■ 秦永方

縣級公立醫(yī)院人事薪酬制度與績效管理新模式

■ 秦永方①

縣級公立醫(yī)院 人事薪酬制度 績效管理

縣級公立醫(yī)院人事薪酬制度影響著醫(yī)改的成效，隨著縣級公立醫(yī)院綜合改革的全面展開，設(shè)計一套既體現(xiàn)醫(yī)院公益性，又符合醫(yī)院行業(yè)特點的人事薪酬制度，已是當(dāng)務(wù)之急。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的實際特點，提出了縣級公立醫(yī)院“定編、定崗、定責(zé)、定員、定薪”五定方案，構(gòu)建工作量效能“四維驅(qū)動”積分法績效管理模式，旨在建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制。

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《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（以下簡稱意見）明確指出，建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度，包括完善編制管理辦法、改革人事制度、合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平、完善醫(yī)務(wù)人員評價制度，縣級公立醫(yī)院改革真正拉開了帷幕。人事薪酬制度改革涉及到廣大醫(yī)務(wù)人員的切身利益，關(guān)注度高、敏感性強，人事薪酬制度改革的成效，直接影響著縣級公立醫(yī)院綜合改革的成效，因此，設(shè)計一套既體現(xiàn)醫(yī)院公益性，又符合醫(yī)院行業(yè)特點的人事薪酬制度，已是當(dāng)務(wù)之急。

1 目前人事薪酬管理現(xiàn)狀

1.1 定編模式不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求

目前，醫(yī)院編制納入當(dāng)?shù)厥聵I(yè)編制總指標(biāo)管理，各政府編制管理部門，為了控制總的編制，對醫(yī)院的編制管理得非常嚴(yán)格，基本上參照了準(zhǔn)公務(wù)員行政級別管理，確定醫(yī)院的行政級別，實行身份管理，由行政級別決定醫(yī)院管理干部的職級和待遇。由于醫(yī)院無權(quán)決定編制，增加一個編制需要經(jīng)過諸多程序?qū)徟?，?dǎo)致編制審批資產(chǎn)化，在目前編制管理條件下，編制優(yōu)勢仍然對人才具有一定的吸引力，導(dǎo)致一線人員嚴(yán)重缺編，不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求。

1.2 人事制度改革滯后

雖說醫(yī)院實行了全員聘任制，但是基本上流于形式，醫(yī)院缺乏完全的用人自主權(quán)，有了編制就等于鐵飯碗，打不怕砸不爛，過剩的或不適宜的人流不出去，急需的人才因為編制限制進(jìn)不來，醫(yī)院只有招聘合同臨時員工定崗，由于臨時員工同工不同酬，主人翁意識不高，積極性不能充分發(fā)揮，經(jīng)常處于不穩(wěn)定的流動狀態(tài)。特別是醫(yī)院人事制度改革滯后，依然停留在簡單的勞資管理，不能上升到人力資源管理高度，加之科學(xué)合理的績效考核制度沒有形成，導(dǎo)致選用育留人事管理體系不完善[1]。

1.3 薪酬體系設(shè)計滯后

2006年工資制度改革以來，確定的職工工資的組成部分主要充分考慮的是公平性原則，重職稱學(xué)歷，效率原則兼顧不夠，并且薪酬級差過小，造成醫(yī)務(wù)工作薪酬不具備市場公平性，特別是醫(yī)療服務(wù)價格體系不合理，醫(yī)務(wù)工作者的合法收入不能體現(xiàn)勞務(wù)價值。由于醫(yī)療糾紛風(fēng)險的加大，或者追求利益的動機，很容易出現(xiàn)亂檢查、多開藥等道德風(fēng)險現(xiàn)象。在醫(yī)院實際管理中，由于沒有具體的制度約束，有的醫(yī)院把績效工資單獨列出來，制定具體的核算及考核辦法，進(jìn)行二次分配。有的醫(yī)院按照檔案工資發(fā)放，單獨規(guī)劃一部分績效工資。導(dǎo)致由于各個醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)不同，經(jīng)濟(jì)狀況不同，工作量不同，院長管理風(fēng)格不同，發(fā)放的績效工資水平也不同，導(dǎo)致績效工資分配的外部不公平與內(nèi)部不公平并存，直接影響了醫(yī)務(wù)人員工作的積極性[2]。

1.4 薪酬分配不能充分體現(xiàn)按勞分配的原則

雖然目前實行的薪酬制度，明確績效工資部分單位可以自主分配，但在實際工作中，由于績效工資納入了個人工資體系，把績效工資重新考核分配，員工接受度不高，認(rèn)為這部分應(yīng)該屬于自己的工資部分應(yīng)該歸個人。所以條件好的醫(yī)院，基本上按照套改工資全部發(fā)放，規(guī)劃一部分績效工資，由于用于激勵績效工資總額的有限性，導(dǎo)致激勵作用不高，出現(xiàn)了“高薪養(yǎng)懶”現(xiàn)象，基本工資發(fā)得越高，績效考核跟不上，分配差距過小，越不能充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，工作積極性反而下降。

1.5 績效工資分配不能充分考慮實際工作能力

多數(shù)公立醫(yī)院選擇按照部分成本或全成本核算，參照結(jié)余比例進(jìn)行績效工資提成，加以考核后分配。無論按照什么比例提成，需要不停地調(diào)整比例，平衡科室之間效益工資金額的差異，也造成科室提取比例不一致，科室之間意見矛盾突出，不能充分考慮實際工作能力，過分側(cè)重經(jīng)濟(jì)收入的多收多得，不能充分體現(xiàn)工作崗位的重要性、其承擔(dān)的責(zé)任、技術(shù)風(fēng)險和勞動強度的差別、實際技能和經(jīng)驗、工作的態(tài)度、效率與綜合效益，不能嚴(yán)格以實際工作能力為依據(jù)分配績效工資，難以有效建立和發(fā)揮績效工資分配制度的激勵作用。

1.6 績效考核制度偏離醫(yī)院宗旨

公立醫(yī)院科室圍繞收支結(jié)余設(shè)計績效考核制度，沒有較多的收支結(jié)余就沒有較高的績效工資，促使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生嚴(yán)重的“趨利”行為，因為結(jié)余多少直接關(guān)系到個人工資的多少，在這個制度下，刺激了大處方、亂檢查、過度治療行為，推動了看病貴，體現(xiàn)的是“以經(jīng)濟(jì)為中心”，“以患者為中心”成為一句空話[3]。偏離醫(yī)院宗旨，體現(xiàn)公益性較差，容易導(dǎo)致醫(yī)療費用快速增長，也引發(fā)了醫(yī)患關(guān)系緊張。

1.7 績效評價方法不科學(xué)

目前大部分醫(yī)院對員工的考核評價，停留在人事部門要求的年度考核為主，分為優(yōu)秀、稱職和不稱職3個定性等次，年度考核測評由于缺乏可量化的內(nèi)容和指標(biāo)缺乏科學(xué)性，大部分采取民主測評或者領(lǐng)導(dǎo)評價確定。由于平時疏于對員工工作績效數(shù)據(jù)的收集與積累，以定性評價為主，缺乏有效量化數(shù)據(jù)作為參考依據(jù)，加之考核指標(biāo)制定及考核過程環(huán)節(jié)中受到人為因素影響。特別是晉職、晉升、評先選優(yōu)時缺乏平時量化的績效考核結(jié)果參考，一旦受聘或委任了就很難下來，“鐵交椅”、“鐵飯碗”自然形成，導(dǎo)致員工對績效考核結(jié)果認(rèn)可度不高，造成優(yōu)秀的不一定優(yōu)秀，嚴(yán)重挫傷了員工工作的積極性，很難發(fā)揮有效的激勵作用。

1.8 隱形收入差距過大影響和諧

由于醫(yī)生的價值不能得到正向認(rèn)可，醫(yī)院支付醫(yī)生的名義工資不高，醫(yī)生的價值主要通過社會補償發(fā)揮作用，通過藥品回扣、紅包等各項隱形收入獲得補償。隱形收入差距的過大，嚴(yán)重影響到了團(tuán)隊之間的和諧，造成一些員工相互詆毀拆臺，同時引起醫(yī)患的相互不信任，執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化，醫(yī)療糾紛頻發(fā)。

1.9 留人機制困難重重

縣級公立醫(yī)院由于缺乏合理的人才評價機制，績效工資分配不能充分體現(xiàn)人才的價值，面對工作負(fù)荷大、執(zhí)業(yè)風(fēng)險高的現(xiàn)實，工資待遇缺乏吸引力，管理文化欠佳，面對大醫(yī)院擴(kuò)張的“虹吸”效應(yīng)[4]，以及社會辦醫(yī)的“高薪”誘惑，導(dǎo)致優(yōu)秀人才的流失到上級醫(yī)院、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)或民營醫(yī)院，造成縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力下降。

1.10 績效管理水平不高

公立醫(yī)院職業(yè)化管理隊伍沒有形成，絕大多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或管理人員的專長是臨床技術(shù)，績效管理采取簡單的單項提成和收支結(jié)余提取為主導(dǎo)，參照結(jié)余比例進(jìn)行績效工資提成，加以考核后分配。無論按照什么比例提成，需要不停地調(diào)整比例，平衡科室之間效益工資金額的差異，也造成科室提取比例不一致，科室之間意見矛盾突出。按照收支結(jié)余提成績效管理模式，刺激了大處方、亂檢查、過度治療，趨利動機明顯，無法體現(xiàn)提供不同醫(yī)療服務(wù)所需的技術(shù)含量和風(fēng)險大小，難以反映實際工作量水平的變化，造成醫(yī)務(wù)人員的社會價值嚴(yán)重扭曲，導(dǎo)致醫(yī)院管理幅度收窄，出現(xiàn)嚴(yán)重分配不公現(xiàn)象。

2 縣級公立醫(yī)院人事薪酬制度改革的目的和原則

2.1 人事薪酬制度改革的目的

縣級公立醫(yī)院人事薪酬制度改革的主要目的是針對目前公立醫(yī)院人事薪酬制度中存在的問題與不足，通過建立工作量效能積分薪酬管理模式，激活內(nèi)部分配，形成有效留住和吸引人才、提高服務(wù)和技術(shù)水平的激勵與約束機制，充分調(diào)動員工工作積極性，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員將工作重點轉(zhuǎn)移到提升工作量、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度上，醫(yī)患關(guān)系趨向融洽，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

2.2 人事薪酬制度改革的原則

縣級公立醫(yī)院人事薪酬制度改革應(yīng)堅持“12345”原則，1是一個中心：以醫(yī)改目標(biāo)管理為中心；2是兩大基本點：以增量與增效為兩大基本點，堅持激勵機制與約束機制并重；3是三套體系：構(gòu)建績效管理組織、績效目標(biāo)體系、績效評價三套體系；4是四梁八柱：以四維驅(qū)動、四級分配為四梁八柱；5是五項機制：包括基礎(chǔ)工資與績效工資比例協(xié)調(diào)機制，績效工資分配與科室、崗位、醫(yī)療項目價值評價兼顧機制，績效工資總額預(yù)算控制與調(diào)動員工工作積極性互動機制，工作效能提升與病人費用控制相和諧機制，內(nèi)涵醫(yī)療服務(wù)能力提升與醫(yī)院發(fā)展相統(tǒng)一機制。

3 建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度

3.1 人事薪酬制度改革框架

根據(jù)公立醫(yī)院改革思路，按照員工價值評價、動態(tài)定編定崗、定員薪酬、薪酬四級預(yù)算公平性壓力測試、工作量積分、績效考核積分、績效核算、科室二次分配的管理流程，健全和完善績效管理制度，建立公開透明的績效評價體系，在堅持公益性的前提下，建立以素質(zhì)能力和業(yè)績?yōu)閷?dǎo)向的績效管理體系。

3.2 價值評價

做好科室價值評價、崗位價值評價、醫(yī)療項目評價等?？剖覂r值評價因素包括科室風(fēng)險、科室責(zé)任、科室業(yè)務(wù)性質(zhì)、病種風(fēng)險、自身風(fēng)險、業(yè)務(wù)量價值（包括門診人次、占用床日、成本率等）、勞動強度、工作規(guī)律性、科室影響力等；通過評價測算科室價值系數(shù)。崗位價值評價主要因素主要包括責(zé)任因素、崗位知識技能因素、崗位工作性質(zhì)因素、工作環(huán)境因素、崗位所承擔(dān)的責(zé)任、崗位所承擔(dān)的風(fēng)險等；通過評價測算崗位價值系數(shù)。醫(yī)療項目評價主要針對重要醫(yī)療技術(shù)服務(wù)技術(shù)風(fēng)險和勞動當(dāng)量進(jìn)行評價。通過一系列評價，提高員工績效管理的參與度和認(rèn)可度，為公平制定薪酬預(yù)算提供重要的決策參考。

3.3 定崗、定編、定責(zé)

《意見》明確指出，要在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，合理核定縣級公立醫(yī)院編制總量，創(chuàng)新縣級公立醫(yī)院機構(gòu)編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態(tài)調(diào)整機制。通過縣級公立醫(yī)院定位，按照醫(yī)院基本功能分析，根據(jù)實際需要，確定醫(yī)院崗位的設(shè)置；通過崗位分析，堅持精簡高效的原則確定合理編制，做到科學(xué)設(shè)崗、合理定責(zé)。按照醫(yī)院門診量和住院量，以相關(guān)文件為基礎(chǔ)，按需設(shè)崗，本著精簡高效，滿足需求為原則，結(jié)合醫(yī)院實際業(yè)務(wù)量工作負(fù)荷變化動態(tài)定編定崗，為薪酬預(yù)算提供參考依據(jù)。

3.4 定員、定薪

在“三定方案”的基礎(chǔ)上，實行定員。采取全員競聘制度，在醫(yī)院管理委員會的指導(dǎo)下，實行院長競聘制度，確定院長人選；院長推薦副院長和民主推薦副院長、自薦副院長相結(jié)合，實行副院長競聘制，確定副院長人選；科室負(fù)責(zé)人實行競聘制，員工實行優(yōu)化組合，真正建立以聘任制為主體的醫(yī)院人事管理制度。

定薪是參考上一年實際薪酬，根據(jù)醫(yī)院計劃期工作計劃服務(wù)能力與服務(wù)量、床位情況、人事編制、崗位情況與醫(yī)院管控閾值以及上級文件確定總額標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和地區(qū)薪酬水平及行業(yè)平均水平確定，合理預(yù)測全年薪酬總額預(yù)算總量，以員工勞動成果（業(yè)績）為依據(jù)支付勞動報酬，將人事制度與薪酬制度密切結(jié)合的工資制度。

3.5 工作量效能“四維驅(qū)動”積分法績效管理模式

3.5.1 工作量效能“四維驅(qū)動”積分法績效管理模式內(nèi)涵。面對新形勢新要求，筆者在長期醫(yī)院績效管理實踐中，探索出“工作量效能‘四維驅(qū)動’積分法績效管理模式”，由收支結(jié)余為主導(dǎo)的績效工資制度轉(zhuǎn)為以工作量核算為基礎(chǔ)、以質(zhì)量效能考核控制為重點、以綜合評價為手段的醫(yī)院績效考核與獎金分配模式，對于有效解決內(nèi)部分配不公問題，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，有效控制科室趨利性，促使公立醫(yī)院公益性回歸，具有積極的作用和重要的意義[5]。

3.5.2 符合醫(yī)療行業(yè)特點的績效工資制度。由于醫(yī)療行業(yè)工作壓力大、風(fēng)險系數(shù)高、勞動強度大，醫(yī)務(wù)人員的工作時間不容易控制，工作彈性系數(shù)較大，因此，績效工資制度應(yīng)充分承認(rèn)醫(yī)務(wù)人員的價值，體現(xiàn)他們的勞動付出的回報。隨著工作量的增加、服務(wù)態(tài)度的改善、醫(yī)療質(zhì)量的提高，使他們的收入相應(yīng)提高，使醫(yī)務(wù)人員的收入與崗位職責(zé)、工作業(yè)績和實際貢獻(xiàn)相聯(lián)系，建立工資總額隨醫(yī)院效益上下浮動、個人工資隨個人業(yè)績上下浮動的運行機制，從而促進(jìn)醫(yī)院績效管理體制的變革。目前我國公立醫(yī)院薪酬支出占醫(yī)院支出的比重大約為30%，與國際上大多數(shù)國家和地區(qū)的50%相比，我國醫(yī)務(wù)人員薪酬水平還很低。明確政府財政投入責(zé)任，建立醫(yī)務(wù)人員基本薪酬政府投入制度化保障機制，醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平應(yīng)高于社會平均工資水平的3-5倍。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，讓醫(yī)務(wù)人員薪酬收入逐步達(dá)到國際公認(rèn)的水平，獲得合理的報酬。

3.5.3 核定量化固定工資與績效工資比例。結(jié)合門診業(yè)務(wù)量和出院工作量，合理劃分基礎(chǔ)發(fā)放工資和績效工資預(yù)算分配比例。一般情況下薪酬工資總額控制在總支出的一定比例范圍內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員的工資總額可以參照當(dāng)?shù)厝司杖?倍左右為宜，基礎(chǔ)工資部分應(yīng)占薪酬工資總額的50%-60%，績效工資部分應(yīng)占薪酬工資總額的40%-50% 。根據(jù)薪酬工資的總額，按照科室及崗位價值評價，設(shè)定出在醫(yī)院各崗位類別之間的分配額度或比例，并且根據(jù)各崗位的關(guān)鍵考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，計算科室或個人的績效工資數(shù)，以保證績效工資分配制度達(dá)到預(yù)期的激勵效果。

3.5.4 工作量效能“四維驅(qū)動”涵義。以工作量效能核算為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核模式，在實際的醫(yī)院績效考核中這種新的績效管理模式體現(xiàn)在工作量驅(qū)動、成本控制驅(qū)動、日常質(zhì)量缺陷管理效能考核驅(qū)動、關(guān)鍵目標(biāo)KPI效能考核驅(qū)動。（1）工作量驅(qū)動：主要包括門急診數(shù)量、住院床日、各類手術(shù)數(shù)量等，為使不同醫(yī)院、不同類型服務(wù)在統(tǒng)計考核時具備可比性，采取標(biāo)準(zhǔn)化工作量的方法進(jìn)行統(tǒng)計考核。（2）成本控制驅(qū)動：以病人費用控制為切入點，在病人費用可控的前提下，強化變動成本的控制，努力降低藥占比、衛(wèi)生耗材比，加強精細(xì)化管理水平，提高醫(yī)療服務(wù)能力收入水平，增加收入含金量。（3）日常質(zhì)量缺陷管理效能考核驅(qū)動：主要體現(xiàn)在過程管理，各專業(yè)管理部門切實加強日常過程管理，推動管理者下基層，強化走動管理，及時發(fā)現(xiàn)缺陷和不足，樹立管理就是服務(wù)的思想，糾正管理部門把監(jiān)督當(dāng)成管理的錯誤工作認(rèn)識，實行獎勵和扣分辦法，慎用百分制考核。（4）關(guān)鍵目標(biāo)KPI效能考核驅(qū)動：主要體現(xiàn)在向結(jié)果傾斜，與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相結(jié)合，主要包括業(yè)務(wù)量增長率、次均費用、藥占比、檢查收入比、平均住院日、抗菌素使用率、基藥使用率、患者滿意度等醫(yī)改目標(biāo)關(guān)聯(lián)的綜合績效考核。

3.5.5 工作量效能“四維驅(qū)動”積分法績效管理模式績效工資核算。工作量績效工資點值=績效工資總預(yù)算/工作量總積分；科室績效工資=科室標(biāo)化工作量×標(biāo)化工作量績效工資點值。

4 結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院人事薪酬制度改革箭在弦上不得不發(fā)，新舊制度的變革，必然帶來利益的再調(diào)整，因此，醫(yī)院人事薪酬制度改革成本不應(yīng)該由員工承擔(dān)，需要建立多方承擔(dān)機制，把廣大醫(yī)務(wù)人員變?yōu)橹С指母?、擁護(hù)改革的主力軍，使醫(yī)務(wù)人員的個人收入與貢獻(xiàn)相關(guān)聯(lián)，使醫(yī)院內(nèi)部分配趨向公平合理，化解改革的阻力和壓力，推動縣級公立醫(yī)院綜合改革目標(biāo)的實現(xiàn)。

[1] 秦永方.工作量績效在公立醫(yī)院應(yīng)用研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,23(11)：79-80.

[2] 黃巧紅,樊云杰,董華娟.公立醫(yī)院績效分配制度改革實踐探索[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(8)：54-55.

[3] 秦永方.工作量效能“四維驅(qū)動”醫(yī)院績效分配模式[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(5)：1-2.

[4] 秦永方.現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化運營績效管理實務(wù)[M].北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社,2014.

[5] 黃巧紅,樊云杰,董華娟.公立醫(yī)院績效分配制度改革實踐探索[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(8)：54-55.

Mode of compensation system and performance management in county level public hospital /

QIN Yong-fang// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：32-34

county level public hospital, compensation, performance management

Compensation system and performance management in county level public hospital has influenced the eff ect of healthcare reform. With the universal coverage of healthcare reform in county level public hospital, it is an important and urgent to design a compensation system which can both reflect public interest and match the characters of health industry. According to the characters of health industry, new mode which can be described as five fixes named fixed the amount of government employees, fixed post responsibilities, fixed post, fixed staff and fixed compensation and 4 aspects driven performance management is designed to maintain public interest, keep motivation and assure sustainable operation.

2015-05-10](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①上海譽方企業(yè)（醫(yī)院）管理有限公司，201803 上海市華江路129弄6號樓1129室

秦永方：上海譽方企業(yè)（醫(yī)院）管理有限公司醫(yī)院管理咨詢師、高級會計師

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