■ 賈同英楊 麗鄭培永劉 軍張薇薇張 薇李國紅鄭瑋杰

上海市級醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展的影響因素研究

■ 賈同英①楊 麗②鄭培永②劉 軍③張薇薇④張 薇①李國紅④鄭瑋杰⑤

上海 日間手術(shù) 三級醫(yī)院

采用PEST分析法對上海市級醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展宏觀環(huán)境進(jìn)行分析，并利用魚骨法對上海市級醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展的促進(jìn)和阻礙因素進(jìn)行闡述，指出促進(jìn)因素包括：日間手術(shù)理念的推廣、醫(yī)學(xué)技術(shù)以及醫(yī)院信息化的發(fā)展、醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在驅(qū)動因素影響、醫(yī)院績效考核的引導(dǎo)、醫(yī)院上級管理部門和醫(yī)保部門的考核要求等；阻礙因素包括：傳統(tǒng)管理思維和固有認(rèn)知習(xí)慣的局限、硬件設(shè)施限制、專業(yè)人員的不足、醫(yī)保支付限制、服務(wù)規(guī)范性有待提高、社區(qū)康復(fù)體系不完善等。最后重點(diǎn)分析了國外日間手術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵影響因素，以期實(shí)現(xiàn)對比借鑒。

Author's address：RenJi Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiao Tong University , No.1630 of Dongfang Road, Pudong New Zone, Shanghai, 200127, PRC

我國日間手術(shù)發(fā)展相對國外起步較晚，各地正在廣泛深入探索之中。全面厘清日間手術(shù)發(fā)展的影響因素，對于順利推進(jìn)日間手術(shù)發(fā)展具有重要意義。本文聚焦于上海市級醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展影響因素的診斷分析，以期明確日間手術(shù)推進(jìn)工作重點(diǎn)，從而為上海市級醫(yī)院日間手術(shù)健康發(fā)展提供借鑒。

1 上海市級醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展的PEST分析

運(yùn)用PEST分析法從政治、經(jīng)濟(jì)、社會和技術(shù)4大方面對上海市級醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展宏觀環(huán)境進(jìn)行綜合描述，發(fā)現(xiàn)上海市級醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展的空間環(huán)境。

1.1 政策引導(dǎo)，初步具備一定政策環(huán)境

日間手術(shù)初步具備了一定的政策環(huán)境。近年來，國家層面均采取了一系列有利于日間手術(shù)發(fā)展的政策舉措，日間手術(shù)正向規(guī)?；?、規(guī)范化方向發(fā)展。2013年3月國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心成立了“中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟”，以推動國內(nèi)日間手術(shù)學(xué)科發(fā)展。同年5月，國際日間手術(shù)學(xué)會(ISSA)正式接納中國為成員國。日間手術(shù)模式正在被積極穩(wěn)妥地推向全國，以達(dá)到通過手術(shù)管理和醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)療資源的服務(wù)效率，減少醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。

1.2 經(jīng)濟(jì)發(fā)展，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷增長

隨著疾病譜和死亡譜的改變，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷加重，這迫切要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步提升運(yùn)行效率，以縮短患者住院時間，減少患者住院費(fèi)用。上海市已進(jìn)入深度老齡化階段，人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加，同時，作為醫(yī)學(xué)中心城市上海市級醫(yī)院承擔(dān)了許多外地急危重患者的治療工作，市級醫(yī)院日常工作量巨大。日間手術(shù)對于提升醫(yī)院運(yùn)行效率，縮短患者住院天數(shù)，減少患者費(fèi)用支出，最終減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有十分重要的作用。

1.3 社會進(jìn)步，人們知識水平不斷提高，居家療養(yǎng)環(huán)境改善

隨著社會的不斷發(fā)展進(jìn)步，人們的知識水平逐步得到提高，新的疾病觀、健康觀深入人心，人們對不斷應(yīng)用于臨床的醫(yī)學(xué)技術(shù)具有較強(qiáng)的接受能力。上海社會知識文化水平較高，人們對新技術(shù)的認(rèn)知接受水平也相對較高。正是由于人們知識水平的提高，才使得日間手術(shù)具有推廣的可能。同時，上海社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，使得居家療養(yǎng)環(huán)境改善，很多手術(shù)患者也希望術(shù)后能早日回家休養(yǎng)。

1.4 技術(shù)創(chuàng)新，醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展

上海醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展迅速，各類先進(jìn)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。醫(yī)療診療模式的優(yōu)化創(chuàng)新有賴于醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，日間手術(shù)所要求的麻醉以及各類微創(chuàng)等先進(jìn)技術(shù)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，這些均為日間手術(shù)的開展提供了強(qiáng)大的技術(shù)支持。

2 上海市級醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展的具體影響因素分析

通過魚骨法對上海市級醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展的具體影響因素進(jìn)行分析，從促進(jìn)因素和阻礙因素兩個方面進(jìn)行論述。

2.1 促進(jìn)因素

2.1.1 日間手術(shù)理念的推廣。日間手術(shù)理念的推廣為日間手術(shù)的開展奠定了基礎(chǔ)。目前，日間手術(shù)醫(yī)療資源集約化管理以及較強(qiáng)的效率和成本優(yōu)勢越來越得到醫(yī)院管理者的認(rèn)可。日間手術(shù)可以調(diào)節(jié)醫(yī)療資源分配，解決部分常見病入院難的問題，并且能有效降低平均住院日、平均住院費(fèi)用和醫(yī)保均次費(fèi)用。同時由于手術(shù)級別較為統(tǒng)一，便于手術(shù)、麻醉管理，便于開展臨床路徑管理及提供均質(zhì)化護(hù)理服務(wù)以及開展同類疾病的科研和臨床研究。

2.1.2 醫(yī)學(xué)技術(shù)以及醫(yī)院信息化的發(fā)展。醫(yī)學(xué)技術(shù)以及醫(yī)院信息化的發(fā)展是日間手術(shù)發(fā)展的必要條件。正如前文所述我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得了迅速發(fā)展，麻醉、微創(chuàng)等先進(jìn)技術(shù)的成熟應(yīng)用使日間手術(shù)成為可能。另外，日間手術(shù)具有“短、平、快”的特點(diǎn)，醫(yī)院信息化發(fā)展有利于日間手術(shù)的患者預(yù)約、出入院管理、手術(shù)排程等，有利于改善日間手術(shù)的醫(yī)生和患者體驗，促進(jìn)日間手術(shù)的開展。

2.1.3 醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在驅(qū)動因素影響。醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在驅(qū)動因素是日間手術(shù)發(fā)展的基本動力。傳統(tǒng)外科病房的醫(yī)療管理中存在一些矛盾和問題，如患者手術(shù)分級差異過大，導(dǎo)致病房、手術(shù)室、麻醉等設(shè)備人員配備“面太廣”造成浪費(fèi)和低效率，同時診療護(hù)理工作向“急、重、惡”患者傾斜，輕癥患者難以享受“均質(zhì)化服務(wù)”等。綜合實(shí)力較強(qiáng)的市級醫(yī)院由于品牌效應(yīng)吸引了大量病員，其以上方面問題更加突出，發(fā)展日間手術(shù)成為解決醫(yī)院發(fā)展難題，突破發(fā)展瓶頸的有效方式。

2.1.4 醫(yī)院績效考核的引導(dǎo)。醫(yī)院績效考核的引導(dǎo)是日間手術(shù)發(fā)展的有力推手。日間手術(shù)涉及多部門的協(xié)調(diào)和院內(nèi)資源的整合，其有力推進(jìn)需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人的推動和支持。醫(yī)院績效考核是科室及醫(yī)師行為的“指揮棒”，有利于將各方面力量歸于一處。目前，上海部分市級醫(yī)院已經(jīng)根據(jù)自身實(shí)際情況，制定了相應(yīng)的日間手術(shù)績效考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明對各科室主動開展日間手術(shù)起到一定引導(dǎo)作用。

2.1.5 醫(yī)院上級管理部門和醫(yī)保部門的考核要求。醫(yī)院上級管理部門和醫(yī)保部門的考核要求是日間手術(shù)發(fā)展的外在推動因素。目前在衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保管理部門、醫(yī)院上級主管部門的考核要求中，往往將次均費(fèi)用和平均住院日作為評價醫(yī)院運(yùn)行效率的參考指標(biāo)。因此，醫(yī)院也存在主動尋求辦法降低次均費(fèi)用和平均住院日的需求，日間手術(shù)成為其有可能選擇的重要方向。

2.2 阻礙因素

2.2.1 傳統(tǒng)管理思維和固有認(rèn)知習(xí)慣的局限。傳統(tǒng)管理思維和固有認(rèn)知習(xí)慣的局限體現(xiàn)在管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者3個方面。一些醫(yī)院管理者對日間手術(shù)的發(fā)展定位存在偏差，往往將日間手術(shù)作為降低平均住院日的備選方式，這些醫(yī)院通常優(yōu)先滿足住院病房的需求，再考慮開展日間手術(shù)。部分醫(yī)院日間手術(shù)的出入院與普通出院管理差別不大，細(xì)化優(yōu)化日間手術(shù)管理的意識不強(qiáng)；一些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為日間手術(shù)的開展可能會使工作量和風(fēng)險增加，如果日間手術(shù)的流程對醫(yī)務(wù)人員不夠便捷，可能會影響其參與日間手術(shù)的積極性；患者對日間手術(shù)的認(rèn)知不夠充分，可能對其安全性存在疑慮，患者術(shù)后康復(fù)和隨訪的依從性也可能影響到術(shù)后恢復(fù)。

2.2.2 硬件設(shè)施限制。日間手術(shù)發(fā)展硬件設(shè)施限制主要體現(xiàn)在日間手術(shù)場地和床位編制方面。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，病房用地、實(shí)驗室用地不斷擴(kuò)增使得醫(yī)院建筑用地愈加緊張。許多醫(yī)院日間手術(shù)病房只能通過病室改造而來，日間手術(shù)開展的規(guī)模受到場地因素的一定影響。另外，在大部分醫(yī)院，各病區(qū)的床位數(shù)相對固定，協(xié)調(diào)部分床位轉(zhuǎn)化為日間手術(shù)專用床位存在一定難度。

2.2.3 專業(yè)人員的不足。專業(yè)人員的不足主要體現(xiàn)在麻醉醫(yī)師的不足、專業(yè)管理團(tuán)隊的缺失以及護(hù)理人員素質(zhì)水平有待提高等3個方面。第一，當(dāng)前一些醫(yī)院麻醉醫(yī)師的不足難以滿足日間手術(shù)對麻醉師數(shù)量的需求。第二，許多日間手術(shù)起步比較晚的醫(yī)院由于發(fā)展水平的限制，尚未培養(yǎng)形成專業(yè)的日間手術(shù)管理團(tuán)隊。第三，針對日間病區(qū)較單一病區(qū)病種較多的特點(diǎn)，護(hù)理人員對各病種的熟悉程度影響到宣教的效果，護(hù)理人員的溝通協(xié)調(diào)能力也影響到以護(hù)理管理為中心的日間手術(shù)病房的日常管理運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2.4 醫(yī)保支付的影響。醫(yī)保支付制度對日間手術(shù)開展的影響主要體現(xiàn)在當(dāng)前醫(yī)保報銷比例以及專門針對日間手術(shù)的醫(yī)保政策有待完善等方面。醫(yī)保報銷比例方面，當(dāng)前住院醫(yī)保報銷比例高于門診醫(yī)保報銷比例，而日間手術(shù)的術(shù)前檢查一般在門診完成，相關(guān)費(fèi)用屬于門診費(fèi)用，所以患者通常傾向于選擇住院手術(shù)，這一定程度上阻礙了日間手術(shù)的發(fā)展。目前有關(guān)專門完善日間手術(shù)醫(yī)保制度以及支付方式的研究還不多見，醫(yī)保對日間手術(shù)的傾向引導(dǎo)作用還不明顯。

2.2.5 服務(wù)規(guī)范性有待提高。服務(wù)規(guī)范性體現(xiàn)在準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、病種范圍、流程標(biāo)準(zhǔn)等方面的規(guī)范性。目前，日間手術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和病種范圍尚無統(tǒng)一的強(qiáng)制性規(guī)定，比如部分醫(yī)院日間手術(shù)病種與門診手術(shù)病種的區(qū)別還不是十分明確，這不利于日間手術(shù)大規(guī)模、規(guī)范化發(fā)展。日間手術(shù)流程中的宣教標(biāo)準(zhǔn)、病歷簡化書寫標(biāo)準(zhǔn)不一會影響日間手術(shù)的質(zhì)控監(jiān)測。

2.2.6 社區(qū)康復(fù)體系不完善。社區(qū)支持是日間手術(shù)順利推行以及患者整體康復(fù)的重要保證，但是目前我國日間手術(shù)術(shù)后患者康復(fù)普遍缺乏社區(qū)支持。第一，制度設(shè)計方面。社區(qū)醫(yī)師首診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度尚不完善，開展日間手術(shù)醫(yī)院與社區(qū)的協(xié)作體系建立形成一定困難。第二，服務(wù)提供方面。專業(yè)康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量的不足與其醫(yī)療技術(shù)水平的限制影響到術(shù)后患者得到足夠優(yōu)質(zhì)的社區(qū)服務(wù)。

3 國外日間手術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵影響因素分析

總結(jié)歸納國外日間手術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵影響因素可以為上海日間手術(shù)開展提供一定參考借鑒，其具體包括醫(yī)保措施、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)照顧機(jī)構(gòu)、評價體系等4個方面。

3.1 醫(yī)保措施銜接到位

日間手術(shù)醫(yī)保措施銜接到位，促進(jìn)了日間手術(shù)發(fā)展。美國以與保險公司合作的方式，擴(kuò)大和強(qiáng)化實(shí)施日間手術(shù)[1],美國醫(yī)療照顧制度（Medicare）、美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（center for medicare and medicaid services，CMS）均已覆蓋日間手術(shù)且采取了多樣的支付方式[2]。澳大利亞將日間手術(shù)納入到澳大利亞細(xì)化診斷相關(guān)組（australian refined diagnosis related groups，AR-DRGs）中[3]。

3.2 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)明確

日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)明確，提高了日間手術(shù)開展的規(guī)范性。目前，英國認(rèn)為大部分的患者都適用于日間手術(shù)，除非醫(yī)院認(rèn)為有明顯理由認(rèn)為住院對患者是有利的，患者評估內(nèi)容主要包含社會因素、醫(yī)療因素及手術(shù)因素3個部分[4]。西班牙對適用于日間手術(shù)的患者做了界定，分為生理方面、心理方面和護(hù)理方面，其中生理方面和護(hù)理方面與英國制定的社會因素和心理因素相類似，而且西班牙日間手術(shù)患者準(zhǔn)入比較強(qiáng)調(diào)心理方面，比如要求患者理解口頭或書面指示（有責(zé)任人保證例外）[5]。

3.3 康復(fù)照顧機(jī)構(gòu)健全

健全的康復(fù)照顧機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診機(jī)制為日間手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)照顧提供保障。《國際日間手術(shù)指導(dǎo)手冊》中對日間手術(shù)中心附近必須設(shè)置康復(fù)機(jī)構(gòu)做了硬性規(guī)定，歐美許多國家均明確了日間手術(shù)院外支持系統(tǒng)的重要性和配置要求[6]，多層次、全方位的日間手術(shù)康復(fù)照顧體系在國外發(fā)展已經(jīng)較為成熟。

3.4 評價體系完善

趨于完善的日間手術(shù)評價體系是日間手術(shù)質(zhì)量安全的重要保障。作為一種有別于傳統(tǒng)診療模式的新型手術(shù)模式，國外為保證其醫(yī)療質(zhì)量，建立了較為完善的質(zhì)量評價體系，國外日間手術(shù)服務(wù)的評價指標(biāo)維度較廣，不僅包括院內(nèi)死亡率、感染率等客觀指標(biāo)，患者滿意度、就醫(yī)體驗等主觀指標(biāo)也被納入其中，同時，有關(guān)患者術(shù)后離院康復(fù)階段的狀況指標(biāo)也在不斷拓展[7]。

因此，上海市級醫(yī)院日間手術(shù)開展應(yīng)該進(jìn)一步以國外日間手術(shù)發(fā)展關(guān)鍵影響因素為借鑒，注意綜合考慮，加強(qiáng)頂層設(shè)計，從而充分發(fā)揮促進(jìn)因素作用，解決阻礙因素帶來的問題。

[1] 張忠平,虞濤,李鶴,等.日間手術(shù)模式下醫(yī)療費(fèi)用及床位使用情況的研究[J].河北醫(yī)學(xué),2007,13(4):398-402.

[2] 趙穎旭.美國醫(yī)療照顧制度的主要醫(yī)療服務(wù)支付方式介紹[J].中國全科醫(yī)學(xué), 2012,15(10):3321-3322.

[3] 江圣潔,江芹,張振忠,等.日間手術(shù)支付方式探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013(6):13-14.

[4] Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland,British Association of Day Surgery.Day case and short stay surgery[J]. Anaesthesia,2011,66(5):417-434.

[5] http://www.asecma.org.

[6] Paulo L,Paul J,Philip B,et al.Day surgery development and practice[DB/OL].[2015-01-26].http://www.iaas-med.com/index.php/iaasinitiatives,2006.

[7] 郭晶,劉素珍. 日間手術(shù)“醫(yī)院-社區(qū)延伸康復(fù)模式”的研究現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,10:943-945.

Research on the influence factors of the ambulatory surgery in Shanghai municipal hospitals

/ JIA Tongying， YANG Li， ZHENG Peiyong， LIU Jun， ZHANG Weiwei， ZHANG Wei ，LI Guohong， ZHENG Weijie// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：13-15

Shanghai, ambulatory surgery, tertiary hospitals

This study used PEST method to have a global view of ambulatory surgery in Shanghai Municipal Hospitals, and used fishbone diagram method to analyze the stimuli and hindrance factors specifically. It shows that the advantage factors includes the promotion of ambulatory surgery concept, medical technology and medical information technology development, hospital performance development and the inspection by health bureau and medical insurance bureau. The disadvantage factors includes the barriers of existing management concept, lack of professionals, the constraints of medical insurance payment, lack of service standards and the incompetence of community health system. With the intention of providing useful reference, we mainly analyzed the key influencing factors of ambulatory surgeryin abroad.

2015-02-10］ （責(zé)任編輯 張曉輝）

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心管理研究項目（2013SKMR-04）

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，200127 上海市浦東新區(qū)東方路1630號

②上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，200041 上海市靜安區(qū)康定路2號

③上海市第一人民醫(yī)院，200080 上海市虹口區(qū)海寧路100 號

④上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，200025 上海市黃埔區(qū)重慶南路227號

⑤上海長征醫(yī)院，200003 上海市鳳陽路415號

楊 麗：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心助理研究員

E-mail：skyangli@126.com