蔣瓊++++++陳琦++++++李青春

[摘要] 目的 分析彩色多普勒超聲在前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇在本院就診的接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的腎衰竭患者82例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。對(duì)照組患者在接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過程中不應(yīng)用彩超多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；觀察組患者在接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過程中應(yīng)用彩超多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析兩組血液透析治療期間靜脈通道暢通率、血液透析治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、腎功能改善時(shí)間和接受血液透析治療總時(shí)間等。 結(jié)果 觀察組的血液透析治療期間靜脈通道暢通率明顯高于對(duì)照組，血液透析治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，腎功能改善時(shí)間和接受血液透析治療總時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)對(duì)腎衰竭患者在接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過程中實(shí)施監(jiān)測(cè)的臨床效果非常明顯。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲；腎衰竭；前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析

[中圖分類號(hào)] R730.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（b）-0095-03

血管通路是血液透析治療患者能夠長期存活的一個(gè)基本條件，在臨床上所應(yīng)用的各種永久性血管通路中，前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是其中最為常見的一種[1]。本研究對(duì)患有腎衰竭疾病的患者在接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過程中應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)實(shí)施監(jiān)測(cè)的效果進(jìn)行研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2014年8月在本院就診的接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的腎衰竭患者82例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。對(duì)照組腎衰竭患病時(shí)間1～6年，平均（2.3±0.4）年；男性24例，女性17例；原發(fā)性腎衰竭患者15例，繼發(fā)性腎衰竭患者26例；年齡44～91歲，平均（59.8±1.5）歲；左側(cè)手腕部建瘺患者36例，右側(cè)手腕部建瘺患者5例。治療組腎衰竭患病時(shí)間1～7年，平均（2.2±0.5）年；男性23例，女性18例；原發(fā)性腎衰竭患者16例，繼發(fā)性腎衰竭患者25例；年齡42～90歲，平均（59.7±1.6）歲；左側(cè)手腕部建瘺患者37例，右側(cè)手腕部建瘺患者4例。兩組的上述5項(xiàng)自然指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者在接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過程中不應(yīng)用彩超多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；觀察組患者在接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過程中應(yīng)用彩超多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.2.1 前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立 局部麻醉后在患者術(shù)側(cè)前臂橈側(cè)腕掌紋上、橈動(dòng)脈與頭靜脈之間作橫向切口，切口長度控制在2 cm左右，游離皮下組織，使頭靜脈和橈動(dòng)脈能充分暴露，分別游離兩血管段，長度在2 cm左右，結(jié)扎該段血管的所有分支。頭靜脈遠(yuǎn)端在結(jié)扎后完全切斷，近端適量注入普通肝素，通常劑量為30 mg，插入套管針并注入少量的肝素鹽水實(shí)施液壓擴(kuò)張?zhí)幚?，使靜脈管腔能充分?jǐn)U大，并修剪斷端，使其成為45°的斜面，阻斷靜脈近心端以備實(shí)施吻合操作。阻斷近端的橈動(dòng)脈，雙重結(jié)扎遠(yuǎn)端后切斷橈動(dòng)脈，修整斷端。當(dāng)吻合的兩條血管的實(shí)際口徑相差較大時(shí)，可以沿口徑相對(duì)較小的血管縱軸實(shí)施切開處理，并切出1個(gè)小三角形，使管腔游離緣適當(dāng)擴(kuò)大。將兩血管斷端盡量靠攏，在無任何張力的情況下，采用兩點(diǎn)定位法對(duì)端端實(shí)施吻合處理，吻合操作時(shí)應(yīng)按照自近向遠(yuǎn)的順序進(jìn)行，并實(shí)施外翻縫合，血管內(nèi)膜完整對(duì)合。將吻合口收緊最后一針時(shí)應(yīng)該首先開放靜脈阻斷，然后再開放動(dòng)脈阻斷，充分排凈管腔內(nèi)的空氣及血凝塊，封閉吻合口，少量滲血及出血可以不必加針，用濕紗布輕壓即可，對(duì)于由于針距過寬而導(dǎo)致出現(xiàn)的吻合口噴射狀出血現(xiàn)象，應(yīng)該仔細(xì)辨清出血部位，重新阻斷血管后，全層縫合出血管壁。術(shù)畢，吻合口能迅速充盈，頭靜脈走行表淺部位能觸及到血流震顫，標(biāo)志著自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已經(jīng)成功建立[2-4]。

1.2.2 彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè) 利用GE logiq7 Philips IU22超聲診斷儀展開分析，線陣探頭頻率為6～10、5～12 MHz?；颊邔z測(cè)部位充分暴露，采取臥位或坐位，探頭以60°角逆血流方向分別探查吻合口動(dòng)脈側(cè)和靜脈側(cè)血流，當(dāng)雜音最響時(shí)記錄波形，利用彩色多普勒血流現(xiàn)象觀察血管血流情況，利用頻譜多普勒測(cè)量橈動(dòng)脈流速，術(shù)后查看吻合口、已吻合動(dòng)脈及靜脈，觀察靜脈、動(dòng)脈、瘺口處內(nèi)鏡及血管走向等，并進(jìn)行脈沖多普勒頻譜分析。動(dòng)脈側(cè)平均流速水平應(yīng)該在54～206 cm/s，靜脈側(cè)平均流速水平應(yīng)該在29～176 cm/s，將其換算成血流量應(yīng)該為550～1100 ml/min，造瘺術(shù)后6個(gè)星期開始實(shí)施血液透析治療，血流量水平可以達(dá)到280～380 ml/min，均能達(dá)到血液透析的基本要求[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

血液透析治療期間靜脈通道暢通率、前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、腎功能改善時(shí)間和接受血液透析治療總時(shí)間等。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

無效：血液透析治療后腎衰癥狀未減輕，腎功能仍然有明顯異常，或病情惡化；有效：血液透析治療后腎衰癥狀明顯減輕，腎功能改善；顯效：血液透析治療后腎衰癥狀基本消失，腎功能基本恢復(fù)正常[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液透析治療效果的比較

觀察組的總有效率為90.2%，對(duì)照組為68.3%，該項(xiàng)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)組間比較差異顯著（P<0.05）（表1）。

表1 兩組血液透析治療效果的比較[n（%）]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組血液透析治療期間靜脈通道暢通率的比較

觀察組血液透析治療期間靜脈通道暢通率為97.6%（40/41），對(duì)照組為80.5%（33/41），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組腎功能改善時(shí)間和接受血液透析治療總時(shí)間的比較

觀察組的腎功能改善時(shí)間為（5.60±2.13）d，接受血液透析治療總時(shí)間為（14.36±2.75）d，對(duì)照組分別為（8.74±2.41）、（19.85±3.46）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為46.3%（19/41），對(duì)照組為78.0%（32/41），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

血液透析是目前臨床對(duì)終末期腎病進(jìn)行治療的一種有效方法，建立一個(gè)良好的血管通路是病情處于終末期的腎衰患者血液透析治療能否達(dá)到預(yù)期效果的一個(gè)前提條件[7]。前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，又稱為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，是病情處于終末期階段的腎病患者在接受血液透析治療過程中的一個(gè)主要且常用的通路，其血管生理解剖形態(tài)和并發(fā)癥情況對(duì)血管通路能否順利建立、維持透析治療能否達(dá)到預(yù)期的效果起著決定性的作用，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變是對(duì)透析質(zhì)量造成不良影響的一個(gè)主要因素，部分并發(fā)癥的出現(xiàn)甚至?xí)苯游＜暗交颊叩纳黐8]。使血液循環(huán)通路始終處于通暢狀態(tài)，對(duì)保證血液透析的順利進(jìn)行具有積極的促進(jìn)作用。應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)可以在術(shù)前對(duì)患者的動(dòng)靜脈情況做出準(zhǔn)確客觀的評(píng)價(jià)[9]。動(dòng)靜脈造瘺術(shù)在實(shí)際操作過程中的最大難點(diǎn)主要在于，接受該項(xiàng)治療的患者大多數(shù)為年老體弱者，且血管的充盈度欠佳，或患者肢體處于腫脹狀態(tài)，動(dòng)靜脈觸診明顯程度不夠，特別是動(dòng)靜脈細(xì)小、管腔相對(duì)狹窄、管壁較為粗糙、血管脆弱彈性較差等因素，都會(huì)使吻合操作的難度明顯加大[10-11]。靜脈細(xì)小分支較多，可能會(huì)造成回心血量明顯不足，如勉強(qiáng)實(shí)施血管吻合操作，手術(shù)成功率就會(huì)明顯降低[12]，而造痰術(shù)吻合口狹窄、栓塞、反復(fù)穿刺形成血栓靜脈炎、血管局限性擴(kuò)張、形成血管瘤等因素，都會(huì)使回心血量嚴(yán)重不足，使透析治療計(jì)劃無法按計(jì)劃完成，因此在造瘺操作前應(yīng)該選擇合適的動(dòng)靜脈血管，使手術(shù)成功率提高，術(shù)后采用多普勒超聲技術(shù)對(duì)其并發(fā)癥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)顯得尤為重要，可在病情出現(xiàn)的早期階段發(fā)現(xiàn)內(nèi)痰吻合口狹窄、附壁血栓及血栓閉塞，并可對(duì)由于反復(fù)靜脈穿刺引起的靜脈炎、靜脈閉塞等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床的進(jìn)一步治療具有指導(dǎo)性價(jià)值[13-14]。彩色多普勒超聲技術(shù)在該項(xiàng)治療過程中的應(yīng)用，不僅僅可以觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的生理解剖形態(tài)學(xué)改變情況，還能監(jiān)測(cè)血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化情況，從而指導(dǎo)并發(fā)癥的預(yù)見性處理[15]。

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（收稿日期：2014-10-17 本文編輯：許俊琴）