■ 陳建平趙 蓉楊 麗鄭培永楊佳泓杜 寧李國(guó)紅劉 軍賈同英張薇薇

上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展的實(shí)踐與思考

■ 陳建平①趙 蓉①楊 麗①鄭培永①楊佳泓①杜 寧②李國(guó)紅③劉 軍④賈同英⑤張薇薇③

上海 日間手術(shù) 三級(jí)醫(yī)院

對(duì)上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展的實(shí)踐歷程進(jìn)行回顧總結(jié)，指出當(dāng)前日間手術(shù)發(fā)展面臨的問題，包括政策環(huán)境支持不足、日間手術(shù)覆蓋還不夠廣泛、服務(wù)流程和內(nèi)容需改進(jìn)、醫(yī)院及科室管理方面需加強(qiáng)。上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展的適宜模式是集中式管理與分散式管理相結(jié)合，推進(jìn)規(guī)范化、精細(xì)化管理。發(fā)展途徑及管理抓手主要包括爭(zhēng)取醫(yī)院外部政策環(huán)境的支持，構(gòu)建同行協(xié)作平臺(tái)進(jìn)行示范推廣，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日間手術(shù)管理相關(guān)工作。

Author's address：Shanghai Shenkang Hospital Development Center, No.2 Kangding Road, Jing’an District, Shanghai, 200041, PRC

日間手術(shù)是臨床手術(shù)流程的再造和優(yōu)化，能充分利用醫(yī)院床位資源，具有效率高、流程便捷、住院時(shí)間短和費(fèi)用低等特點(diǎn)，符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展方向。隨著醫(yī)療技術(shù)尤其是微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，以及麻醉及麻醉復(fù)蘇技術(shù)的日臻成熟，為日間手術(shù)的發(fā)展提供了技術(shù)上的保障。大力推動(dòng)日間手術(shù)的發(fā)展，是當(dāng)前公立醫(yī)院落實(shí)“改善服務(wù)、提高質(zhì)量、控制費(fèi)用、便民利民”工作的重要舉措。

1 日間手術(shù)的定義及內(nèi)涵

國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)（International Association for Ambulatory surgery，IAAS）于2003年提議，將日間手術(shù)定義為：病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)外。

本研究提出適用于上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)的定義為：患者入院、手術(shù)和出院在24～48小時(shí)內(nèi)完成的手術(shù)或操作,不包括急診手術(shù)和門診手術(shù)。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括手術(shù)因素、患者生理因素和家庭社會(huì)支持因素3方面[1]。

2 上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)實(shí)踐

2.1 發(fā)展歷程

2.1.1 制定規(guī)范，啟動(dòng)試點(diǎn)。2006年5月，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（下稱申康醫(yī)院發(fā)展中心）選擇上海市第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（下稱仁濟(jì)醫(yī)院）、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心、上海市眼病防治中心等6家醫(yī)院作為首批試點(diǎn)醫(yī)院，下發(fā)了《關(guān)于在市級(jí)醫(yī)院開展日間手術(shù)試點(diǎn)工作的通知》，明確日間手術(shù)的范圍，并就病房設(shè)施、人員組織、業(yè)務(wù)流程等方面對(duì)日間手術(shù)病房運(yùn)作模式作了相應(yīng)的規(guī)范，提供了集中管理和分散管理2種模式供試點(diǎn)醫(yī)院選擇。6家試點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)年開設(shè)日間手術(shù)床位97張，開展病種主要有斜視、白內(nèi)障、斜疝、鞘膜積液、包莖、窄縮性腱鞘炎、無痛刮官術(shù)、聲帶息肉等50余種，涉及眼科、普外科、泌尿外科、骨科、婦科、五官科6個(gè)臨床科室。共實(shí)施手術(shù)近3000例，開展日間手術(shù)病種的平均住院天數(shù)、平均術(shù)前待床日、平均醫(yī)療總費(fèi)用與以往同期比較分別下降63.09%、63.41%和17.51%。

2.1.2 推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)集中式管理。為了總結(jié)推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，申康醫(yī)院發(fā)展中心于2007年4月在仁濟(jì)醫(yī)院組織召開“日間手術(shù)”現(xiàn)場(chǎng)交流會(huì)，并邀請(qǐng)上海市衛(wèi)生局及市醫(yī)保局等部門的相關(guān)負(fù)責(zé)人參加會(huì)議。會(huì)議對(duì)“日間手術(shù)”試點(diǎn)工作進(jìn)行了回顧和總結(jié)，主題介紹了仁濟(jì)醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院日間手術(shù)相關(guān)工作情況。會(huì)議討論提出，推廣“日間手術(shù)”既要積極借鑒國(guó)際上成熟的經(jīng)驗(yàn)和做法，還要積極探索如何結(jié)合上海的實(shí)際情況，解決好醫(yī)生的診療習(xí)慣、病人的心理障礙、醫(yī)院的運(yùn)行模式和補(bǔ)償機(jī)制等各種問題，做好質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)防范，切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用，使群眾滿意。

日間手術(shù)在市級(jí)醫(yī)院中逐步得到推廣，日間手術(shù)床位數(shù)、病種數(shù)、手術(shù)量逐年增加。從試點(diǎn)情況看，獨(dú)立的日間手術(shù)中心，雖然前期硬件改造和人員培訓(xùn)投入較大，但管理相對(duì)規(guī)范，流程較為統(tǒng)一，運(yùn)行效率和安全性較高。為進(jìn)一步推進(jìn)市級(jí)醫(yī)院開展日間手術(shù)集中式管理，進(jìn)行日間手術(shù)中心建設(shè)，申康醫(yī)院發(fā)展中心于2012年下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)日間手術(shù)管理的指導(dǎo)性意見》，提出了日間手術(shù)中心的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員管理、規(guī)模布局、流程管理、設(shè)備配置、日間手術(shù)患者選擇和安全管理要求，鼓勵(lì)醫(yī)院根據(jù)各自診療特色，將技術(shù)成熟和風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)優(yōu)先安排在日間手術(shù)中心進(jìn)行，還推薦了市級(jí)醫(yī)院開展日間手術(shù)的8個(gè)專科61個(gè)病種。

2.1.3 繼續(xù)探索深化，參加國(guó)內(nèi)外同行交流。部分市級(jí)醫(yī)院在集中化管理的基礎(chǔ)上，探索依托日間手術(shù)信息化管理進(jìn)一步優(yōu)化管理流程和服務(wù)流程，并通過調(diào)整醫(yī)生績(jī)效考核指標(biāo)引導(dǎo)日間手術(shù)的病種結(jié)構(gòu)調(diào)整。

2013年，全國(guó)成立日間手術(shù)合作聯(lián)盟，并正式成為IAAS成員國(guó)。申康醫(yī)院發(fā)展中心組織市級(jí)醫(yī)院積極參與國(guó)內(nèi)外同行交流并致力于推進(jìn)日間手術(shù)工作的開展。2014年申康醫(yī)院發(fā)展中心對(duì)市級(jí)醫(yī)院開展日間手術(shù)工作情況進(jìn)行了廣泛走訪調(diào)研，并與各市級(jí)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行深入交流，探討進(jìn)一步規(guī)范和深化日間手術(shù)工作的優(yōu)化策略。

2.2 上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)開展現(xiàn)狀

2014年，上海已有28家三級(jí)醫(yī)院開展日間手術(shù)，開設(shè)日間手術(shù)床位600余張，年開展日間手術(shù)接近10萬例[2]，其中16家醫(yī)院采取集中化管理模式。除了部分市級(jí)醫(yī)院因?qū)？铺攸c(diǎn)不適宜開展日間手術(shù)外，市級(jí)醫(yī)院均已開展日間手術(shù)試點(diǎn)工作。醫(yī)院數(shù)量和病例數(shù)總體規(guī)模在全國(guó)領(lǐng)先，但是日間手術(shù)的發(fā)展水平在醫(yī)院間差異較大。大多數(shù)市級(jí)醫(yī)院目前開展規(guī)模不大，開展例數(shù)居前的10家醫(yī)院實(shí)施例數(shù)占全市的76.9%，仁濟(jì)醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院3家醫(yī)院的日間手術(shù)病例合計(jì)占全市的30.44%。各醫(yī)院之間在管理模式、病例數(shù)量、病種范圍及質(zhì)控規(guī)范、手術(shù)流程等存在差異，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比重存在差距。

市級(jí)醫(yī)院在前期工作中結(jié)合國(guó)外同行經(jīng)驗(yàn)探索形成了具有醫(yī)院特點(diǎn)的管理方式。如仁濟(jì)醫(yī)院采用集中式管理，醫(yī)務(wù)處專人負(fù)責(zé)日間手術(shù)中心管理工作，并自行開發(fā)信息化系統(tǒng)進(jìn)行床位和流程管理，對(duì)臨床醫(yī)生開展日間手術(shù)按照手術(shù)級(jí)別計(jì)算不同權(quán)重進(jìn)行考核激勵(lì)，積極調(diào)整日間手術(shù)的病種結(jié)構(gòu)。上海市第一人民醫(yī)院南、北兩部分別采用集中式管理和分散式管理，將管理的規(guī)范性和?？频撵`活性相結(jié)合，設(shè)置專職臨床科主任負(fù)責(zé)日間手術(shù)中心的全面管理工作。

部分市級(jí)醫(yī)院通過規(guī)范化、精細(xì)化的日間手術(shù)管理，已初步顯示出日間手術(shù)對(duì)于提高醫(yī)院效率、提高可及性、優(yōu)化資源及調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、減輕疾病負(fù)擔(dān)的效果的優(yōu)勢(shì)[2]。

3 當(dāng)前日間手術(shù)發(fā)展中面臨的問題

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)模式已得到大部分醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生和患者的認(rèn)同[3]。同時(shí)，日間手術(shù)管理者提出了進(jìn)一步推進(jìn)日間手術(shù)工作面臨的若干問題，如需進(jìn)一步提高管理者、臨床醫(yī)生、患者對(duì)于日間手術(shù)的接受度和認(rèn)可度；加強(qiáng)規(guī)范化建設(shè)，如規(guī)范日間手術(shù)病種范圍，區(qū)分日間手術(shù)與門診手術(shù)，規(guī)范簡(jiǎn)化病歷及記錄等相關(guān)醫(yī)療文書；加強(qiáng)對(duì)日間手術(shù)相關(guān)的資源投入，如醫(yī)院硬件設(shè)施改造，解決相關(guān)衛(wèi)技人員的不足，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的有效激勵(lì)性措施，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生的支持；改善日間手術(shù)中心的管理和流程，加強(qiáng)患者安全和質(zhì)量管理，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教及溝通等；完善醫(yī)保支付方式等。

通過將上海與國(guó)際同行的系統(tǒng)比較，在某些方面存在明顯差距。從政策環(huán)境方面，主要有醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院和患者的激勵(lì)不足、社區(qū)康復(fù)體系不完善；從日間手術(shù)的開展情況，術(shù)式覆蓋還不夠廣泛，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例不高；從服務(wù)內(nèi)容方面，硬件設(shè)施、服務(wù)流程、信息溝通等還需加強(qiáng)和改進(jìn)；從管理方面，對(duì)于服務(wù)過程和主觀感受的評(píng)價(jià)開展較少，管理人員和麻醉醫(yī)生、?？谱o(hù)士等專業(yè)人員存在不足。

4 思考及對(duì)策

從日間手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、市級(jí)醫(yī)院當(dāng)前面臨的發(fā)展要求以及醫(yī)改趨勢(shì)和國(guó)際趨勢(shì)來看，市級(jí)醫(yī)院發(fā)展日間手術(shù)存在較大空間[5]。市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)管理的適宜模式是集中式管理與分散式管理相結(jié)合。要因地制宜采取適合的管理形式，積極倡導(dǎo)有條件的醫(yī)院進(jìn)行集中式管理。在推進(jìn)日間手術(shù)規(guī)范化、精細(xì)化管理的過程中，要注意的重點(diǎn)問題包括：確定日間手術(shù)的適宜范圍、加強(qiáng)專業(yè)人員配置與隊(duì)伍建設(shè)、管理及優(yōu)化流程、保障醫(yī)療安全、加強(qiáng)醫(yī)患信息溝通、加強(qiáng)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)[4]。

市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展的促進(jìn)因素包括醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、日間手術(shù)理念的推廣、醫(yī)院的發(fā)展、醫(yī)保支付方式改革、主管部門的考核和要求、醫(yī)院負(fù)責(zé)人的重視和內(nèi)部績(jī)效考核要求等[5]。市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展途徑及管理抓手主要包括3方面：一是爭(zhēng)取醫(yī)院外部政策環(huán)境的支持，形成推動(dòng)日間手術(shù)發(fā)展的持續(xù)動(dòng)力；二是構(gòu)建同行協(xié)作平臺(tái)，開展交流協(xié)作和示范推廣；三是引導(dǎo)醫(yī)院完善內(nèi)部管理，優(yōu)化日間手術(shù)管理相關(guān)工作[4]。

[1] 高解春,楊佳泓,劉軍,等.日間手術(shù)的內(nèi)涵及適宜范圍研究[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(4):3-6.

[2] 趙蓉,楊麗,張薇薇,等.上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(4):7-9.

[3] 楊麗,趙蓉,賈同英,等.上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)相關(guān)者意向研究[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(4):10-12.

[4] 郭永瑾,趙蓉,楊麗,等.上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展的優(yōu)化策略研究[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(4):16-19.

[5] 賈同英,楊麗,鄭培永,等.上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展的影響因素研究[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(4):13-15.

The practice and thoughts of the ambulatory surgery in Shanghai municipal hospitals

/ CHEN Jianping，ZHAO Rong， YANG Li， ZHENG Peiyong， YANG Jiahong， DU Ning， LI Guohong， LIU Jun， JIA Tongying，ZHANG Weiwei// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：1-2

Shanghai, ambulatory surgery, tertiary hospital

Based on the review of ambulatory surgery development in Shanghai Municipal hospitals, the current problems are as follows: deficient policy support, low coverage rate, the urgency of process and management improvement. The appropriate ambulatory surgery model for municipal hospital is the combining of central management and distributed controlling, and promoting standard and elaborate management is of great importance. Approaches of development and management methods mainly include striving for the policy support, constructing demonstrative peer collaboration platform, and strengthening ambulatory surgery management in hospitals.

2015-02-10］ （責(zé)任編輯 張曉輝）

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心管理研究項(xiàng)目（2013SKMR-04）

①上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，200041 上海市靜安區(qū)康定路2號(hào)

②上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心，201318 上海市浦東新區(qū)康新公路4358號(hào)

③上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，200025 上海市黃埔區(qū)重慶南路227號(hào)

④上海市第一人民醫(yī)院，200080 上海市虹口區(qū)海寧路100 號(hào)

⑤上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，200127 上海市浦東新區(qū)東方路1630號(hào)

趙 蓉：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心研究員

E-mail：zhaorong@shdc.org.cn