仇鐵英 黃 金

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

慢性傷口治療研究進(jìn)展

仇鐵英 黃 金

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

慢性傷口；愈合

慢性傷口是指因?yàn)楦鞣N原因所致的皮膚組織受傷，其愈合過(guò)程大于8 w的傷口，如潰瘍性傷口、糖尿病傷口、壓力性潰瘍和手術(shù)后愈合不良的傷口等〔1〕。創(chuàng)傷愈合協(xié)會(huì)世界聯(lián)盟提出“敷料相關(guān)過(guò)程實(shí)施疼痛最小化”的最佳實(shí)踐原則方案，同時(shí)認(rèn)為慢性傷口疼痛患者有對(duì)安全、自尊、愛(ài)與歸屬及自我實(shí)現(xiàn)的需要〔2〕。本研究對(duì)慢性傷口治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 慢性傷口的發(fā)病率

慢性傷口合并其他疾病的發(fā)病率高。我國(guó)住院患者壓力性潰瘍發(fā)生率為25%～85%，其中Ⅱ度及以上壓力性潰瘍發(fā)生率為3%～12%〔3〕。李來(lái)有等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)腫瘤病人住院期間發(fā)生Ⅰ、Ⅱ度壓力性潰瘍高達(dá)75.5%，同時(shí)老年住院患者發(fā)生率達(dá)57.0%。壓力性潰瘍的出現(xiàn)與季節(jié)有很大的關(guān)系，李華等〔5〕發(fā)現(xiàn)壓力性潰瘍發(fā)生率6月份最高，為13.94%。在其他慢性傷口方面，糖尿病患者足潰瘍的發(fā)生率為4%～10%，每年人口基數(shù)的發(fā)生率為1%～4.1%，終身發(fā)病率可能達(dá)到25%〔6〕。Apelqvist等〔7〕對(duì)糖尿病足潰瘍研究發(fā)現(xiàn)，年輕的1型或2型糖尿病群體，糖尿病足潰瘍的發(fā)生率為1.7%～3.3%，而老年2型糖尿病患者發(fā)生率為5%～10%。

2 慢性傷口的影響

Spilsbury等〔8〕對(duì)21例壓力性潰瘍患者訪談中發(fā)現(xiàn)，91%患者認(rèn)為壓力性潰瘍帶來(lái)的疼痛影響他們的生活，導(dǎo)致患者不舒適、抑郁等負(fù)面情緒發(fā)生，因此極大的影響患者全身康復(fù)。如果不及時(shí)治療慢性傷口，會(huì)發(fā)展到很?chē)?yán)重的程度，如壓力性潰瘍傷口將廣泛破潰，破壞皮膚組織，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨骼，形成壞死組織、深洞、竇道、滲液、感染等，甚至傷口底部腐痂和(或)痂皮覆蓋，難以分清傷口邊界及傷口分級(jí)〔1，9〕。Apelqvist等〔7〕發(fā)現(xiàn)，85%糖尿病足潰瘍患者傷口感染、壞疽后導(dǎo)致整個(gè)足部甚至下肢部分截肢。在我國(guó)約有25%患者截肢也是因?yàn)樘悄虿『喜⒆悴繚兒蟾腥鹃L(zhǎng)期不愈所致〔10〕。

3 慢性傷口的治療費(fèi)用

慢性傷口的治療需要患者長(zhǎng)期堅(jiān)持換藥治療，如果傷口長(zhǎng)期不愈，會(huì)增加患者的換藥時(shí)間，這在很大程度上給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Margolis等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，在2007年美國(guó)糖尿病足潰瘍病人每年治療傷口可花費(fèi)33 000美元，而且足潰瘍的病人重返醫(yī)院治療占到4.9%，因?yàn)樽銤兘刂幕颊呙磕昊ㄙM(fèi)高達(dá)52 000美元。Apelqvist等〔7〕也提出糖尿病足潰瘍的患者因?yàn)殚L(zhǎng)久需要住院治療、康復(fù)、家庭服務(wù)和社會(huì)服務(wù)等，這些方面的花銷(xiāo)和因?yàn)闈兘刂幕ㄤN(xiāo)基本持平。因此，如果能夠改善慢性傷口的治療方法，提高愈合速度，很大程度上可以減少病人的花銷(xiāo)，充分利用醫(yī)療、社會(huì)資源。

4 慢性傷口治療現(xiàn)狀

4.1 傷口治療理論 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為傷口愈合需要干燥的環(huán)境和大氣氧的參與，因而只有干燥透氣的敷料如紗布、棉墊等，才能保護(hù)傷口，促進(jìn)傷口的愈合，也就是傳統(tǒng)的干性愈合〔12〕。但這種傳統(tǒng)敷料的吸收性有限，容易造成傷口干燥的環(huán)境，使創(chuàng)面細(xì)胞脫水，導(dǎo)致結(jié)痂。痂的不良作用一是明顯阻礙傷口的上皮化形成，二是易導(dǎo)致痂下積膿〔13〕。Winter〔14〕通過(guò)豬體組織研究發(fā)現(xiàn)，傷口在濕性密閉環(huán)境下愈合時(shí)間較暴露干燥傷口縮短了50%，指出水皰如果不予刺破，能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞移動(dòng)，有利于傷口的迅速愈合。Hinman等〔15〕在人體組織上也得出了同樣的結(jié)果，證明人體傷口濕性環(huán)境下愈合更快。從那以后大量研究均證實(shí)了濕性愈合可以加速傷口的愈合，因此建立了濕性傷口愈合理論。

Schultz等〔16〕在慢性傷口的愈合過(guò)程基礎(chǔ)上，將傷口床準(zhǔn)備(WBP)作為系統(tǒng)化傷口管理的方案，形成了慢性傷口處理過(guò)程的指導(dǎo)理論。WBP遵循TIME原則，認(rèn)為去除壞死組織、控制感染和炎癥、保持創(chuàng)面一定的濕潤(rùn)環(huán)境、促進(jìn)傷口創(chuàng)緣的生長(zhǎng)是構(gòu)成慢性傷口床的主要組成部分〔17，18〕。

4.2 傷口清洗方法 傷口清洗的目的是減少傷口內(nèi)的貯菌量及毒素吸收，清除傷口腐敗組織，使傷口保持潔凈，為傷口愈合提供一個(gè)清潔的環(huán)境，使敷料能夠很好地貼服傷口，提高愈合速度〔13〕。傳統(tǒng)的清洗方法為機(jī)械擦洗方法，主要是用棉球或紗布配合一定量的清洗液進(jìn)行傷口擦洗，此方法由于其纖維組織易遺留于傷口內(nèi)形成感染，并引起異物反應(yīng)而延遲傷口愈合，而且由于護(hù)理者在擦洗時(shí)常常掌握不好擦洗的力度，往往會(huì)使患者傷口出血、疼痛〔19〕。

Glide〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，傷口沖洗優(yōu)于傳統(tǒng)的機(jī)械性清潔操作，并且認(rèn)為沖洗是現(xiàn)今最有效的傷口護(hù)理方法，因?yàn)樗鲏毫蓻_去污染物，減少細(xì)菌且不易引起出血。胡敏等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用渦流式水流沖洗法清潔傷口，創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量明顯減少，可使傷口達(dá)到潔凈，有效預(yù)防二度污染。同時(shí)唐慧婷〔22〕總結(jié)出了有效的清洗壓力，22 G針頭的12 ml注射器能夠很好地減少炎癥和感染的發(fā)生，對(duì)于成人和小兒的創(chuàng)傷及裂傷，89.63 kPa的壓力能有效減少感染和炎癥。但目前對(duì)于慢性傷口的清洗方法沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)流程，因此清洗過(guò)程的效果可能存在很大的差異，Price等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)，17.2%慢性傷口患者認(rèn)為傷口清潔過(guò)程的疼痛是一直存在的，14.2%患者認(rèn)為疼痛常常存在，如果是動(dòng)靜脈潰瘍、混合性潰瘍的患者換藥過(guò)程的疼痛會(huì)更加劇烈。

4.3 傷口治療存在的問(wèn)題

4.3.1 傷口清洗液選擇 在清洗液選擇方面，有研究顯示所有表面消毒劑，如聚烯酮碘及過(guò)氧化氫溶液都具有細(xì)胞毒作用，因此用普通生理鹽水沖洗傷口是最好的〔12〕。D′Acampora等〔24〕研究不同清洗溶液清洗創(chuàng)面感染率中發(fā)現(xiàn)，生理鹽水清洗的創(chuàng)面巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的活性最強(qiáng)，抗感染程度高。但Moscati等〔25〕發(fā)現(xiàn)，急性傷口清洗中，滅菌蒸餾水或白開(kāi)水清洗傷口的感染率為4%，生理鹽水清洗傷口的感染率為3.3%。Fernandez等〔26〕也提出自來(lái)水清洗小孩急性傷口的感染率與生理鹽水清洗比較沒(méi)有區(qū)別，同時(shí)，平衡液、蒸餾水、白開(kāi)水清洗開(kāi)放性骨折傷口感染率也沒(méi)有區(qū)別。因此在清洗液選擇上仍存在爭(zhēng)議。

4.3.2 傷口清洗液溫度選擇 在清洗液溫度選擇方面，當(dāng)環(huán)境溫度低時(shí)則常溫下清洗液溫度也低，若直接使用會(huì)使病人局部毛細(xì)血管受冷刺激后收縮，影響局部血液循環(huán)，從而影響傷口的愈合，而且還會(huì)增加患者傷口不適〔27〕。Lock等〔28〕體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)保持傷口局部溫度接近或恒定在正常的37℃時(shí)，細(xì)胞的有絲分裂速度增加108%。這在一定程度上提示是否加溫后的清洗液可以保持傷口溫度，促進(jìn)愈合。

有學(xué)者〔2〕提出加溫的清洗液可以提高清洗效果，加快傷口愈合，使患者更加舒適。Kurz等〔29〕研究發(fā)現(xiàn)，傷口溫度降低低于體溫后，傷口感染率將增加13%，入院天數(shù)將延長(zhǎng)2.6 d。Lock等〔28〕在對(duì)48例皮脂腺囊腫化膿切開(kāi)傷口分別進(jìn)行室溫溶液沖洗和傷口等溫溶液沖洗兩種方法對(duì)照發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)加溫后的傷口等溫溶液可以有效縮短傷口愈合時(shí)間，明顯改善患者的疼痛度。陳琦等〔30〕在研究不同溫度蒸餾水沖洗乳腺癌手術(shù)創(chuàng)面中提出，溫?zé)?43℃)蒸餾水乳腺癌傷口可以達(dá)到傷口一級(jí)愈合，術(shù)后傷口引流量為最少。Ernst等〔31〕也發(fā)現(xiàn)，分別用加溫生理鹽水和常溫生理鹽水對(duì)撕裂傷的患者進(jìn)行傷口清洗，加溫的清洗液更加容易被患者所接受，患者舒適度高。馮玉霞等〔32〕認(rèn)為，加溫的消毒液對(duì)會(huì)陰切口進(jìn)行清洗后，傷口愈合速度快，患者舒適度高。加溫后的清洗溶液在傷口愈合、患者舒適度等方面都起到了良好的效果，但對(duì)于加溫溶液的溫度選擇對(duì)慢性傷口各方面的影響及其副作用，國(guó)內(nèi)研究較少，而且缺乏一個(gè)系統(tǒng)完整的實(shí)施措施，因此加溫清洗液對(duì)慢性傷口的影響等諸多問(wèn)題有待進(jìn)一步的研究。

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〔2013-10-12修回〕

(編輯 安冉冉/杜 娟)

湖南省衛(wèi)生廳課題(B2011-020)

黃 金(1965-)，女，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事內(nèi)分泌護(hù)理和護(hù)理管理研究。

仇鐵英(1988-)，女，護(hù)師，碩士，主要從事糖尿病和傷口護(hù)理研究。

R472

A

1005-9202(2015)12-3454-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.131