■ 顧梓玉王安其鄭雪倩

關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)中的“非法行醫(yī)”問(wèn)題探討

■ 顧梓玉①王安其①鄭雪倩②

非法行醫(yī) 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 執(zhí)業(yè)范圍

目前，國(guó)內(nèi)社會(huì)大眾及各界人士對(duì)于“非法行醫(yī)”概念的理解存在差異，涉及“非法行醫(yī)”的醫(yī)療糾紛案件屢見(jiàn)不鮮。非法行醫(yī)法律關(guān)系的調(diào)整,包括刑事責(zé)任、行政責(zé)任和民事責(zé)任三大類。作者借助相關(guān)案例，通過(guò)闡述非法行醫(yī)在不同法律層次的概念，深入分析和討論非法行醫(yī)的概念和現(xiàn)實(shí)內(nèi)涵。提出類似案件中醫(yī)師的超執(zhí)業(yè)類別、超執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、超范圍執(zhí)業(yè)行為不是非法行醫(yī)。

Author's address：School of Health Management and Education, Capital Medical University,No.10,Xitoutiao, You’anmenwai Road ,Fengtai District ,Beijing， 100069, PRC

某醫(yī)院外科醫(yī)師欲從甲醫(yī)院調(diào)往乙醫(yī)院，該醫(yī)生于執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)變更期間，赴乙醫(yī)院對(duì)一名結(jié)腸癌患者實(shí)施手術(shù)，術(shù)中使用放射性125碘離子后，患者出現(xiàn)吻合口漏。隨即，患者轉(zhuǎn)院，經(jīng)手術(shù)一年后死亡。此后，患者家屬對(duì)該醫(yī)生的資質(zhì)產(chǎn)生了質(zhì)疑，認(rèn)為該醫(yī)生現(xiàn)在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是甲醫(yī)院，在乙醫(yī)院做手術(shù)屬于未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，且患者家屬認(rèn)為該醫(yī)生存在超范圍、超類別執(zhí)業(yè)等違法問(wèn)題，屬于非法行醫(yī)。因此，患者家屬經(jīng)反復(fù)投訴，檢察院最終以非法行醫(yī)、故意殺人罪提起公訴。目前,各界人士對(duì)于何為“非法行醫(yī)”在認(rèn)識(shí)上存在較大爭(zhēng)議，對(duì)于超類別和超范圍執(zhí)業(yè)的界定亦混淆不清，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮。究竟何為“非法行醫(yī)”，醫(yī)師超類別、超地點(diǎn)、超范圍執(zhí)業(yè)行為究竟是否屬于非法行醫(yī)？本文將結(jié)合該案例，從刑法、行政法和民法等不同法律層次進(jìn)行分析探討。

1 相關(guān)法律法規(guī)分析探討

1.1 “非法行醫(yī)”概念應(yīng)當(dāng)明確

非法行醫(yī)法律關(guān)系的調(diào)整,包括刑事責(zé)任、行政責(zé)任和民事責(zé)任三大類。目前，在我國(guó)刑法中存在明確的“非法行醫(yī)”概念，而行政法和民法中尚未明確“非法行醫(yī)”概念。作者試圖從三個(gè)法律關(guān)系來(lái)討論，分析什么是“非法行醫(yī)”，并結(jié)合上述案例，對(duì)于醫(yī)師超范圍、超執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、超執(zhí)業(yè)類別的執(zhí)業(yè)行為是否構(gòu)成非法行醫(yī)進(jìn)行探討。

1.1.1 “非法行醫(yī)”在刑法中的概念。《中華人民共和國(guó)刑法》第三百三十六條規(guī)定：“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金?！贝送猓蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》還確定了5種情形構(gòu)成非法行醫(yī)犯罪行為：（1）未取得或者以非法手段取得醫(yī)師資格從事醫(yī)療活動(dòng)的；（2）個(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；（3）被依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)期間從事醫(yī)療活動(dòng)的；（4）未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動(dòng)的；（5）家庭接生員實(shí)施家庭接生以外的醫(yī)療行為的。

對(duì)于何為“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”業(yè)界爭(zhēng)議較大。目前存在兩種觀點(diǎn):一種觀點(diǎn)認(rèn)為“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”是指未通過(guò)考試取得《醫(yī)師資格證》,另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為雖具備《醫(yī)師資格證》,未經(jīng)注冊(cè)取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》也屬于“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的情形。結(jié)合刑法定義和最高法院的司法解釋。筆者認(rèn)為，非法行醫(yī)罪本意是針對(duì)社會(huì)上一些根本不具有醫(yī)學(xué)專門知識(shí)，打著治病救人的幌子，騙取錢財(cái)、侵害人民生命健康之人的不法行為。經(jīng)考試獲得醫(yī)師資格證書(shū)之時(shí)證明該醫(yī)生已掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，具備執(zhí)業(yè)能力，而注冊(cè)獲取《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》只是履行行政手續(xù)。因此，刑法所定義的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”應(yīng)指未獲得《醫(yī)師資格證書(shū)》，而不是《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》。“非法行醫(yī)”罪的主體是未取得醫(yī)師資格的自然人（包括中國(guó)人、外國(guó)人和無(wú)國(guó)籍人），而不是單位。

此外，倘若自然人具有醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證，但其開(kāi)辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，同樣構(gòu)成非法行醫(yī)罪。因此，綜上可看出，醫(yī)生執(zhí)業(yè)具備兩個(gè)條件：取得醫(yī)師資格；依托在法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)。

1.1.2 “非法行醫(yī)”在行政法中的概念。在行政法中,“非法行醫(yī)”中的“法”特指《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，該法是屬于公法性質(zhì)和范疇，對(duì)于違反該法者予以行政處罰。根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條、第17條規(guī)定，醫(yī)生經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)者不得從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊(cè)事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)?shù)叫l(wèi)生行政部門辦理變更注冊(cè)手續(xù)。另外，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第24條規(guī)定：“任何單位或者個(gè)人，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開(kāi)展診療活動(dòng)。”第28條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。”第48條規(guī)定：“違反本條例第28條規(guī)定的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令其限期改正，并可以處以5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。”

通過(guò)上述法律法規(guī)可知，對(duì)于行政法中的“非法行醫(yī)”有兩種理解：一類是與刑法中的非法行醫(yī)相對(duì)應(yīng)，即自然人無(wú)醫(yī)師資格，其開(kāi)辦的個(gè)體門診或醫(yī)療機(jī)構(gòu)又未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，這一類既違反了行政法規(guī)，又觸犯了刑法。另一類是自然人具備醫(yī)生資格，且依托在法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，但未按照其注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，此類問(wèn)題爭(zhēng)議頗多。

對(duì)于醫(yī)師超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、以及執(zhí)業(yè)范圍的行為，筆者認(rèn)為不應(yīng)屬于非法行醫(yī)。其原因有二：其一，非法行醫(yī)罪的主體是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的自然人，而此處的醫(yī)師是有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員，具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)能力，只是超出了其注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別、地點(diǎn)、范圍，應(yīng)屬行政違規(guī)行為；其二，醫(yī)師超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、以及執(zhí)業(yè)范圍的行為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生，其診療行為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排，是醫(yī)師履行職務(wù)的行為，非個(gè)人獨(dú)立行為，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身具備營(yíng)業(yè)執(zhí)照，行為人依附于合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用了不合格的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于非法行醫(yī)罪的主體，本身不存在非法行醫(yī)，當(dāng)以行政違規(guī)論處。這樣區(qū)分不易使非法行醫(yī)打擊范圍過(guò)大，有利于體現(xiàn)法律公平、公正。

1.1.3 “非法行醫(yī)”在民法中的概念。我國(guó)法律規(guī)定，構(gòu)成民事責(zé)任要對(duì)醫(yī)療損害后果進(jìn)行賠償。而民事責(zé)任的承擔(dān)必須要符合醫(yī)療糾紛民事侵權(quán)的4個(gè)構(gòu)成要件。即：是否存在醫(yī)患服務(wù)合同關(guān)系、醫(yī)方診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、患方是否存在損害后果、損害后果與醫(yī)院過(guò)錯(cuò)行為之間是否存在因果關(guān)系。因此，應(yīng)根據(jù)是否構(gòu)成民事侵權(quán)要件，確定是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任，而不是簡(jiǎn)單判斷存在非法行醫(yī)或行政違規(guī)行為就必然承擔(dān)民事責(zé)任。

1.2 關(guān)于醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別的界定

在實(shí)踐中，醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別的概念較易混淆，不易區(qū)分。根據(jù)原衛(wèi)生部出臺(tái)的《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》，臨床醫(yī)師只能選擇一個(gè)類別及其中一個(gè)相應(yīng)的專業(yè)作為臨床執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊(cè)（縣級(jí)或縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師除外）。醫(yī)師跨越某一類別中的具體專業(yè)從事臨床執(zhí)業(yè)活動(dòng)者即為超范圍執(zhí)業(yè)?！夺t(yī)師執(zhí)業(yè)證》所注冊(cè)的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，醫(yī)師因本人原因跨越其注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)即為超地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

2 結(jié)合案例討論醫(yī)師超范圍、超執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、超執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)

根據(jù)三個(gè)法律關(guān)系的構(gòu)成要件及概念理解分析，筆者認(rèn)為，案例中醫(yī)生的超范圍、超執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、超執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)行為不屬于非法行醫(yī)，現(xiàn)作如下分析。

其一，外科醫(yī)師本身已通過(guò)醫(yī)師資格考試，獲得醫(yī)師資格，證明其已具備執(zhí)業(yè)能力，與唯利是圖、草菅人命的非法行醫(yī)者有著本質(zhì)不同，不應(yīng)屬于未取得醫(yī)師資格者的非法行醫(yī)行為。且該醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為是由具備合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)指派而履行職責(zé)。因此，筆者認(rèn)為，該醫(yī)生不屬于非法行醫(yī)。目前實(shí)踐中但凡具備醫(yī)師資格的醫(yī)生，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托下履行職務(wù)者，均不應(yīng)視為非法行醫(yī)。

其二，該醫(yī)生于執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)正在變更期間，調(diào)往乙醫(yī)院做手術(shù)這一行為，屬于超地點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為，不屬于非法行醫(yī)。原衛(wèi)生部于2007年對(duì)甘肅省衛(wèi)生廳的批復(fù)中稱：“已取得《醫(yī)師資格證書(shū)》，非本人原因?qū)е挛传@得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)前，在其受聘的醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)和工作時(shí)間內(nèi)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)不屬于非法行醫(yī)?！贬t(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)不需要考試，只是履行一個(gè)行政手續(xù)，在此之前該醫(yī)生已具備執(zhí)業(yè)能力，并受聘于合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該醫(yī)生作為骨干調(diào)入乙醫(yī)院，只是因辦理注冊(cè)需要時(shí)間，而未能及時(shí)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。因此，結(jié)合2007年原衛(wèi)生部對(duì)甘肅省衛(wèi)生廳的《批復(fù)》，筆者認(rèn)為，注冊(cè)所需時(shí)間是辦理行政手續(xù)的必然，此案件就超地點(diǎn)執(zhí)業(yè)這一行為單方面而言，既不構(gòu)成非法行醫(yī)，也不能構(gòu)成行政違規(guī)，給予行政處罰亦不合理。但實(shí)踐中，倘若醫(yī)療機(jī)構(gòu)不為醫(yī)生及時(shí)申報(bào)或衛(wèi)生行政部門未按期履行義務(wù)，導(dǎo)致其變更新執(zhí)業(yè)地點(diǎn)受到耽擱，單位則需承擔(dān)一定行政責(zé)任。

其三，該醫(yī)生為結(jié)腸癌患者實(shí)施手術(shù)，術(shù)中使用放射性125碘離子這一行為究竟是超范圍執(zhí)業(yè)還是超類別執(zhí)業(yè)？因術(shù)中需要使用放射性125碘離子，該手術(shù)需放射科醫(yī)生參與計(jì)算，而植入碘離子的過(guò)程仍需要外科醫(yī)生進(jìn)行操作。筆者認(rèn)為，此案件中，外科醫(yī)生植入125碘離子只是一種治療方法，與醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)有所不同，且目前我國(guó)法律、法規(guī)尚未規(guī)定外科大夫不能在診療過(guò)程中使用放射性125碘離子。既然無(wú)規(guī)定也就不存在違規(guī)，更不存在非法行醫(yī)、故意殺人罪。倘若外科醫(yī)生因植入過(guò)程操作有誤、或放射科醫(yī)生計(jì)算劑量錯(cuò)誤，造成患者損害，當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療糾紛民事侵權(quán)4個(gè)構(gòu)成要件時(shí)，則需給與患者民事賠償。實(shí)踐中如果醫(yī)生明顯跨越原衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》中對(duì)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別或執(zhí)業(yè)范圍的具體界定，其行為則違反了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《規(guī)定》的要求，屬于行政違規(guī)行為。理應(yīng)由衛(wèi)生行政部門給予行政處罰，承擔(dān)行政責(zé)任，構(gòu)成醫(yī)療糾紛民事侵權(quán)要件時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。

3 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)上述分析，可看出“非法行醫(yī)”中存在兩類情況，一類為刑法概念中的非法行醫(yī)，違反刑法應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任；另一類為行政法概念中的“非法行醫(yī)”和行政違規(guī)。實(shí)踐中，常因法律概念模糊導(dǎo)致執(zhí)法困難，有失法律公正。因此，筆者認(rèn)為國(guó)家應(yīng)通過(guò)立法形式將這兩類概念在三個(gè)法律關(guān)系中予以明確梳理，對(duì)于觸犯刑法的非法行醫(yī)者應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任；醫(yī)師因超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)違反行政法規(guī)，應(yīng)由衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第48條給予醫(yī)院行政處罰，承擔(dān)行政責(zé)任。在“非法行醫(yī)”案件中，對(duì)于醫(yī)方是否承擔(dān)民事賠償責(zé)任，不易判斷。實(shí)踐中，為平復(fù)社會(huì)輿論、體恤患者，醫(yī)方常在既無(wú)違規(guī)又無(wú)侵權(quán)的情況下，給予患者一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，有失法律的公平性和權(quán)威性。筆者認(rèn)為，法院需正確判斷醫(yī)方是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，應(yīng)根據(jù)專業(yè)臨床醫(yī)師及醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定，在作出是否是非法行醫(yī)、行政違規(guī)結(jié)論后，判斷是否構(gòu)成民事侵權(quán)要件，方能確定其是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。對(duì)于不是醫(yī)方責(zé)任的醫(yī)療損害應(yīng)通過(guò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)、意外保險(xiǎn)、社會(huì)救助等多種途徑解決補(bǔ)償問(wèn)題。此外，國(guó)家還應(yīng)統(tǒng)一規(guī)定中醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)從事西醫(yī)診療工作，是否可以變更執(zhí)業(yè)類別，以及細(xì)化醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的技術(shù)分類，以縮小非法行醫(yī)的打擊范圍，避免因擴(kuò)大刑事、行政、民事責(zé)任，挫傷醫(yī)師履行救死扶傷義務(wù)的積極性。如此，有利于保護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益，緩解醫(yī)療糾紛。

Discusses the issue of "illegal practice medicine" in the physician's practice

/ GU Ziyu， WANG Anqi， ZHENG Xueqian// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：46-48

illegal practice medicine, physician practice, practice category, practice site, scope of practice

At present, the society and people from all walks of life have different ideas about the concept of "illegal practice medicine". There are a lot of medical disputes about "illegal practice medicine". The adjustment of the legal relationship of illegal medical practice includes three categories of criminal liability, administrative liability and civil liability. This article will use the related case, through explaining the concept of illegal medical practice in the different legal levels, analyzed and discussed the concept of illegal practice medicine and realistic connotation. Put forward the occupational behavior about super category, super practice place, and super scope are not "illegal practice medicine". We will discuss with everybody together and expect to beneficial to the judicial practice.

2014-10-24］ （責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）

①首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，100069 北京市豐臺(tái)區(qū)右安門外西頭條10號(hào)

②中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)，100034 北京市西城區(qū)富國(guó)街2號(hào)富國(guó)商務(wù)會(huì)所三層

鄭雪倩：中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)常務(wù)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)，博士研究生

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