劉妍

吉林醫(yī)藥學院，吉林吉林 132013

基礎護理學是護理專業(yè)的主干課程，而護理技能操作是該課程的重要組成部分，常用來作為評價學生實踐能力的重要指標[1]，其授課學時占總學時的60%，由于學習任務繁重，往往容易削弱護生的學習動機，使得練習效果受到不同程度的限制。而另一方面近年來基礎護理學的教學內容上雖然做出了與學科發(fā)展相適應的調整，但在教學方法的改革上關注較少，尤其體現(xiàn)在操作技能的教學中，運用教育學、心理學相關原理對提高護生操作技能水平的相關研究較為少見。技能操作是依靠骨骼肌肉及相應神經系統(tǒng)的活動按一定技術要求在練習的基礎上獲得的穩(wěn)定、準確、連貫的動作序列[2]。技能的學習僅靠練習，尚不足以使學生快速、有效地掌握正確的操作，學習者還需要利用反饋信息補充對學習目標的理解，覺察錯誤動作，糾正不良習慣，鞏固正確的動作，最終達到操作要求。鑒于此，技能教學中強化反饋作用，對提高護生護理技能有重要意義，現(xiàn)基于反饋模式設計護理基礎技能教學新模式。

1 反饋在護理技能操作教學中的應用優(yōu)勢

反饋源于控制論，是指把施控系統(tǒng)的信息作用于被控系統(tǒng)后產生的結果再輸送回來，并對信息的再次輸入發(fā)生影響的一個過程[3]。在操作技能的學習中，反饋通常指個體在執(zhí)行一項技能之中或之后所接收到的與過程或結果有關的信息。依據(jù)信息來源可分為固有反饋和追加反饋，固有反饋是個體在做出動作時自然產生的感覺信息，如肌肉的力度、肢體的位移、關節(jié)的屈伸等；追加反饋是通過外部信息源提供的感覺信息，如教師的指導、動作錄像、操作評分等。固有反饋受到個體經驗、理解能力和軀體條件等因素影響，較難以控制。相較之下，追加反饋對技能操作的學習影響較大且更易于控制[4]。

在教育領域中追加反饋可分為教師反饋和同伴反饋，教師反饋即教師與學生之間的信息交互，教師將操作的結果或過程的指導性信息傳遞給學生，學生據(jù)此產生相應應答，教師再根據(jù)其行為結果給予指導性信息的不斷傳遞和返回的過程[5]；同伴反饋是學生之間的信息交互，學生對同伴的操作給予評價、建議或質疑，使同伴對自我表現(xiàn)進行更正或保持，反饋者同時也是被反饋者，評價的同時加深了對技能的理解，促進其對自身操作的反思[6]。

反饋機制旨在使指導者和學習者對自我表現(xiàn)保持高度注意[7]。通過信息傳遞和加工，使教師及時、準確地了解和校正自身教學效果，進而對教學過程進行有效的控制，提高教學質量，而結合同伴反饋更突出了教與學和學與學之間的信息交流和信息反饋的及時性，真正體現(xiàn)了教師為主導，學生為主體的教學理念，利于激發(fā)和調動學生的積極性、主動性、創(chuàng)造性，使教與學相互耦合，最大化的體現(xiàn)了教與學的連貫性。

2 反饋在護理技能操作教學中的應用設計

現(xiàn)以《無菌技術》為例進行教學設計。

2.1 明確學習目標

明確的學習目標，既是信息的輸出過程，也是反饋的參照依據(jù)，使反饋成為有明確指向的調控。在無菌操作中，要求學生明確無菌操作的重要性，掌握無菌物品、無菌區(qū)域的概念，操作中確保無菌物品及無菌區(qū)域未被污染。因此應在導入時強調醫(yī)院感染的危害性及護士在醫(yī)院感染防范中的重要作用，以引起學生的重視，其后重點講解無菌技術、無菌物品、無菌區(qū)域的概念及無菌技術操作原則，規(guī)范示教無菌持物鉗、無菌容器的使用、無菌包的打開與包扎、鋪無菌盤法、無菌溶液取用法及戴脫無菌手套法。

2.2 建立反饋機制

根據(jù)研究得出，技能學習共分五個階段：

第一階段，獲取與技能相關的知識。在《無菌技術》中，新技能較為復雜，概念理解對技能操作影響較大。因此在示教的過程中，通過提出開放性問題如“無菌包打開為什么會跨越無菌區(qū)？”或演示錯誤操作，如取用無菌持物鉗未蓋回無菌容器蓋等，通過學生對問題的反饋，判斷其對概念、原則的理解程度，進而控制教學進程。

第二階段，分解完成技能的每一步。即讓學生通過不斷嘗試，有意識地運用知識感知和控制自己的行為。由于無菌技術操作相對復雜，將每一項操作任務分解為一系列相對獨立的行為，學習效果更好。如將持物鉗的取用，分解為“閉合持物鉗前端-持物鉗移至容器中央-垂直提出-平移-張開-閉合前端-垂直放回-松開軸節(jié)”。教師在學生練習操作中的基本動作時，應及時對操作中的錯誤給予反饋，此時，學生的內在感覺反饋還尚未形成，因而，外在的即時反饋，可以幫助學生明確和形成正確的行為感知。

第三階段，從視覺控制發(fā)展到其他感覺控制。通過一定程度的練習，學生可以協(xié)調肌肉運動和知覺，減少操作時的視覺依賴，這時可以通過同伴反饋來促進練習效果。學生以自愿的形式，2～3人分為一組，每小組設置1名小組長。自制練習反饋表，用于小組間相互監(jiān)督，客觀量化練習強度及效果。內容主要包括：練習次數(shù)、操作用時、操作優(yōu)點、操作不足、操作綜合評價、指導教師評價?；シ答伒那疤崾?，學習者首先確保自己學會所學內容，在技能操作中，學生對照評分標準對他人進行評價。學生單次練習結束后，由其他小組成員討論后填寫，下課前進行操作綜合評價及指導教師反饋。

第四階段，運動技能自動化。學生可以達到不假思索地完成一系列操作。在這一階段雖然學生可以獨立完成完整操作，仍需對操作有關的信息進行回憶、分析，關注自身的內部反饋信息，強化正確的動作，發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤動作，所以同伴反饋結合學生自身對操作的反思，通過討論制定問題解決的策略，更有助于建立清晰正確的動作記憶。此階段應降低反饋的頻率，讓操作者成為反饋的主體，提升自身覺察糾錯意識和能力。

第五階段，在不斷變化的環(huán)境中應用技能。無菌技術是一項開放性的技能，應用范圍廣泛，貫穿于換藥、注射、清潔護理等日常治療和護理中，可以組織學生按照分組在不同情境下模擬練習，如“在換藥室取用無菌敷料”“為口腔護理病人備品、鋪無菌盤”等，讓學生根據(jù)情境要求選擇所需用物進行模擬操作，操作結束后由其他學生進行討論和評價，并由指導教師點評、指導。

3 討論

①教師在教學中，利用啟發(fā)式提問并通過學生的反饋，及時明確教學中需要深入講解或學生理解錯誤而需要糾正的內容，通過不斷調整教學過程促進教學目標的達成，有助于學生對專業(yè)知識的理解和應用。另外在技能練習活動中，有針對性地提出護生在技能操作中遇到的問題，能夠幫助學生在教師引導下，對理論內容、技能練習結果進行回憶、分析，促進教與學的相互融合，不斷重構學生對技能動作的理解，同時提升學生的反思能力。在技能學習不同階段，教師把握適度的反饋頻率和時機，積極引導學生在做中思考，在合作中互相勉勵和敦促，在對知識和技能的探索中做到知識的遷移、應用及創(chuàng)新，充分發(fā)揮了學生學習的主體作用，達成了學習目標。

②在同伴反饋中，學生對照評分標準對他人進行評價的同時掌握了評分標準，既糾正了操作者的不當之處，也能夠在自身操作中掌握要領，避免失誤，從而使雙方對學習目標的達成起到動機作用。對錯誤認知的探討能起到促進理解的作用，并有助于對知識進行更好的建構，使不同智力水平、思維方式、學習能力的學生之間可以相互補充、啟發(fā)和勉勵，充分激發(fā)了學生學習的積極性。另外對操作優(yōu)點的正反饋也使操作者得到更多激勵，樹立學習信心，增強技能完成的自我效能感，使技能操作的學習成為有的放矢的主動性行為。

[1]繩宇,趙雁,張欣，等.在護理技能教學中實施小組學習方法的實踐[J].中華護理雜志,2004，39（7）:531-532.

[2]皮連生.學與教的心理學[M].上海：華東師范大學出版社,2003：157-160.

[3]湯翠翠.運動技能學習中影響自我控制反饋效果的若干因素研究[D].上海：華東師范大學，2011.

[4]皮慧敏.追加反饋對基礎護理操作技能學習影響的實驗研究[D].武漢：華中師范大學，2006.

[5]李樂.運動技能學習過程中的社會反饋與自我反饋的相互作用研究[D].蘇州：蘇州大學，2013.

[6]華鶯.同伴反饋與教師反饋在高三學生英語寫作中的作用[D].蘇州：蘇州大學，2011.

[7]Clynes M P,Raftery S E.Feedback:an essential element of student learning in clinical practice[J].Nurse Educ Pract,2008,8（6）:405-411.