王 穎 孫 強 王海鵬 孫經(jīng)杰 孟慶躍,3

基于結(jié)構(gòu)變動度的山東省縣級公立醫(yī)院醫(yī)療收入分析

王 穎1孫 強1王海鵬1孫經(jīng)杰2孟慶躍1,3

目的 分析新醫(yī)改前后山東省縣級公立綜合性醫(yī)院醫(yī)療收入(分門診與住院收入)結(jié)構(gòu)變動的基本情況，并探討原因，為實現(xiàn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)合理化及費用的有效控制提供參考依據(jù)。方法 利用結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻率等評價指標(biāo)，分析醫(yī)院新醫(yī)改前后醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動情況。結(jié)果 新醫(yī)改后，醫(yī)院門診及住院收入結(jié)構(gòu)變動度有所加大；藥品收入所占比例在新醫(yī)改后呈負向變動，其對于收入結(jié)構(gòu)的變動貢獻率也較高；部分體現(xiàn)技術(shù)價值的收入項目仍呈負向變動趨勢。結(jié)論 醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)變動較大，藥品收入管理和控制有所改善，而醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值依然沒有得到有效體現(xiàn)。建議進一步完善醫(yī)院補償機制及醫(yī)療服務(wù)價格改革機制，重視醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值；同時加強醫(yī)院財務(wù)管理及成本核算，進一步降低醫(yī)療費用。

門診收入 住院收入 結(jié)構(gòu)變動度 結(jié)構(gòu)變動貢獻率

我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中再度強調(diào)要完善公立醫(yī)院補償機制，落實政府投入政策，以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進醫(yī)藥分開，理順醫(yī)療服務(wù)價格，控制醫(yī)療費用的不合理增長[1]。本文試圖利用結(jié)構(gòu)變動度對山東省縣級公立綜合性醫(yī)院新醫(yī)改前后的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)動態(tài)變化情況進行分析，以評估新醫(yī)改對醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響，為優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，建立合理的醫(yī)療費用控制機制提供參考。

資料來源與方法

1.資料來源

資料來源于山東省衛(wèi)生廳衛(wèi)生信息統(tǒng)計中心，主要包括129家縣級公立綜合性醫(yī)院(下文中將簡稱為“縣醫(yī)院”)2006-2012年醫(yī)療收支明細表及藥品收支明細表，提取其中各項收入數(shù)據(jù)。門診收入明細項目分為藥品收入、掛號收入、診察收入、檢查收入、治療收入(含衛(wèi)生材料收入)、手術(shù)收入、化驗收入、其他收入；住院收入明細項目為藥品收入、床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入(含衛(wèi)生材料收入)、手術(shù)收入、化驗收入、護理收入、其他收入等。

2.方法

采用結(jié)構(gòu)變動度來分析縣醫(yī)院新醫(yī)改前后門診收入與住院收入結(jié)構(gòu)變動情況。結(jié)構(gòu)變動度在醫(yī)療收入分析中的應(yīng)用已引起研究者的關(guān)注，已有研究表明，結(jié)構(gòu)變動度分析法作為一種數(shù)據(jù)處理方法，從另一個側(cè)面描述醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動情況，能夠綜合表達收入內(nèi)部結(jié)構(gòu)構(gòu)成的總體特征[2]。

(1)結(jié)構(gòu)變動值(value of structure variation,VSV)

結(jié)構(gòu)變動值是一個事物的各個構(gòu)成比在某時期的期末值和期初值的差，當(dāng)VSV>0,稱為結(jié)構(gòu)變動方向為正向變動，說明某項收入項目占總收入的比重較期初增加，反之，則稱為負向變動。

(2)結(jié)構(gòu)變動度(degree of structure variation,DSV)

結(jié)構(gòu)變動度[3]最早用于居民消費結(jié)構(gòu)的分析，它用一個綜合指標(biāo)來反映行構(gòu)成和列構(gòu)成變化的特征，通過計算一個事物的各個構(gòu)成比在某時期的期末值與期初值的絕對差的總和，直觀、簡潔、綜合地反映事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時期的綜合變化情況。結(jié)構(gòu)變動度值在0%～100%之間變動，值越大，表示比較期間事物的結(jié)構(gòu)變動程度越大。

(3)結(jié)構(gòu)變動貢獻率

結(jié)構(gòu)貢獻率即各收入項目結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占的比重。

結(jié) 果

1.門診收入結(jié)構(gòu)變動基本情況分析

依據(jù)醫(yī)院的門診收入數(shù)據(jù)，將2006-2012年分為3個區(qū)間，分別為醫(yī)改前(2006-2009年)、醫(yī)改后(2009-2012年)及2006-2012年。求每個區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動值和變動度，計算結(jié)果見表1，結(jié)果顯示自2006-2012年，門診收入結(jié)構(gòu)總體變動度為4.08%，其中2006-2009年，門診收入的變動度為3.16%，而2009-2012年的結(jié)構(gòu)變動度為4.10%。具體來說，醫(yī)改之前縣醫(yī)院的門診收入項目結(jié)構(gòu)變化較大的有：藥品收入、檢查收與化驗收入，其中藥品收入與化驗收入總體呈正向變動，檢查收入則呈負向變動；新醫(yī)改后，影響醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動較大的是藥品收入、診察收入、檢查收入及其他收入，其中藥品收入與診察收入所占比例呈負向變動，而檢查收入所占比例呈現(xiàn)的是正向變動(見表1)。

2.住院收入結(jié)構(gòu)變動基本情況分析

住院收入結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，住院收入在2006-2012年的變動幅度較大，總變動度為19.91%，而2009年之后的結(jié)構(gòu)變動度為16.96%高于之前的8.25%。具體來說，在醫(yī)改之前，藥品收入、手術(shù)收入及治療收入的變動幅度較大，其中藥品收入呈正向變動，而手術(shù)收入與治療收入則呈負向變動；新醫(yī)改后，藥品收入、治療收入及其他收入的變動幅度較大，其中藥品收入與治療收入的變動方向為負向，而其他收入則呈正向變動(見表2)。

3.門診各收入項目對門診收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻率

對門診收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻率進行分析發(fā)現(xiàn)，3個不同區(qū)間各收入項目的貢獻率有所差異?？傮w來說，在2006-2012年，診察收入、檢查收入、手術(shù)收入、化驗收入、其他收入對總體門診收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻率較高(5項累計貢獻率為84.80%)。具體來說，新醫(yī)改之前，藥品收入、檢查收入與化驗收入所占比例的變化對于門診收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻率最高(3項累計貢獻率為80.07%)，新醫(yī)改后，藥品收入、診察收入、檢查收入與其他收入的比例變化對于門診收入結(jié)構(gòu)的貢獻率最高(4項累計貢獻率為85.86%)(見表3)。

4.住院各收入項目對住院收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻率

對住院收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻率進行分析可見，不同區(qū)間內(nèi)，不同的收入項目變動情況不同。總的來說，在2006-2012年，治療收入、手術(shù)收入、其他收入對全部住院收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻率較高(3項累計貢獻率為76.64%)。具體來說，新醫(yī)改前，藥品收入、手術(shù)收入與治療收入比例變動對于住院收入整體結(jié)構(gòu)變動的貢獻率最高(3項累計貢獻率為76.00%)，而新醫(yī)改后，治療收入、手術(shù)收入、藥品收入與其他收入比例變動對于住院收入整體結(jié)構(gòu)變動的貢獻率最高(4項累計貢獻率為82.37%)(見表4)。

討論與建議

1.門診與住院收入結(jié)構(gòu)變動幅度較大

新醫(yī)改方案中指出要改革以藥補醫(yī)機制，逐步取消藥品加成政策；按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格[4]，對醫(yī)院的醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重要影響。當(dāng)前有學(xué)者從醫(yī)院整體收支結(jié)構(gòu)的角度出發(fā)，探討新醫(yī)改對醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響[5]，對于具體的醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)變動探討不足。本研究發(fā)現(xiàn)2006-2012年，醫(yī)院的門診收入與住院收入都處于持續(xù)上升狀態(tài)，收入結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)了較大變化，住院收入的變動程度高于門診收入，且兩者在2009年之后變動幅度明顯增加，受新醫(yī)改政策影響顯著。

2.醫(yī)院藥品收入管理和控制取得了一定成效，但“以藥養(yǎng)醫(yī)”形式依然嚴(yán)峻

本研究發(fā)現(xiàn)，門診藥品及住院藥品收入，在新醫(yī)改前后的變化方向由正向變?yōu)樨撓颍易儎臃容^大。說明醫(yī)院的藥品收入雖然逐年增加，但其占門診及住院收入的比重開始呈下降趨勢，與公立醫(yī)院改革方案中提出的“控制藥占比”的目標(biāo)相一致，反映了醫(yī)院藥品管理和控制日趨合理，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[6]。但藥品收入所占比重的變動度不高，改善“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面的形勢依然嚴(yán)峻。提示今后要繼續(xù)完善藥品價格改革機制，取消藥品加成，減少藥品收入的逐利性；此外要進一步提高合理用藥水平，有研究證明，合理用藥不僅可以提高醫(yī)療質(zhì)量，還有效降低藥品費用[7]，從而促進藥品收入合理化。

3.體現(xiàn)勞動力技術(shù)價值的收入項目增幅不明顯

服務(wù)性收入是醫(yī)護人員技術(shù)價值的體現(xiàn)。本研究數(shù)據(jù)顯示，在2006-2012年，反映醫(yī)護人員價值的項目，如門診收入中的診察、檢查及手術(shù)收入，住院收入中的檢查、治療及手術(shù)收入等在收入結(jié)構(gòu)中變動幅度都較大，但是其變動方向多呈負向。說明盡管醫(yī)院醫(yī)療收入逐年增高，但體現(xiàn)醫(yī)護人員技術(shù)價值的各項收入增加不明顯，使得醫(yī)護人員的價值未能得到充分的體現(xiàn)。這一方面可能會刺激醫(yī)護人員尋找其他的利益增長點，不利于醫(yī)療費用的控制[8]；另一方面，醫(yī)護人員的工作積極性會受到影響，導(dǎo)致優(yōu)秀人才的流失，影響醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定性。提示衛(wèi)生政策制定者需進一步完善醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策，同時完善補償機制，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

4.醫(yī)院財務(wù)管理系統(tǒng)有待進一步完善，加強成本核算與監(jiān)測

研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)變動過程中，其他收入的變動幅度較大，其對收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻率也較高。這可能與其他收入在門診及住院收入中所占的比重較低有關(guān)，微小的改變可能會導(dǎo)致其所占比大幅度變動。其他收入即開展醫(yī)療業(yè)務(wù)、科教項目之外的活動所取得的收入，包括培訓(xùn)收入、租金收入、捐贈收入等[9]。新醫(yī)改后，其他收入所占比例有所提高，為保證其他收入的非逐利性，建議醫(yī)院加強財務(wù)監(jiān)管，定期進行財務(wù)風(fēng)險評估。同時加強醫(yī)院成本核算體系建設(shè)，以幫助醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動中存在的風(fēng)險及問題，促進醫(yī)院醫(yī)療行為的改善。

[1]中華人民共和國中央人民政府.衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃(國發(fā)[2012]57號).http://www.moh.gov.cn/mohghcws/s3574/201210/56116.shtml,2012-10-22.

[2]楊婷，王玉貴，楊波，等.結(jié)構(gòu)變動度住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)分析中的應(yīng)用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2010.27(1):90-91.

[3]路陽.新疆某三甲醫(yī)院2005-2012年住院費用結(jié)構(gòu)變動度分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014,33(2):76-78.

[4]中華人民共和國國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知(國辦發(fā)〔2011〕10號).http://www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818279.htm,2011-03-07.

[5]譚劍，向前.我國公立醫(yī)院收支構(gòu)成及盈余分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014,33(4)：78-79.

[6]張璇，蔡力，劉洲,等.新醫(yī)改后四川省縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)收支情況分析.實用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(3):238-240.

[7]周有旺,梁業(yè)飛.積極開展藥學(xué)服務(wù)促進合理用藥控制藥品收入比例探討.臨床合理用藥雜志,2014(3):159-160.

[8]戴智敏.某三甲醫(yī)院“十一五”期間出院人均費用增長影響因素分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2012,31(2):59-61.

[9]中華人民共和國財政部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院財務(wù)制度》的通知(財社[2010]306號).http://sx.mof.gov.cn/lanmudaohang/zhengcefagui/201102/t20110225_464794.html,2010-10-28.

(責(zé)任編輯：鄧 妍)

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心(250012)

2.山東省衛(wèi)生信息統(tǒng)計中心

3.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心