【摘要】目的　觀察關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的效果。方法 選取32例晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者做研究對(duì)象，均采用關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，分析治療效果。結(jié)果　手術(shù)時(shí)間（122±24） min，出血量（50±15） ml；術(shù)后1年疼痛VAS評(píng)分為（2.6±1.0）分。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎效果顯著。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.13.063

作者單位：136100公主嶺，吉林國文醫(yī)院

The Observasion of the Clinical Effect to Arthroscopy With Ankle Arthrodesis of Advanced Stage of Traumatic Anklebone Arthritis

LV Guofu Jilin Chinese Hospital，Gongzhuling 136100，China

【Abstract】Objective To observe the effect of arthroscopic with ankle arthrodesis treating by advanced stage of traumatic anklebone arthritis. Methods 32 cases of patients with advanced stage of traumatic ankle arthritis were selected into the study, and treated by arthroscopic ankle fusion, the treatment effect was analyzed. Results The time of operation was （122±24） min，the amount of bleeding was （50±15）ml. After 1 year，VAS score was （2.6±1）. Conclusion The clinical effect of arthroscopy with ankle arthrodesis for the treatment of advanced stage of traumatic anklebone arthritis is significant.

【Key words】　Advanced stage of traumatic anklebone arthritis，Arthroscopy，Ankle arthrodesis

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為臨床常見疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙。經(jīng)保守方法治療無效或癥狀改善不明顯者可考慮實(shí)施踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療 ［1］。隨著踝關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)不斷進(jìn)步，臨床提出在踝關(guān)節(jié)鏡下治療效果更為顯著。本次研究分析晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎采用關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療效果，總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取我院從2013年4月～2014年4月收治的32例晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，男21例，女11例，年齡為20～70歲，平均（45±1.3）歲，均為單側(cè)手術(shù)，左側(cè)15例，右側(cè)17例，患者術(shù)前經(jīng)保守治療無效，術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）平均為（8.0±1.4）分。

1.2　術(shù)前檢查

常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)站立正位、側(cè)位X線，在正位X線片上統(tǒng)計(jì)脛骨解剖軸、距骨內(nèi)外側(cè)頂點(diǎn)之間夾角（正常范圍91°～95°），并對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察所有患者均顯示為踝關(guān)節(jié)軟骨損傷、軟骨峽谷信號(hào)異常，12例明顯踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液，距舟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)無明顯炎癥信號(hào)。

1.3　手術(shù)方法

本組患者中神經(jīng)阻滯麻醉20例，硬膜外麻醉9例，全麻3例。常規(guī)取仰臥體位，健肢平放在手術(shù)臺(tái)，在患者大腿近側(cè)扎上氣囊止血帶，墊高患側(cè)臀部，屈膝、屈髖保持，腿架支撐并保持踝關(guān)節(jié)中立位。消毒鋪巾后，踝關(guān)節(jié)在無菌軟性牽引裝置下牽引，止血帶壓力為280～300 mm Hg，使用時(shí)間超過90分鐘，之后放松10分鐘，之后再驅(qū)血充氣后使用。實(shí)施踝關(guān)節(jié)穿刺，穿刺點(diǎn)為踝關(guān)節(jié)與脛前肌腱間隙交點(diǎn)內(nèi)，之后將20 ml生理鹽水注入使其膨脹。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)做出踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)對(duì)切口進(jìn)行探查，長度為0.5 cm，在關(guān)節(jié)鏡直視下，做出標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)通道。對(duì)踝關(guān)節(jié)腔病變進(jìn)行探查，完善手術(shù)預(yù)案。采用直徑為4.5 mm軟組織刨刀、刮匙將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的殘余軟骨清除干凈，之后將內(nèi)踝軟骨、外踝軟骨徹底刮除干凈。采用電動(dòng)磨鉆對(duì)硬化骨進(jìn)行清理，直至軟骨下骨面出現(xiàn)滲血，磨鉆負(fù)壓設(shè)為最大時(shí)，有明顯的滲血。軟骨下骨清除范圍不能過大，防止軟骨下骨板因去除過多而導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙增大，不利于踝關(guān)節(jié)融合。需保留骨組織病理，軟骨清除后，需在部分硬化骨區(qū)域?qū)嵤拔⒐钦邸碧幚怼Ｖ髮㈥P(guān)節(jié)間隙部分軟骨、脛骨前方骨贅清除，并適當(dāng)將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的操作空間擴(kuò)大。患足中立、后足0°～5°外翻。實(shí)施踝關(guān)節(jié)融合同時(shí)，需對(duì)輕度內(nèi)外翻畸形進(jìn)行矯正，于“C”型臂X線機(jī)透視下實(shí)施克氏針定位、臨時(shí)固定。定位克氏針經(jīng)脛骨到距骨，經(jīng)查體、X線確認(rèn)后不進(jìn)入到距下管結(jié)節(jié)。在脛骨內(nèi)側(cè)經(jīng)皮鉆入兩個(gè)直徑為4.5 mm或6.5 mm空心螺釘，或分別從脛骨外側(cè)、內(nèi)側(cè)交叉鉆入。最大程度對(duì)螺釘加壓，加壓后有狹窄脛距關(guān)節(jié)間隙。常規(guī)置關(guān)節(jié)腔引流，并采用尼龍縫線間斷縫合切口，膝關(guān)節(jié)下踝托進(jìn)行固定。

1.4　術(shù)后處理

常規(guī)抗生素預(yù)防感染，抬高患肢，早期可下床負(fù)重行走，術(shù)后24～48 h將引流管拔除，實(shí)施股四頭肌靜力收縮、直腿抬高鍛煉。術(shù)后14 d拆線，采用石膏夾板度踝關(guān)節(jié)功能位進(jìn)行固定。術(shù)后每年進(jìn)行X線攝片檢查，觀察距舟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)退變征象。

1.5　術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1年，依據(jù)正側(cè)位X線片對(duì)踝關(guān)節(jié)融合位置進(jìn)行評(píng)估。骨性融合：踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)負(fù)重站立踝關(guān)節(jié)無明顯疼痛，經(jīng)X線片連續(xù)骨痂經(jīng)踝關(guān)節(jié)間隙、不伴內(nèi)固定、踝關(guān)節(jié)位置變化。術(shù)后1年對(duì)疼痛VAS評(píng)分療效進(jìn)行評(píng)估：優(yōu)：無疼痛，正常行走，X線片顯示融合；良：輕微疼痛，偶爾跛行，工作時(shí)可耐受，X線片顯示融合；可：中度疼痛，跛行、工作受限、X線顯示融合；差：疼痛明顯，X線顯示無融合 ［2］。

2　結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間（122±24） min，出血量（50±15） ml，手術(shù)順利進(jìn)行，一次止血帶時(shí)間內(nèi)完成鏡下操作，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定出血量少，不使用止血帶。經(jīng)隨訪，術(shù)后平均11周骨性融合，無切口感染、愈合不良等早期并發(fā)癥，2例單純踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后距下關(guān)節(jié)炎合并中度疼痛，1例接受保守治療癥狀緩解。評(píng)價(jià)療效：優(yōu)15例，良12例，可5例，疼痛VAS評(píng)分為（2.6±1.0）分。

3　討論

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)型損傷、重復(fù)性積累性勞損，其中踝關(guān)節(jié)扭傷最為常見。關(guān)節(jié)損傷后若治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)，會(huì)影響關(guān)節(jié)功能。因此臨床提出可實(shí)施關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。為保證手術(shù)的順利進(jìn)行，需要醫(yī)生掌握熟練的技術(shù)，有足夠的融合術(shù)經(jīng)驗(yàn)，便于術(shù)中根據(jù)病情而調(diào)整手術(shù)方法 ［3］。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中必須全部清除脛距關(guān)節(jié)軟骨，這樣才有利于螺釘打入距骨并進(jìn)行固定；而外踝區(qū)域不一定要融合，可清理部分軟骨，只要不影響距關(guān)節(jié)融合，術(shù)后也無疼痛。雖然踝關(guān)節(jié)置換術(shù)不斷改進(jìn)，但其開展情況仍不及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而研究表明踝關(guān)節(jié)置換術(shù)有較高的軟組織并發(fā)癥，臨床認(rèn)為踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是適合多數(shù)患者的。本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間為（122±24） min，出血量為（50±15） ml，術(shù)后無早期并發(fā)癥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)患者優(yōu)良率為84.4%，療效顯著。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)融合術(shù)用于治療晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，術(shù)野清晰，可減少對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍組織干擾，療效顯著。