覃宇冰 楊振宇 劉明學 連晃361010廈門大學附屬第一醫(yī)院小兒外科

改良微小切口治療小兒腹股溝易復性斜疝的臨床觀察

覃宇冰 楊振宇 劉明學 連晃
361010廈門大學附屬第一醫(yī)院小兒外科

目的：探討精索定位下改良微小切口行疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝易復性斜疝的技術特點、效果及注意事項。方法：回顧性分析采用此種手術方法治療的1 240例小兒腹股溝斜疝臨床資料。結果：所有患兒均臨床治愈。術后陰囊血腫3例，無并發(fā)癥發(fā)生，無復發(fā)。結論：經精索定位外環(huán)口，微小切口可順利完成疝囊高位結扎。與傳統手術相比，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少及術后美觀等優(yōu)點。

微創(chuàng)小切口；腹股溝斜疝；兒童；疝囊高位結扎術

腹股溝斜疝是小兒外科中最常見的疾病之一，6個月以后患兒鞘狀突能自行閉合的可能性很小，需手術治療，一般采用疝囊高位結扎術治療。2008年1月-2013年12月應用微創(chuàng)小切口[切口長（0.6±0.25）cm]盲視下定位精索行疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝易復性斜疝1 240例，取得了滿意的效果。

資料與方法

1 240例患兒中，男1 009例（81.4％），女231例（18.6％）；年齡4個月～8歲5個月，平均3歲10月，其中＜4 歲1 051例。右側斜疝762例（61.5％），左側307例（24.8％），雙側171例（13.7％），其中215例有斜疝嵌頓病史，手法復位后擇期手術，11例為一側斜疝術后出現另一側斜疝。臨床表現：均表現為腹股溝區(qū)或陰囊內包塊，容易還納回腹腔，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀。

診斷依據：根據包塊發(fā)生的規(guī)律、突出途徑、包塊外型、可否還納、還納后壓迫內環(huán)包塊是否突出以及透光試驗等指標診斷，均于術前確診為易復性斜疝。

手術方法：特殊手術器械，即神經外科小拉鉤，一端寬約0.4cm，另一端寬約0.6cm。術前完善相關檢查無手術禁忌證，嚴格禁食6～8 h后采取靜脈麻醉（或骶管阻滯+基礎麻醉）。取腹股溝區(qū)外環(huán)口體表投影處作順皮紋橫切口，長0.5～0.7cm，血管鉗垂直于切口鈍性分開皮膚、皮下及淺筋膜，止血。于外環(huán)口處精索（女性為子宮圓韌帶）的內前方暴露并提起疝囊，仔細分離精索，切開疝囊前壁，向上探查證實為疝囊，保持一定張力向切口外提起近端疝囊并分離，必要時離斷疝囊，遠端擴置，近端分離至高位，避開精索血管及輸精管，疝囊壁保持完整，予疝囊高位用4號絲線結扎加縫扎。徹底止血，牽拉睪丸納至陰囊底部，可吸收線縫合皮下，拉鏈或醫(yī)用膠關閉切口。

術后處理：麻醉完全清醒6 h后即可進食，術后觀察1 d并適當的限制活動，無發(fā)熱、陰囊血腫等情況即可出院。

結果

手術時間10～25min，平均約15min，部分既往嵌頓患兒疝囊有粘連，剝離時間長；手術切口長0.5～0.7cm，術后3例陰囊血腫，全組1 240例患者均獲得臨床治愈。術后切口呈甲級愈合，切口瘢痕不明顯。術后隨訪時間3～12個月，未見疝復發(fā)、睪丸上移或萎縮等遠期并發(fā)癥。

討論

腹股溝斜疝是小兒最常見的外科疾病。嬰兒、幼童及青少年的腹股溝疝幾乎都是斜疝，男孩多于女孩，60％患兒發(fā)生在右側。斜疝極少自愈，手術治療是最有效的手段。小兒腹股溝斜疝最嚴重的并發(fā)癥是發(fā)生疝內容物的嵌頓和絞窄，一般認為發(fā)病年齡越小，其發(fā)生嵌頓的機會越大，一旦嵌頓，不僅累及腸管或者卵巢、輸卵管，還可影響睪丸的血供。我們主張小兒斜疝盡早進行手術，6個月～3歲為最佳手術時期。若手術拖延，發(fā)生反復的嵌頓不但使操作困難，也使得術后出現并發(fā)癥的概率也相對增高。

微小切口術式的理論依據：小兒斜疝的病因主要是胚胎時期形成的腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不全及出生后腹壓增加使之擴大形成，無腹股溝管壁的薄弱，并在以后的發(fā)育中可以加強，手術只需進行單純疝囊高位結扎，而不需作疝修補術。小兒腹股溝管的長度較短，新生兒的腹股溝管1.2～1.5cm，3～5歲患者的腹股溝管2.0～2.5cm，而成人4.0～4.5cm。年齡越小，腹股溝管走向越直，幾乎從腹壁直接穿出，內環(huán)和外環(huán)也越接近，良好的麻醉效果下能暴露內環(huán)口，故手術時可不切開外環(huán)而達到高位結扎疝囊頸的目的。因此，微小切口疝囊高位結扎術可有效治療小兒斜疝。

手術適應證及禁忌證：本術式切口小，手術視野及可操作范圍有限，必須在外環(huán)口準確找到才能提出并順利分離疝囊，因此滑疝、粘連嚴重的復發(fā)疝、不能手法復位的嵌頓疝及腹股溝管較大缺損的疝都不適用。我們認為改良微小切口疝囊高位結扎術的應用須嚴格掌握手術適應證。

技術要點：①微小切口疝囊高位結扎手術最關鍵環(huán)節(jié)是切口須準確定位于外環(huán)口，切口定位不準確，手術中將很難找到疝囊。在具體操作中，我們體會是：確定外環(huán)口在體表的投影定位時，觸摸精索有助于精確定位。適當牽拉睪丸，使精索處于緊張狀態(tài)，在恥骨結節(jié)外上（即精索與腹股溝韌帶交叉點）容易觸及到滾動的精索，斜疝患兒疝囊增厚，觸診有絲綢樣感覺，或者從患側陰囊伸入小指，向腹股溝方向觸摸外環(huán)，術者僅需在外環(huán)口投影處做小切口，即可順利顯露精索。②尋找疝囊：用小拉鉤適當牽拉切口，持血管鉗逐層撐開皮下組織及提睪肌筋膜，撐開皮下組織的方向必須與切口垂直才能到達外環(huán)口，分開提睪肌筋膜后，在精索的內前方即可找到瓷白色的疝囊，此時牽拉精索可見患側睪丸上提（女性時表現為患側大陰唇可見皮膚形成多個小凹陷）或者牽拉睪丸可見精索回縮，進一步確認為精索組織。打開疝囊時可見內面疝囊壁如漿膜樣光滑無粘連，部分病例可見疝內容物或少量液體流出。將疝囊垂直提出切口外時切忌將其扭轉。

術后3例陰囊血腫原因分析：本術式切口微小，術中精索疝囊分離時切口處軟組織多呈嵌頓狀態(tài)，局部滲血因切口卡壓不明顯，術后出現滲血；其中1例曾使用疝帶治療，疝囊粘連，分離后有滲血。我們認為在術中尋找疝囊困難時可適當牽拉精索沿其方向尋找。如果術中疝囊壁水腫、粘連嚴重，找不到疝囊，應及時擴大切口，改行傳統經腹股溝管途徑完成手術。

并發(fā)癥的預防：①避免疝復發(fā)：術中操作要輕柔細致，用血管鉗橫形夾住疝囊近端，將疝囊完整提起，用濕紗布輕柔推開疝囊壁上的精索及其他組織，避免撕裂疝囊，保持其完整性；近段疝囊必須分離到高位后才能結扎，以見到腹膜外脂肪為標志，須結扎牢固；術后要避免哭鬧，防止呼吸道感染引起咳嗽及便秘等腹壓增加的因素，并適當限制患兒的活動。②避免損傷精索血管及輸精管：術中要仔細解剖，仔細辨認輸精管后將其與疝囊分離，應禁止沒有明確輸精管位置就盲目的橫斷疝囊。③避免醫(yī)源性隱睪或睪丸回縮上移：疝囊與精索的分離要徹底，疝囊要達高位后結扎；疝囊結扎后一定要向下輕輕牽引患側睪丸使精索處于正常的位置，確定睪丸位于陰囊內后縫合手術切口。④避免陰囊血腫：分離疝囊的過程中必須認真止血，預防術后血腫。⑤避免損傷膀胱：小兒膀胱位置較高，靠近腹壁且壁薄，術前要盡量排空尿液；術前定位要準確，術中操作時沿腹股溝管進行；提起疝囊后牽拉同側睪丸，可見其隨精索的牽拉而移動。

主要優(yōu)點：本術式切口小，手術時間短，組織損傷小，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，具有明顯的優(yōu)勢。微小切口選在下腹部與皮膚紋理一致的橫切口，皮膚切開處無需縫合，愈合后幾乎不顯手術瘢痕，符合美學觀點及微創(chuàng)原則。

與傳統手術比較：傳統的手術方法須做較長的切口，必須切開腹股溝管，要傷及提睪肌，對精索游離較多，組織損傷大，出血多，而且有可能損傷精索內重要組織及腹外斜肌深面、提睪肌淺面的髂腹下神經和髂腹股溝神經。手術粘連、瘢痕壓迫也有可能影響日后精索內組織器官的發(fā)育。

近年來，腹腔鏡下治療斜疝增多，相比傳統手術也具有美容、同時能探查對側內環(huán)口等優(yōu)勢，對操作者技術要求較高。但傳統手術操作簡單，麻醉負擔輕，無氣腹風險，仍有其相應的優(yōu)勢。但對巨大疝、嵌頓疝、滑動疝、復發(fā)疝、隱睪合并斜疝及過度肥胖等患兒均不宜采用本術式。

Modified small incision in the treatmentof pediatric recurrence inguinalhernia

Qin Yubing,Yang Zhenyu,Liumingxue,Lian Huang
DepartmentofPediatric Surgery,the FirstAffiliated HospitalofXiamen University 361010

Objective：To investigate the technical characteristics,effectandmatters needing attention of varicocele positioning of modified small incision for high ligation of hernial sac in treating pediatric recurrence inguinal hernia.Methods：We analyzed the clinical datas of 1 240 cases of children with indirect inguinal herniawho had this surgical treatment retrospectively.Results：All patients were cured clinically.3 cases of scrotal hematoma after operation,no complications,no recurrence.Conclusion：Through location of external ring through the spermatic cord,the small incision can be complete hernial sac high ligation smoothly.Compared with the traditional operation,it has the advantages of little trauma,short operation time,less complications and postoperativeappearanceand otheradvantages.

Minimally invasive incision；Indirectinguinalhernia；Children；High ligation ofhernia sac

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.25