■ 高廣峰

RBRVS在醫(yī)院績效管理中應(yīng)用的難點和對策研究

■ 高廣峰①

基于資源消耗的相對價值尺度 績效管理 績效考核

隨著公立醫(yī)院改革的深入推進，醫(yī)院既要充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性又要進一步體現(xiàn)公益性，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)與收支脫鉤，充分體現(xiàn)其勞務(wù)價值而非經(jīng)濟效益。上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院通過基于資源消耗的相對價值尺度的方法將醫(yī)院全部醫(yī)療行為進行標(biāo)化，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動強度、風(fēng)險、技術(shù)難度和診療價值，從根本上切斷了與收入掛鉤的分配模式。

Author’s address：Department of Human Resources, Nanxiang Hospital of Jiading District. No.495, Zhongren Road, Nanxiang Town, Jiading District, Shanghai, 201802, PRC

根據(jù)公立醫(yī)院改革相關(guān)精神，要打破原有“收減支”的分配模式，建立以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果為核心的基于醫(yī)務(wù)人員績效考核的內(nèi)部收入分配機制。我院自2014年3月起開始應(yīng)用基于資源消耗的相對價值尺度（resourcebased relative value scale，RBRVS）與平衡計分卡（balanced scorecard，BSC）綜合制定績效評價系統(tǒng)，應(yīng)用于日?？己伺c獎金發(fā)放，完全脫離了收減支的測算方式，一年來取得了良好的效果。

1 RBRVS應(yīng)用的可行性

RBRVS對醫(yī)生工作量測量的貢獻主要有兩個，一是更加細致地描繪了醫(yī)生的工作，建立了評價醫(yī)生工作量的多個維度；二是合理使用相對值法，克服了醫(yī)生工作量難以測量的問題。二者相輔相成，提高了醫(yī)生工作量測量結(jié)果的準(zhǔn)確性，也提升了測量工作的可操作性[1]。

國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所和衛(wèi)生發(fā)展研究中心成本測算中心曾應(yīng)用RBRVS理念測算醫(yī)療工作的相對成本，這種方法測量醫(yī)生工作量具有明顯的優(yōu)勢，更注重醫(yī)生的勞動強度尤其是技術(shù)價值，有較強的穩(wěn)定性，簡單易行，極具操作性[2]。該方法目前在浙江省湖州市中心醫(yī)院和瑞安市人民醫(yī)院已經(jīng)開始應(yīng)用于績效評價[3-4]，被北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院推薦為值得借鑒的方法[1]，并開展了對眼科醫(yī)生工作量測量的實證研究[5]。

2 應(yīng)用過程中的難點及創(chuàng)新對策

2.1 醫(yī)療服務(wù)總項目確定的問題

應(yīng)用R B R V S方法準(zhǔn)確測量醫(yī)生工作量需要業(yè)內(nèi)公認(rèn)的統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)，如世界衛(wèi)生組織提出（WHO）主持開發(fā)的國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)、美國病理學(xué)研究院（CAP）開發(fā)的系統(tǒng)化醫(yī)學(xué)名稱臨床術(shù)語（SNOMED CT）標(biāo)準(zhǔn)等。到目前為止，中國尚缺乏完整而且實用的醫(yī)學(xué)名詞及手術(shù)術(shù)語規(guī)范，暫時無法利用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)名詞及手術(shù)術(shù)語規(guī)范作為測量醫(yī)生工作量的基礎(chǔ)信息[6]。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院簡偉研等[5]在用相對值法測量眼科醫(yī)生工作量的實證研究中經(jīng)過實際操作給出了解決的辦法，提供目前國內(nèi)可能作為信息標(biāo)準(zhǔn)的資料，結(jié)合本院實際，與所研究科室醫(yī)生集體討論項目選擇原則并選擇項目。

本院在工作量項目確定的具體操作中，要求全部項目需在醫(yī)院HIS中能夠反應(yīng)，不但便于工作量統(tǒng)計，也便于得到大家的認(rèn)可。分為兩類：（1）操作項目。臨床科室：醫(yī)師直接操作的治療項目，如：鞘內(nèi)注射、石膏拆除術(shù)、清創(chuàng)縫合（大）、剖宮產(chǎn)術(shù)等，臨床科室醫(yī)師操作的檢查如胃腸鏡檢查等。醫(yī)技科室：所做的檢驗檢查。（2）判讀項目。臨床醫(yī)師對各類檢驗檢查結(jié)果的判讀。

2.2 每個科室基準(zhǔn)項目的確定

2.2.1 基準(zhǔn)項目的質(zhì)量要求。要求該項目具有廣泛性、代表性和穩(wěn)定性，一般需在專家咨詢的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，采用各科集體討論來決定本科室的基準(zhǔn)項目。廣泛性是指該基準(zhǔn)項目在同類科室能常規(guī)開展。代表性是指相對參照項目能代表其所在專業(yè)的一般特點，能作為項目間比較的基礎(chǔ)。穩(wěn)定性是指相對參照項目不會因時間、地點的改變而發(fā)生成本構(gòu)成、技術(shù)難度、存在與否的較大改變。

2.2.2 基準(zhǔn)項目的數(shù)量要求?；鶞?zhǔn)項目的數(shù)量可依專業(yè)性質(zhì)而定。對于項目間均質(zhì)性較好的專業(yè)，可以選取一個相對參照；若項目間性質(zhì)差異較大，則可先按性質(zhì)、類型分成若干同質(zhì)亞組，每組選一個相對參照，這樣有利于醫(yī)生的判斷比較，得到的相對值也更準(zhǔn)確、更可信。

2.3 同一科室不同工作之間的相對價值評價

2.3.1 賦值原則。設(shè)基準(zhǔn)項目標(biāo)化工作量為100，相對于基準(zhǔn)項目，從體力消耗、技術(shù)難度、工作時間、腦力付出、精神壓力、醫(yī)療風(fēng)險等方面進行對比，醫(yī)生按照自身的理解和經(jīng)驗，估算其他項目的相對工作量。

2.3.2 賦值要求?？苾?nèi)全體中級及以上醫(yī)（技）師均要填寫，且至少3人及以上，不足3人的可由高年資住院醫(yī)師填寫；各人分別背靠背如實填寫，不準(zhǔn)商量；賦值要充分并僅考慮上述原則，按照自己理解認(rèn)真填寫；賦值采用填表形式，醫(yī)院給出每項上下限，賦值需在上下限之間。

2.4 不同科室不同工作之間的賦值平衡

2.4.1 項目分類。所有項目分為共性項目和個性項目。共性項目指兩個或以上科室都會遇到的醫(yī)療項目，個性項目為僅有一個科室使用的項目。共性項目由醫(yī)院組織各專業(yè)專家組賦值打分，各科室賦值打分的項目為本科室的個性項目和全部的共性項目。

2.4.2 賦值偏倚及控制。在醫(yī)生對照基準(zhǔn)項目進行評價賦值時，容易產(chǎn)生3方面的偏倚，一是項目價值越小的越容易高估，項目價值越大的越容易低估；二是傾向于相對容易做的或易于提高績效值的項目給予高估；三是傾向于將本科室的個性項目賦值相對較高。采取3種方式控制偏倚，一是項目賦值給予范圍，根據(jù)試點科室賦值規(guī)律及文獻參考，項目賦值限定一定范圍，特殊需要超出該范圍需報工作小組批準(zhǔn)；二是全體醫(yī)師背靠背分別填寫，取幾何均數(shù)；三是各科不同醫(yī)生的賦值取幾何均數(shù)后，與賦值下限進行線性回歸，將賦值結(jié)果除以斜率，則各科相對平衡，減少了因不同的賦值傾向?qū)е碌钠?，避免各科將本科室個性項目打分偏高。

3 應(yīng)用體會

3.1 高規(guī)格組織保障項目實施順利

醫(yī)院在該項目的推行過程中，院長直接掛帥，成立院級領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組及各科室聯(lián)絡(luò)員組織，工作小組由院長直接分管，績效辦、財務(wù)科、信息科、醫(yī)務(wù)科、護理部等分工負責(zé)，全體科主任參與。各科指定聯(lián)絡(luò)員一人，由高年資主治醫(yī)師組成，作為本科室相關(guān)工作的聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)。嚴(yán)密的組織和高效的運行保障了實施的效果。

3.2 與BSC合并應(yīng)用保障項目實施效果

將R B R V S理念應(yīng)用科室績效總量測算，并采用BSC進行績效考核，兩者集成形成科學(xué)的績效評價系統(tǒng)，不僅能通過標(biāo)化工作量客觀反映科室績效總量，而且利于科室綜合平衡發(fā)展，從而實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。我院采用BSC方法做科室績效考核多年，不僅給全體中層干部以全面績效提升的理念，在醫(yī)院整體協(xié)調(diào)發(fā)展中起到明顯效果，近年來無論服務(wù)能力、科研水平、患者滿意度和保障服務(wù)效果前提下的患者負擔(dān)下降方面均得到良性發(fā)展。目前該方面的研究國內(nèi)尚處起步階段，尚未發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合做科室績效評價的集成研究。

3.3 正向激勵保障項目實施符合公立醫(yī)院改革

醫(yī)生工作量計量是否準(zhǔn)確是對醫(yī)生正確激勵的關(guān)鍵所在。工作量的計量如果是有些服務(wù)成本被嚴(yán)重低估，有些被過分高估，將會出現(xiàn)醫(yī)生非常傾向于提供被高估成本的服務(wù)，在醫(yī)生占有高度信息優(yōu)勢的情況下，即便加強醫(yī)院內(nèi)部管理，這種情況仍難以控制。本研究應(yīng)用線性回歸并將賦值結(jié)果除以斜率的方法巧妙的規(guī)避了這一點，并實現(xiàn)同類科室標(biāo)化工作量單價一致，各科室不設(shè)分配系數(shù)，充分體現(xiàn)多勞多得和公平性。

[1] 簡偉研,方杰,胡牧,等.科學(xué)測量醫(yī)生工作量[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(1)：7-9.

[2] 張輝,劉興柱,于保榮.成本相對值法及其應(yīng)用研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,1998(8)：415-417，422.

[3] 周國順,潘小麗,李凱霖.績效獎金核算方法的改革[J].醫(yī)院管理論壇,2008,25(12)：19-23.

[4] 陳民,金玲,魏晉才.醫(yī)師績效評估系統(tǒng)的實踐體會[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2012(4)：18-21.

[5] 方杰,簡偉研.相對值法測量眼科醫(yī)生工作量的實證研究[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(1)：10-12.

[6] 簡偉研,胡牧,張修梅.臨床信息標(biāo)準(zhǔn)——以相對值法測量醫(yī)生工作量的基礎(chǔ)條件[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(1)：13-14.

Difficulties and countermeasures of implementing RBRVS in hospital performance management /

GAOGuangfeng// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：59-60

RBRVS, performance management, performance assessment

With the deepening of public hospital reform, both staff 's enthusiasm and public interest are required in the reform. Medical staff must be encouraged by their labor value but not economic performance. The author uses RBRVS(Resource-based Relative Value Scale) to standardize all the medical behavior of doctors to measure their labor value in aspects of workload, risk, technical difficulties and treatment and absolutely cuts off the relationships between staff 's income and medical expense.

2015-07-09](責(zé)任編輯 張曉輝)

上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生計生委立項科研課題（2013-KY-06）

①上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院人力資源科，201802 上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)眾仁路495號

高廣峰：上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院人力資源科科長，績效質(zhì)控辦公室主任

E-mail：garry89@163.com