陳加貴

昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院（病理生理學(xué)教研室），云南 昆明 651701

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)國際化交流以及網(wǎng)絡(luò)化的迅猛發(fā)展、以循證醫(yī)學(xué)教育理念指導(dǎo)病理生理學(xué)的教學(xué)對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)越來越顯示出巨大的影響力。病案教學(xué)法（CBL教學(xué)法）是以病案為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主題，教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法[1]。其特點是打破學(xué)科界限，圍繞問題編制綜合課程，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)創(chuàng)新能力，提高學(xué)生獲取新知識、有效運用知識解決新問題能力為教學(xué)目標(biāo)。病理生理學(xué)的課程特點決定了案例分析教學(xué)具有得天獨厚的優(yōu)勢。循證醫(yī)學(xué)（EBM）則是 “慎重，準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來制定患者的診療措施”的一種新的醫(yī)學(xué)方法，即一切醫(yī)學(xué)研究和決策均應(yīng)以可靠的科學(xué)成果為依據(jù)[2]。而病理生理學(xué)更是研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的學(xué)科，主要研究疾病的病因、發(fā)生機(jī)制及其轉(zhuǎn)歸規(guī)律。作者在病理生理學(xué)教學(xué)中結(jié)合自己20余年的臨床經(jīng)歷，精心選擇病案案例，在器官病理生理學(xué)各章節(jié)教學(xué)過程中通過病例分析有機(jī)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)，能很好提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提升課堂效果，加強(qiáng)對知識的掌握。

1 問題的提出

器官功能不全是病理生理學(xué)的主要內(nèi)容，也是學(xué)生學(xué)習(xí)的重點及難點，在教學(xué)程序安排上往往安排在基本病理生理學(xué)內(nèi)容之后，此時學(xué)生已經(jīng)獲得一定的病理生理學(xué)知識，對病理生理學(xué)的“橋梁作用”有了比較深刻的認(rèn)識。同時，在臨床上器官系統(tǒng)疾病，往往病因、病情復(fù)雜，都是由若干個基本病理過程組成的一個綜合復(fù)雜的病理過程，通過病例分析法，往往可以加深學(xué)生對知識的理解和記憶。在前期的教學(xué)過程中，只是找出典型的病案進(jìn)行講解，結(jié)合課本加深學(xué)生對知識的理解，學(xué)生往往因為好奇而興趣大增，隨著時間的推移會發(fā)現(xiàn)，學(xué)生興趣急劇下降，這種僅限于案例數(shù)據(jù)的病案分析對學(xué)生課外的學(xué)習(xí)、課堂知識的遷移記憶，以及對解決生活中實際問題并沒有太多的幫助。于是在教學(xué)中再次提出換位思考“如果我生病了，或我家人生病了，還有沒有更好的檢查方法、解決辦法“？傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)學(xué)研究包括臨床醫(yī)療實踐大多是以經(jīng)驗和推理為主的信息傳播模式，作者20余年的臨床經(jīng)歷仍未有跳出這一范疇，對醫(yī)學(xué)生的知識灌輸更是有礙于病理生理學(xué)教學(xué)的全面發(fā)展，醫(yī)學(xué)發(fā)展本身就是一個不斷求證的循證過程，從而實現(xiàn)醫(yī)學(xué)向理性學(xué)科的過度。面對醫(yī)學(xué)生所提出的問題給教學(xué)帶來了前所未有的壓力。

2 探索與實踐

依據(jù)病理生理學(xué)課程的教學(xué)特點和心、肺、肝、腎、腦器官病理生理學(xué)的內(nèi)容特點，將教學(xué)過程設(shè)計為三個步驟。

2.1 案例及問題準(zhǔn)備

在本章節(jié)課前積極篩選，精心準(zhǔn)備，選擇經(jīng)典案例，在課前一周將病案上傳到班級QQ群，通常提出3～4個問題，主要以病理過程、疾病發(fā)生的原因機(jī)制，臨床表現(xiàn)之間的相互關(guān)系，疾病的防治原則為主，要求學(xué)生查詢相關(guān)資料進(jìn)行準(zhǔn)備，擬進(jìn)行課堂提問。以心功能不全為例，先提出病案，問題一，要求學(xué)生用病理生理學(xué)的內(nèi)容簡述疾病發(fā)生發(fā)展的病理過程；問題二，病案中患者出現(xiàn)了肝、脾腫大和腹水與心功能不全有何關(guān)系，如何發(fā)生？問題三，上呼吸道感染與該病人該次住院有何關(guān)系，發(fā)生機(jī)理是什么？同時提供一些可以參考的書籍和文獻(xiàn)。

2.2 課堂教學(xué)設(shè)計及實施

針對病案中陌生、不熟悉的細(xì)節(jié)和數(shù)據(jù)進(jìn)行介紹，通過提問，大致了解學(xué)生的掌握程度，按教學(xué)大綱要求，對重點難點進(jìn)行講授。再次布置課后作業(yè)進(jìn)行小班討論。講授以單個問題為主，每個問題控制在10min內(nèi)，以便把更多的時間留給學(xué)生

2.3 分析案例

由各小班推選出代表，實行問題的講解和教師的及時總結(jié)，積極引導(dǎo)來說明患者因既往有心臟瓣膜疾病，導(dǎo)致的心臟瓣膜受損，從而使心臟負(fù)荷加重，出現(xiàn)了心功能不全，從最早的無癥狀到勞累后癥狀，再到輕微活動出現(xiàn)癥狀以及靜息狀態(tài)下的吸氧，這樣一個病理過程，從而闡述了心功能不全的不同病理階段。正確認(rèn)識心功能不全的基本病因和誘因是教學(xué)的重難點之一，通過病案患者該次因上呼吸道感染加重心衰而住院，從而認(rèn)識到心功能不全的基本病因只包括心肌舒縮功能障礙和心臟負(fù)荷加重兩個方面，這兩方面又不是一朝一夕可以產(chǎn)生的；而誘因卻可以是多種多樣的。同樣通過對端坐呼吸，肝、脾腫大和腹水發(fā)生之間關(guān)系的探討，明確心功能不全時靜脈淤血是臨床表現(xiàn)的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

2.4 保障實施效果的重點

關(guān)鍵在于學(xué)生能積極使用電子設(shè)備網(wǎng)絡(luò)、文獻(xiàn)查詢相關(guān)資料。

3 結(jié)果

對探索實踐的兩個班級2013級臨床專業(yè)232名學(xué)生進(jìn)行無記名調(diào)查結(jié)果如下：收回問卷218份，207名學(xué)生有課前準(zhǔn)備，占95%，通過網(wǎng)絡(luò)查詢相關(guān)問題156人，占71.5%，圖書館翻閱相關(guān)文獻(xiàn)78人，占36%；對課程有興趣的198人，占90.8%，無所謂的18人，占8%，不感興趣的2人。認(rèn)為課程對自己有幫助的218人，占100%；自主完成文獻(xiàn)綜述1篇，四個章節(jié)2個班共完成并上交作業(yè)讀書筆記1537份。

4 討論

①恰當(dāng)?shù)牟“高x擇至關(guān)重要，選擇好合適的病案后提出針對性強(qiáng)的問題是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的第一步，也是最關(guān)鍵的一步[3],能有效激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的驅(qū)動力，一方面慢性器官功能不全，疾病時間較長，都有反復(fù)發(fā)作加重的病理過程，對學(xué)生有利于基本病因和臨床表現(xiàn)發(fā)生的理解和掌握；而對于急性器官能不全的病案更有利于發(fā)病機(jī)制的掌握。學(xué)生的好奇心和興趣有賴于疾病的診斷和治療，因為它比較接近現(xiàn)實。因此，選擇一份好的病案是實踐的第一要素。通過對病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病的預(yù)防、診斷及轉(zhuǎn)歸預(yù)后等方面需要解決的實際問題。

②按照解決實際問題的需要檢索現(xiàn)有的相關(guān)依據(jù)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實性和臨床價值，很好的閱讀習(xí)慣和查詢能力是獲得知識的基礎(chǔ)。在實踐過程中，也有很多學(xué)生會舍近求遠(yuǎn)，撇開課本知識，過度依賴電子網(wǎng)絡(luò)和文獻(xiàn)，與章節(jié)內(nèi)容會出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象，甚至導(dǎo)致所學(xué)知識不能前后聯(lián)系，這主要是長時間養(yǎng)成的不良學(xué)習(xí)習(xí)慣造成的。在心功能不全的分期上，通過查詢結(jié)合案例分析，學(xué)生理解課本知識的同時，還掌握了心功能不全的NYHA分級，ACC/AHA分期，心肌梗死的KILLIP分級和FORREOT分型。又如在腎功能不全的“人工腎”的問題上，學(xué)生通過查詢知道腹膜透析，血液透析，血液濾過的概念和應(yīng)用，作者很驚奇的發(fā)現(xiàn)，竟然有學(xué)生針對這一問題寫出了“人工腎的認(rèn)識”這一“文獻(xiàn)綜述”，內(nèi)容涉及到了病理生理學(xué)學(xué)習(xí)過的水鹽代謝和酸堿失衡，高鉀血癥的搶救治療，也包括了農(nóng)藥中毒，急性毒菌中毒等等多方面領(lǐng)域?！熬C述”縱然有很大不足，但在作者的教學(xué)生涯中這是前所未有的，足以說明這種教學(xué)方式對學(xué)生學(xué)習(xí)領(lǐng)域的拓展以及對學(xué)生主動學(xué)習(xí)，獲取知識的能力有著極大的幫助。

③將分析病案與循證醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合進(jìn)行器官功能不全的教學(xué)，要求教師有深厚的病理生理學(xué)知識和臨床知識，掌握前沿知識，能夠合理提出問題，正確引導(dǎo)學(xué)生討論，適時解答學(xué)生提出的問題，是培養(yǎng)學(xué)生獲得知識，探索問題，解決問題的能力的基本保障。同時，教師必須保持清晰的頭腦，始終堅持循證醫(yī)學(xué)教育的理念，始終堅持把最好最新最實用的醫(yī)學(xué)知識介紹給學(xué)生，而不是陳舊的知識的輸灌。當(dāng)然，在實踐中可能會花費學(xué)生更多的時間和精力，可能會造成部分學(xué)生的不愿意和不配合，這就要求教師盡可能的抽出時間積極參與小班討論，激發(fā)學(xué)生興趣的同時，教會學(xué)生運用研究證據(jù)，結(jié)合實際尊重病人選擇來指導(dǎo)醫(yī)療決策的過程中，積極進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立為人民服務(wù)的思想意識；另一方面鼓勵學(xué)生完成課前課后的讀書筆記，從中找到前后知識、新舊知識的聯(lián)系，從而感覺到學(xué)習(xí)的樂趣。

很多研究表明，在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中案例教學(xué)法和循證醫(yī)學(xué)均取得的教學(xué)效果，推動醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的深入[3-5]，EBM+CBL在教學(xué)效果上優(yōu)于傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)模式[6]，循征醫(yī)學(xué)理念教會學(xué)生如何從繁雜的問題中整理出頭緒，提出具有共性，適應(yīng)性的科學(xué)問題，怎樣在有限的時間和精力中，掌握最新的、有價值的信息，及時更新自己的知識并優(yōu)先應(yīng)用這些知識，保證臨床研究和實踐的質(zhì)量，也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備的基本知識。在病理生理學(xué)器官功能不全這部分內(nèi)容相對難度較大，講授法教學(xué)，單純的病案分析都不會帶給學(xué)生更多的知識掌握，通過病案分析與循證醫(yī)學(xué)教育的合理結(jié)合，能更好地啟發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教會學(xué)生掌握更多更好獲取知識的途徑，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生探索問題，解決問題能力的培養(yǎng)，為住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)打下基礎(chǔ)。當(dāng)然，在實踐的過程中還存在很多的問題，如何更科學(xué)有效地進(jìn)行教學(xué)設(shè)計和教學(xué)評價等有待于進(jìn)一步的探索研究。

[1]聶小蒙，徐曉璐.臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009,17（3）：460-461.

[2]Jackson J.Case-based learning and reticence in a bilingual context:perceptions of business students in Hong Kong[J].SYSTEM,2003(31):457.

[3]蔡曉麗.PBL與循證醫(yī)學(xué)理念相結(jié)合的病理生理學(xué)教學(xué)法研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,32（16）：2636-2637.

[4]王險峰，陳建宏，鐘毓娟.CBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)微生物教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（4）：13.

[5]鄧華菲.病例教學(xué)發(fā)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011,27（10）：1590-1592.

[6]姜麗娜,陳前芬,趙瑾，等.病理生理學(xué)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)結(jié)合案例分析教學(xué)法的應(yīng)用與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015（1）：125-126.