王福娥，李霞，趙曉燕

離石區(qū)疾病預(yù)防控制中心，山西呂梁 033000

狂犬病是一種病死率極高的人畜共患急性傳染病，根據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，被狂犬咬傷未進行預(yù)防接種的人群發(fā)病率高達70%，病死率接近100%[1]。狂犬病并無有效的治療手段，接種高質(zhì)量的狂犬病疫苗是拯救患者、預(yù)防狂犬病發(fā)病的唯一手段。在接種之后，人體產(chǎn)生免疫抗體進而發(fā)揮出自動免疫作用，但是用藥之后可能引發(fā)不良反應(yīng)，為人員應(yīng)密切監(jiān)測患者不良反應(yīng)，采取針對性的措施干預(yù)，在盡可能保障療效的同時提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年8月—2015年7月期間來疾控中心接種狂犬病疫苗的450例接種者作為觀察對象，其中男性241例、女性209例；年齡最小的為2歲、最大為83歲，平均年齡為（30.4±6.5）歲。

1.2 方法

治療方法：嚴格按照中國疾病預(yù)防與控制中心推薦的《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》對患者進行處理[2]，于咬傷后當天、第3天、第7天、第14天 和第28天注射狂犬病疫苗。并于接種第12天開始進行隨訪。

護理方法：（1）接種前的護理：護理人員嚴格按照相關(guān)規(guī)程，對接種者的過敏史、疾病史等基礎(chǔ)信息進行詢問，嚴格核對狂犬病接種疫苗的生產(chǎn)日期、有效日期，檢查保存疫苗的冰箱溫度是否為2～8℃，以免由于保存不當對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生影響，進而引發(fā)不良反應(yīng)。同時，在接種之前，要求接種者認真閱讀狂犬病疫苗說明書以及狂犬病患者免疫球蛋白使用知情同意書，護理人員耐心解答接種者及家屬提出的問題，并對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行解釋，讓接種者做好相關(guān)的心理準備，保持情緒的穩(wěn)定。對于有狂犬病疫苗或者其他生物免疫過敏史的接種者應(yīng)先進行皮試處理，具體方法為抽取0.1 mL的狂犬病疫苗注射液，在未經(jīng)稀釋的情況下于上臂掌側(cè)皮內(nèi)注射，觀察15 min以上，如果出現(xiàn)注射點周圍皮膚發(fā)紅或者皮丘增大的現(xiàn)象則視為陽性，在接種之前應(yīng)當口服撲爾敏或者其他的抗過敏藥物進行干預(yù)，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生[3]?？梢赃x擇注射的部位，以往注射疫苗階段通常選擇臀大肌，但是長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)上臂三角肌更為適合注射。年齡較小的兒童可以選擇大腿前外側(cè)肌進行注射，提高療效。針頭盡量選擇粗長類型的，減少局部紅腫的發(fā)生。注意不要反復(fù)在相同的部位注射，保持注射部位的干燥與清潔。

（2）不良反應(yīng)的護理：① 局部不良反應(yīng)護理，接種狂犬病疫苗之后出現(xiàn)的不良反應(yīng)大多數(shù)都為局部不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為接種部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛或者瘙癢等臨床癥狀，通常情況下不需要進行特殊處理，即可以恢復(fù)，但是也有少數(shù)接種者未經(jīng)特殊處理的情況下出現(xiàn)紅腫和硬結(jié)的范圍過大，這時可以使用新鮮的白蘿卜或者馬鈴薯切片之后局部貼敷，持續(xù)30 min，或者是使用濃度為50%的硫酸鎂溶液濕敷，2次/d、每次堅持30 min，起到消炎、祛腫的效果。該組中對于局部不良反應(yīng)的接種者應(yīng)用該方法進行處理之后大都獲得較好的療效，其中1例患者效果不佳，疑似感染造成的，即給予接種者抗感染和抗過敏治療，不良反應(yīng)癥狀消失。②全身不良反應(yīng)的護理：狂犬病疫苗接種后會有少數(shù)接種者出現(xiàn)全身不適、四肢關(guān)節(jié)酸痛、頭暈、惡心、瘙癢以及蕁麻疹等全身不良反應(yīng)，主要發(fā)生時間在疫苗注射后的6～24 h之間，接種者大多表現(xiàn)有全身發(fā)熱，檢查體溫在38.5℃以下，一般在24～48 h之間可以自行好轉(zhuǎn)，這一階段要求患者多飲白開水、使用溫水洗澡，不要過度勞累、加強休息。體溫超過38.5℃的接種者應(yīng)采取物理降溫措施，成年的患者可以使用33℃的乙醇進行擦浴，兒童接種者可以使用溫水或者冰袋冷敷，必要的情況下予以退熱藥物進行干預(yù)，此外還有接種者合并關(guān)節(jié)疼痛，遵循醫(yī)囑應(yīng)用水楊酸制劑進行治療。尤其要加強兒童接種者的護理，囑咐家長在采取降溫措施的同時加強監(jiān)測，及時為接種者將汗水擦干，以免著涼導(dǎo)致癥狀加重；頭暈和頭痛的患者注意保證充足的休息時間，不要過度緊張；有惡心嘔吐表現(xiàn)的患者給予清淡的飲食，囑咐患者多飲水；出現(xiàn)全身蕁麻疹或者瘙癢等嚴重并發(fā)癥的患者在進行抗過敏治療的同時還應(yīng)當做好皮膚護理，對指甲進行修剪，囑咐患者不要抓撓瘙癢的部位，以免造成皮膚破損引發(fā)感染。正當嚴重的情況下使用消毒棉簽進行擦拭、涂抹爐甘石水進行干預(yù)，不要使用熱水和肥皂等沐浴劑洗澡，外出做好保暖和防曬工作，以免導(dǎo)致瘙癢加重?？诜胶＠鞲深A(yù)，出現(xiàn)喘息以及全身嚴重蕁麻疹的接種者予以皮下注射腎上腺素治療，每次0.1～0.5 mL，或者靜脈滴注濃度為10%的葡萄糖酸鈣，緩解血管神經(jīng)性水腫[4]。此外還有接種者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，囑咐接種者積極協(xié)助醫(yī)生進行檢查，判斷是否為病毒、細菌、等造成的急性感染，衣原體、絲蟲病等造成的慢性感染，抑或是血清病、壞死性增生性淋巴結(jié)等疾病，癥狀較輕的情況下按醫(yī)囑吩咐患者對癥治療。

（3）心理護理：在被動物咬傷之后大多數(shù)人會出現(xiàn)焦慮、緊張和恐懼等表現(xiàn)，主要原因在于社會對于狂犬病的認知不夠，存在較多的誤區(qū)，很多傷者認為狂犬病是一種不治之癥，害怕注射疫苗之后仍然不能夠獲得較好的療效。或者有傷者對于狂犬病的重視不夠，認為疫苗注射一次之后就可以，出現(xiàn)拒絕接種或是斷斷續(xù)續(xù)接種的情況，無法完成接種工作，從而對免疫效果造成影響。因此，加強傷者的健康教育和心理護理非常重要。護理人員應(yīng)當耐心地向傷者解釋動物抓傷、咬傷之后按期接種狂犬病疫苗的目的和意義，說明注射疫苗的安全性和必要性，告知傷者注射疫苗之后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)與個體差異的關(guān)系密切，同時與疫苗中的附加物等相關(guān)，因此，接種前后都應(yīng)當囑咐接種者多喝水，促進大小便排泄，有利于減輕不良反應(yīng)；同時告知接種者不良反應(yīng)通過有效的護理措施能夠很好地預(yù)防和干預(yù)，及時處理可以完全消除，進而打消接種者的擔憂和疑慮，降低接種者壓力，樹立正確的治療信心，使其保持積極態(tài)度接種疫苗。

（4）接種之后的護理干預(yù)：接種之后去棉簽按壓2 min，在觀察室停留30 min，避免對注射部位進行抓撓，以免造成繼發(fā)性感染。告知接種者在回家之后多休息，整個注射階段不要飲濃茶、酒，不要抽煙或者食用海鮮。

2 結(jié)果

450例接種者中出現(xiàn)33例不良反應(yīng)接種者，占7.33%；出現(xiàn)局部紅腫、發(fā)熱、頭痛、四肢乏力等不良反應(yīng)的接種者有22例、出現(xiàn)發(fā)熱和頭暈的接種者10例、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛以及胃腸功能紊亂的接種者有3例、出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的接種者1例，出現(xiàn)，另外有1例患者出現(xiàn)嚴重的全身蕁麻疹。最終大部分接種者產(chǎn)生免疫效果，有2例為抗體陰性，對這2例患者進行加強注射之后抗體陽性，通過對接種者采取有效的護理措施均完成接種產(chǎn)生抗體，未對治療效果造成影響。

分析33例不良反應(yīng)接種者的一般資料，其中15例接種者是2～12歲之間的兒童，10例為55歲以上的中老年人；同時發(fā)現(xiàn)，不良反應(yīng)在前幾次注射中，隨著注射次數(shù)的增加，接種者的不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸下降。

3 討論

狂犬病是一種對人體神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生極大危害的急性病毒性傳染病，一般都認為只有被狂犬咬傷之后才會被感染，但是家貓、狐貍、蝙蝠、臭鼬等動物均可能被傳染患病。被感染狂犬病毒的動物咬傷或抓傷之后，病毒通過破損的皮膚進入到體內(nèi)，少見由人體傳染到人體的案例，不及時治療患者的死亡率非常高。就當前的醫(yī)療技術(shù)而言，接種狂犬病疫苗是預(yù)防狂犬病的唯一方式[5]。隨著寵物犬的增多，接種狂犬病疫苗的人也逐漸增加，疫苗引發(fā)的不良反應(yīng)也逐漸受到人們的重視。對于人體來說，狂犬病疫苗作為抗原屬于一種異物，接種到機體之后誘導(dǎo)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特定的保護力，但是受到疫苗生物學(xué)特性、接種者個體的健康情況、過敏史、精神隱身以及免疫功能等因素的影響，會有少數(shù)的患者會發(fā)生不良反應(yīng)。根據(jù)該研究中得到的結(jié)果，不良反應(yīng)主要發(fā)生在2～10歲以及55歲以上的人群中。主要原因在于兒童患者的神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)均未發(fā)育完成，機體對于體溫等調(diào)控機制異常，因此在注射狂犬病疫苗之后非常容易出現(xiàn)發(fā)熱、蕁麻疹等不良反應(yīng)；而老年人的身體機能逐漸退化，且大多數(shù)合并有其他的慢性疾病，器官組織無法發(fā)揮出正常的功能，因此也容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。所以在接種疫苗之后，護理人員應(yīng)當密切觀察患者的反應(yīng)和感受，及時發(fā)現(xiàn)異常并予以處理；此外，還可以發(fā)現(xiàn)，不良反應(yīng)的發(fā)生率隨著接種次數(shù)的增加逐漸減少，說明每一次注射都有可能發(fā)生不良反應(yīng)，但是首次注射的可能性更高，因此需要加強防范；不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為局部不良反應(yīng)，例如疼痛、紅腫、硬結(jié)等，淋巴結(jié)腫大及蕁麻疹等發(fā)生率較低，因此，臨床中建議采用交替注射的方法干預(yù)，在不同手臂三角肌位置交替進針，每一次接種都更換部位，有利于減少局部反應(yīng)的發(fā)生。此外，護士在操作過程中應(yīng)當嚴格按照無菌操作規(guī)程進行注射，減少由于操作不當引發(fā)的不良反應(yīng)發(fā)生率。

總而言之，狂犬病屬于危害極大的國家乙類傳染病，其潛伏期可長可短，病死率幾乎為100%，是一種可防而不可治的傳染性疾病，對人們的生命健康構(gòu)成極大的威脅?？袢∽⑸浜蟛涣挤磻?yīng)可能引發(fā)接種者生理和心理上的不適，對療效產(chǎn)生影響，因此，護士一定要加強對于不良反應(yīng)的護理，促進接種者的身心健康、保證接種的持續(xù)性，從而提高免疫成功率。

[1]黃慶楣,梁業(yè)勤,龐書燕,等.狂犬疫苗接種后不良反應(yīng)68例觀察與護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(9):1399-1401.

[2]蘇穎,唐偉,馬艷,等.蘇州市相城區(qū)某鎮(zhèn)狂犬疫苗接種情況與犬傷現(xiàn)狀調(diào)查分析與對策 [J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15(10):1584-1585.

[3]劉曉彬,胡萍,王莉,等.狂犬疫苗接種五針與2-1-1四針免疫程序的對比觀察[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2012,27(4):233-234.

[4]李春玲,馬俊清,昝潤娜,等.護理干預(yù)對預(yù)防接種狂犬疫苗不良反應(yīng)的效果評價[J].疾病監(jiān)測與控制,2015,9(10):755-756.

[5]周前富.狂犬暴露人群接種和未接種狂苗血清IgG抗體檢測結(jié)果[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17(4):693-694.