李 晨 丁松寧 楊 晨 王 榮

南京市疾病預防控制中心慢性傳染病防制科(210003)

2009-2013年南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和結(jié)核病專報系統(tǒng)肺結(jié)核報告情況分析

李 晨 丁松寧 楊 晨 王 榮

南京市疾病預防控制中心慢性傳染病防制科(210003)

目的 了解南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和結(jié)核病專報系統(tǒng)報告肺結(jié)核患者的特征，比較兩者差異并探討原因。方法 對2009-2013年兩大監(jiān)測系統(tǒng)報告的肺結(jié)核患者進行描述和比較分析。結(jié)果 2009-2013年南京市肺結(jié)核報告發(fā)病率和登記報告率均呈下降趨勢，其EAPC值分別為-20.02%和-19.09%；涂陽患者的報告發(fā)病率和登記報告率亦均呈下降趨勢。2009-2013年南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)中菌陰病例構(gòu)成比和結(jié)核病專報系統(tǒng)涂陰病例構(gòu)成比均呈上升趨勢；涂陽比例呈下降趨勢。2009-2013年南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)肺結(jié)核報告發(fā)病率與專報系統(tǒng)登記報告率的差值絕對值總體呈現(xiàn)縮小趨勢，計算得EAPC值=-70.42%(P<0.05)。結(jié)論 由于監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計時間不同和結(jié)防工作中的不足，兩大監(jiān)測系統(tǒng)報告的肺結(jié)核患者數(shù)不完全一致。應進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)對患者的診斷、報告和轉(zhuǎn)診工作，加強醫(yī)防合作和提高追蹤工作的質(zhì)量，兩大監(jiān)測系統(tǒng)報告數(shù)據(jù)的差異會逐步縮小。

肺結(jié)核 報告 監(jiān)測系統(tǒng)

疫情監(jiān)測是傳染病防控工作的重點，我國結(jié)核病疫情監(jiān)測主要依靠兩大報告系統(tǒng)：一是中國疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)(網(wǎng)絡直報系統(tǒng))，該系統(tǒng)收集39種法定報告?zhèn)魅静〉囊咔樾畔?，肺結(jié)核屬于其中之一。2004年，該系統(tǒng)在我市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就實現(xiàn)了全面覆蓋。二是結(jié)核病管理信息系統(tǒng)(專報系統(tǒng))，覆蓋全國各級疾控機構(gòu)和結(jié)核病定點診療醫(yī)院，主要收集定點醫(yī)院登記患者的個案信息，包括診斷、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)歸信息等。我市專報系統(tǒng)自2005年運行以來，經(jīng)過兩次較大更新，增加了流動人口管理、耐多藥肺結(jié)核系統(tǒng)等新的數(shù)據(jù)收集內(nèi)容，滿足了項目管理和國家規(guī)劃的要求。

兩大系統(tǒng)在應用中一直存在數(shù)據(jù)方面的差異。為了解網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和結(jié)核病專報系統(tǒng)報告肺結(jié)核患者的特征、數(shù)據(jù)上的差異并探討原因，我們對2009-2013年南京市兩大監(jiān)測系統(tǒng)報告肺結(jié)核患者的信息數(shù)據(jù)進行收集和分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

材料與方法

1.資料來源

資料來源于2009-2013年南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和結(jié)核病專報系統(tǒng)。網(wǎng)絡直報系統(tǒng)收集我市各級醫(yī)療機構(gòu)診斷報告的肺結(jié)核傳染病報告卡信息。專報系統(tǒng)收集我市各級結(jié)核病定點診療醫(yī)院登記的結(jié)核病患者個案信息，包括患者的診斷、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)歸等信息。

2.方法

使用Excel2007對兩大監(jiān)測系統(tǒng)收集的資料進行數(shù)據(jù)整理，利用SPSS16.0和Epicalc2000進行相關(guān)指標的計算和檢驗分析，檢驗水準α=0.05。本文采用年估計變化百分比(estimating average percent change,EAPC)[1]評價報告發(fā)病率的時間變化趨勢。報告發(fā)病率EAPC具體計算方法為：將各年份報告發(fā)病率進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后，作為因變量，以年份為自變量，擬合直線：Y=b+aX，Y=lg(報告發(fā)病率)，X=年份，則EAPC=(10a- 1)×100% 。再對EAPC進行假設檢驗，檢驗EAPC是否為偶然變化量，即每年的變化是否持續(xù)穩(wěn)定。登記報告率EAPC的計算檢驗方法同報告發(fā)病率EAPC。由于網(wǎng)絡直報系統(tǒng)統(tǒng)計的是新發(fā)病例(當年內(nèi)新發(fā)生的涂陽、菌陰、未痰檢和僅培養(yǎng)肺結(jié)核病例)數(shù)，因此在比較兩系統(tǒng)報告患者數(shù)差異時，專報系統(tǒng)中統(tǒng)計的肺結(jié)核包括新涂陽、新涂陰和新未查痰，而新涂陽包含新發(fā)涂陽和復治涂陽中的新復發(fā)患者[2]。

結(jié) 果

1.網(wǎng)絡直報系統(tǒng)報告肺結(jié)核發(fā)病情況

(1)報告肺結(jié)核患者總體情況

2009年南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)報告肺結(jié)核患者4640例，報告發(fā)病率為72.07/10萬；涂陽2408例，報告發(fā)病率為37.40/10萬。2013年南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)報告肺結(jié)核患者2664例，報告發(fā)病率為33.01/10萬；涂陽1104例，報告發(fā)病率為13.68/10萬(見表1)。

詳細分析2009-2013年南京市肺結(jié)核報告發(fā)病率變化及年均變化速度，計算得出報告發(fā)病率的EAPC值=-20.02%(P<0.05)，即報告發(fā)病率以每年20.02%的速度下降。2009-2013年我市涂陽肺結(jié)核報告發(fā)病率EAPC值=-26.55%(P<0.05)，即涂陽肺結(jié)核報告發(fā)病率以每年26.55%的速度下降。

(2)網(wǎng)絡直報系統(tǒng)報告肺結(jié)核患者的分類

2009-2013年南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示：各年份涂陽病例構(gòu)成比中，2010年最高(55.49%)，2012年最低(37.32%)，隨著年份的增長，涂陽比例總體呈現(xiàn)下降趨勢(卡方趨勢檢驗χ2=218.01,P<0.01)。菌陰病例構(gòu)成比呈現(xiàn)總體上升趨勢(卡方趨勢檢驗χ2=191.84,P<0.01)。未痰檢比例基本保持在1.6%左右，僅培陽比例維持在0.05%左右。見表2。

2.結(jié)核病專報系統(tǒng)肺結(jié)核患者登記情況

(1)登記肺結(jié)核患者總體情況

2009-2013年南京市結(jié)核病專報系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示： 2009年肺結(jié)核登記報告率最高(66.57/10萬)，2013年最低(32.03/10萬)，計算得出2009-2013年肺結(jié)核登記報告率的EAPC值=-19.09%(P<0.05)，即報告發(fā)病率以每年19.09%的速度下降。2009-2013年我市涂陽肺結(jié)核登記報告率EAPC值=-26.72%(P<0.05)，即涂陽肺結(jié)核登記報告率以每年26.72%的速度下降。見表3。

2.登記肺結(jié)核的分類構(gòu)成

2009-2013年結(jié)核病專報系統(tǒng)中涂陽構(gòu)成比從2009年56.72%降至2013年42.13%，總體呈現(xiàn)下降趨勢(卡方趨勢檢驗χ2=326.78,P<0.01)。涂陰病例構(gòu)成比從2009年43.28%上升至2013年57.37%，呈現(xiàn)總體上升趨勢(卡方趨勢檢驗χ2=312.02,P<0.01)。見表4。

3.兩大監(jiān)測系統(tǒng)報告患者比較

2009-2012年南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)肺結(jié)核報告發(fā)病率與專報系統(tǒng)登記報告率的差值絕對值總體呈現(xiàn)縮小趨勢，計算得EAPC值=-70.42%(P<0.05)，但2013年兩者差異比上一年有所擴大。2009-2013年南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)涂陽患者報告發(fā)病率與專報系統(tǒng)登記報告率差值絕對值出現(xiàn)先上升后下降的趨勢。見表5。

討 論

1.2009-2013年南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和結(jié)核病專報系統(tǒng)報告的肺結(jié)核、涂陽患者發(fā)病率(登記率)均呈總體下降趨勢

呈現(xiàn)下降趨勢的可能原因有：(1)結(jié)核病是嚴重危害人類健康的慢性傳染病，是我國重點控制的重大傳染病之一[3]。我市自2003年全面貫徹《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001-2010)》以來，積極發(fā)現(xiàn)并治療傳染性肺結(jié)核患者，從而減少患者對周圍人群的傳播。(2)為實現(xiàn)向國際社會承諾的結(jié)核病控制階段性目標，從2001年起我國加大DOTS擴展的速度，實施了一系列防控政策[4]。我市亦根據(jù)國家相關(guān)要求，出臺一系列結(jié)核病防控措施。包括加強健康促進、規(guī)范疫情處置、提高衛(wèi)生服務可及性、深化醫(yī)防合作和病人歸口管理制度，提升了患者發(fā)現(xiàn)和治療管理的質(zhì)量；且對所有初治活動性肺結(jié)核患者和復治涂陽患者實行免費治療政策[5]。這些政策的實行發(fā)現(xiàn)和控制了大量的傳染源。因此，網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和結(jié)核病專報系統(tǒng)報告的肺結(jié)核、涂陽患者發(fā)病率(登記率)均呈總體下降趨勢。

2.2009-2013年南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)中菌陰病例構(gòu)成比和結(jié)核病專報系統(tǒng)涂陰病例構(gòu)成比均呈上升趨勢的原因分析

2009-2013年南京市網(wǎng)絡直報報告菌陰患者所占比例和專報系統(tǒng)登記的涂陰患者所占比例有所上升，可能由于2006年起，國家對涂陰患者開始實行免費治療政策[6]。因此，我市各級醫(yī)療機構(gòu)開始重視涂陰和菌陰患者的發(fā)現(xiàn)和報告工作。所以，近幾年在大力發(fā)現(xiàn)和治愈結(jié)核病傳染源的前提下，涂陰、菌陰例數(shù)下降幅度較涂陽患者為小，故表現(xiàn)為涂陰、菌陰患者所占比例有所上升。

3.南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)2009-2013年未痰檢例數(shù)和所占比例明顯高于專報系統(tǒng)

這種情況反映了我市結(jié)防工作中存在的問題：一是部分非結(jié)核病定點診療醫(yī)院對患者的診斷主要靠胸部X線片作為依據(jù)，痰檢開展較少。而只有提高了痰檢率，才能早期發(fā)現(xiàn)更多的傳染性肺結(jié)核[7]。因此，衛(wèi)生行政部門應將結(jié)核病痰檢指標納入對醫(yī)院綜合質(zhì)量考評的范疇。同時，各級醫(yī)療機構(gòu)要加快痰檢實驗室的建設，按照實驗室操作規(guī)程來開展痰檢工作，包括對人員的業(yè)務培訓，硬件配置和質(zhì)控等。二是部分非定點醫(yī)院的轉(zhuǎn)診工作不到位。我市在督導中發(fā)現(xiàn)有些非定點醫(yī)院未將患者(包括未痰檢)進行轉(zhuǎn)診，而是直接收治。三是未查痰病人多在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院就診，醫(yī)生對病人宣教不足，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)到結(jié)核病定點醫(yī)院路途較遠導致轉(zhuǎn)診到位率較低[8]。而在患者轉(zhuǎn)診未到位后的追蹤工作開展力度亦不夠。影響患者追蹤工作的原因有：(1)醫(yī)生沒有認真填寫報告卡。如地址寫不詳，無法追蹤。(2)醫(yī)生缺乏耐心，沒有仔細詢問病人和宣教導致病人提供信息不實和不全。(3)結(jié)防機構(gòu)人員不足或工作不認真，沒有及時追蹤而造成病人丟失[9]。(4)未痰檢患者到位后定點診療醫(yī)院的登記報告工作開展不到位。我市在督導中曾發(fā)現(xiàn)有些定點醫(yī)院未將所有到位的未痰檢患者均進行登記和報告。兩大監(jiān)測系統(tǒng)未痰檢差別較大的現(xiàn)象可能由這些環(huán)節(jié)導致。因此，建議非定點醫(yī)院對所有肺結(jié)核病例應嚴格按照要求進行轉(zhuǎn)診，與追蹤有關(guān)的信息要填寫完整。結(jié)防機構(gòu)對轉(zhuǎn)診未到位的患者應及時開展追蹤，盡可能使患者追蹤到位。此外，定點醫(yī)院應按照相關(guān)要求將所有到位患者進行登記報告、定診和治療管理。

4.2009-2012年南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)肺結(jié)核報告發(fā)病率與專報系統(tǒng)登記報告率的差距呈縮小趨勢

產(chǎn)生差距的可能原因：(1)非定點醫(yī)院初診的伴有其它疾病的肺結(jié)核患者需住院治療。(2)非定點醫(yī)院初診不需住院或住院后出院的患者沒有及時轉(zhuǎn)診或未轉(zhuǎn)診。(3)結(jié)防機構(gòu)對轉(zhuǎn)診未到位患者開展追蹤需要時間或追蹤后仍未到位。(4)定點醫(yī)院對到位患者未能全部進行登記報告。(5)兩大系統(tǒng)統(tǒng)計時間不同，網(wǎng)絡直報系統(tǒng)按照發(fā)病時間統(tǒng)計，而專報系統(tǒng)則按照登記時間統(tǒng)計。因此，兩大監(jiān)測系統(tǒng)報告的肺結(jié)核患者數(shù)不能完全一致。但是，通過醫(yī)防合作的進一步加深可以逐漸縮小差距。同理，2009-2013年兩大系統(tǒng)報告涂陽例數(shù)的差距亦是由上述原因所引起，但最主要的原因應為統(tǒng)計時間的不同。

綜上所述，由于報告數(shù)據(jù)統(tǒng)計時間不同及轉(zhuǎn)診、追蹤和到位后登記報告工作的不足，南京市網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和結(jié)核病專報系統(tǒng)報告患者數(shù)還存在差異。但是，隨著醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)核病患者診斷、登記報告和轉(zhuǎn)診工作的逐步規(guī)范、結(jié)防機構(gòu)追蹤工作質(zhì)量的提高及結(jié)防體系中醫(yī)防合作的進一步加深，兩大監(jiān)測系統(tǒng)報告數(shù)據(jù)的差異會逐步縮小至一個合理的范圍。

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[6]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《初治涂陰活動性肺結(jié)核病人免費治療管理指南(試行)》的通知.[2006-01-21].http://www.moh.gov.cn/pyblicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/pw10505/200804/27320.htm.

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(責任編輯：劉 壯)