馬桂峰 馬安寧△

新醫(yī)改背景下縣級公立醫(yī)院效率變化及其影響因素研究*

馬桂峰1，2馬安寧1，2△

目的 研究新醫(yī)改以來山東省縣級公立醫(yī)院效率變化情況，分析影響醫(yī)院效率的因素。方法 利用數(shù)據(jù)包絡分析方法，測算2010-2013年10個樣本縣級公立醫(yī)院的CRS綜合效率得分；利用面板數(shù)據(jù)的Tobit回歸分析，探索各因素對醫(yī)院效率影響程度。結果 2010-2013年10家縣級公立醫(yī)院的職工總數(shù)、實際開放床位數(shù)、門急診人次數(shù)和出院人次數(shù)均呈逐年增長趨勢。CRS效率得分比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.145，P=0.986)。經(jīng)Tobit回歸分析，年出院總人次和職工總數(shù)對CRS綜合效率得分差異均無統(tǒng)計學意義，其他指標對CRS綜合效率得分差異均有統(tǒng)計學意義。結論 新醫(yī)改以來，縣級公立醫(yī)院綜合效率變化不顯著。醫(yī)院年總支出、實際開放床位數(shù)、門急診總人次、總收入是影響醫(yī)院綜合效率的主要因素。

縣級公立醫(yī)院 數(shù)據(jù)包絡分析 CRS Tobit分析

縣級公立醫(yī)院作為縣域內提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的龍頭單位，在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中處于主導地位。在“?；?，強基層，建機制”的新醫(yī)改背景下，縣級公立醫(yī)院處在了醫(yī)改的最前沿[1]。以取消藥品加成，切斷“以藥補醫(yī)”利益鏈條為切入點的縣級公立醫(yī)院綜合改革，成為全面推進我國公立醫(yī)院改革的突破口。自2013年以來的縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(以下簡稱：綜合改革)在我國全面實施，2014年綜合改革試點縣增加到1011個，覆蓋全國50%的縣。新醫(yī)改以來，縣級公立醫(yī)院效率變化如何，醫(yī)療服務能力是否得以逐步提升，醫(yī)院的優(yōu)質資源是否得以高效利用，諸多問題，成為政策關注的焦點。

資料與方法

1.資料來源

本研究根據(jù)山東省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的實施情況，選取本省5個地市的10家縣級公立醫(yī)院作為研究樣本醫(yī)院。文中簡稱為A市、B市、C市、D市和E市，在5個樣本市各抽取一家試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院作為研究對照。在以下的論述中，A1代表A市抽取的試點縣級公立醫(yī)院，A2代表A市的非試點縣級公立醫(yī)院，其他市依次類推[2]。

2.研究方法

數(shù)據(jù)包絡分析(data envelopment analysis，DEA)是利用線性規(guī)劃的方法把具有多投入多產(chǎn)出生產(chǎn)單元的生產(chǎn)效率通過生產(chǎn)前沿面來測算。DEA分析包括了規(guī)模收益不變模型(constant return to scale，CRS)、規(guī)模收益可變模型(variable return to scale，VRS)和生產(chǎn)率指數(shù)模型(malmquist total factors productivity，Malmquist TFP)[3]。

Tobit回歸模型屬于因變量受到限制的一種數(shù)據(jù)截斷模型其要求因變量的數(shù)值取值是切割(truncated)或片段(censored)的情況下[4-5]。

利用Excel2010建立數(shù)據(jù)庫，使用DEAP2.1進行效率變化分析，利用Stata11對獲得的綜合效率進行Kruskal-Wallis秩和檢驗，判斷醫(yī)改政策實施前后綜合效率變化是否顯著[6]。

3.DEA評價指標體系的確立和原始數(shù)據(jù)標準化處理

本研究使用醫(yī)院職工總數(shù)、年醫(yī)院總支出和實際開放床位數(shù)作為評價效率的投入指標；使用年門急診總人次、年出院總人次、年醫(yī)院總收入作為產(chǎn)出指標[8]。

結 果

1.2010-2013年10家縣級公立醫(yī)院各項指標變化情況

2010-2013年10家縣級公立醫(yī)院職工總數(shù)變化情況。由表1可以看出，2010-2013年10家縣級公立醫(yī)院的職工總數(shù)呈逐年增長趨勢，其中有3家醫(yī)院(A2、C1和E1)在2013年職工總數(shù)小于2012年。

《滇南山遙》是以云南彝族的民間音樂為基礎而創(chuàng)作的，具有濃郁的中國音樂特色，運用了彝族特有的調式調性與現(xiàn)代鋼琴創(chuàng)作技法相結合，手法樸實，精煉。曲式結構體現(xiàn)了宏觀到微觀的變化，調式調性由簡單逐漸復雜，三首小曲描繪人-景-情，搭配曲式結構渾然天成為一體，形成了這首具有獨特魅力的鋼琴組曲。

2010-2013年10家縣級公立醫(yī)院實際開放床位數(shù)變化情況。由表2可以看出，2010-2013年10家縣級公立醫(yī)院年實際開放床位數(shù)在逐年增加。有2家醫(yī)院2010-2013年實際開放床位數(shù)保持不變。

2010-2013年10家縣級公立醫(yī)院門急診人次變化情況。從10家縣級公立醫(yī)院的門急診人次總量來看，增長較大。2011-2013年的平均增長率為15.15%。

2010-2013年10家縣級公立醫(yī)院出院人次數(shù)變化情況。從10家縣級公立醫(yī)院的出院人次數(shù)合計來看，呈逐年增長趨勢。2011-2013年均增長率為9.24%。

2.10家醫(yī)院效率變化情況及Tobit回歸分析

2010-2013年10家縣級公立醫(yī)院CRS模型綜合效率得分情況。由表5可以看出，10家縣級公立醫(yī)院2010-2013年的CRS效率得分平均值來看，變化不明顯。經(jīng)分組秩和檢驗可知，各年10家縣級公立醫(yī)院的CRS效率得分沒有統(tǒng)計學意義(χ2=0.09，P=0.985)。在4年10家縣級公立醫(yī)院的CRS效率得分中，最小值為B12013年0.791，說明B1的效率是有效醫(yī)院的79.1%。4年CRS一直有效的醫(yī)院有A1、C2、E1和E2，效率一直較低的醫(yī)院有B1、C1、D1、D2。

面板數(shù)據(jù)Tobit回歸分析結果。從表6可以看出，投入指標和產(chǎn)出指標對效率的影響呈反向關系。投入指標增加，CRS綜合效率得分降低；產(chǎn)出指標提高，CRS得分增加。以P=0.05為標準，職工總數(shù)和年出院總人次數(shù)對CRS效率得分的影響沒有統(tǒng)計學意義?？偸杖氲脑鰷p對CRS綜合效率得分影響較大，次之是實際開放床位數(shù)。

討 論

從以上研究可以看出，縣級公立醫(yī)院在人力資源規(guī)模上變化不明顯，但是門急診量和住院量增長較顯著，說明了縣級公立醫(yī)院從業(yè)人員的工作強度逐年加大，但從各年度10家縣級公立醫(yī)院效率得分的平均值來看，醫(yī)院的綜合效率變化不明顯。林凱等對浙江省三級公立醫(yī)院綜合效率分析發(fā)現(xiàn)[9]，綜合效率與床位周轉率、人均工作量呈正相關，與醫(yī)療業(yè)務成本比呈負相關。李湘君等利用隨機前沿法對江蘇省85家中醫(yī)院的技術效率和成本效率進行分析[10]，發(fā)現(xiàn)患者日均住院醫(yī)療費、醫(yī)院等級等因素對江蘇省中醫(yī)院的技術效率呈正相關；次均醫(yī)療費用等因素對技術效率呈負相關。本研究的樣本均為綜合性醫(yī)院，實際開放床位數(shù)和醫(yī)院的年總支出與醫(yī)院的綜合效率呈負相關，年門急診總人次和醫(yī)院年總收入呈正相關。

新醫(yī)改政策改變了各級醫(yī)療機構的發(fā)展軌跡。醫(yī)院管理者能夠最大限度的控制影響醫(yī)院效率的關鍵因素，逐步完善內部運行機制、人事分配制度、績效考核制度等，有效控制醫(yī)療成本，提高服務效率，促進醫(yī)療服務體系良性發(fā)展。

[1]李玲.中國醫(yī)改和中國道路.群言,2013(2):15-17.

[2]馬桂峰,馬安寧,尹愛田,等.縣級公立醫(yī)院綜合改革政策對醫(yī)院運行的影響研究.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014(1):17-20.

[3]科埃利.T.J,拉奧.D.S.P,奧唐奈.C.J，等.效率與生產(chǎn)率分析引論.北京：中國人民大學出版社，2008：163-185.

[4]John F.McDonald,Robert A.Moffitt.The use of tobit analysis.Review of Economics and statistcs,1980,62(2):318-321

[5]周華林,李雪松.Tobit模型估計方法與應用.經(jīng)濟學動態(tài),2012(5):107-121.

[6]Martine Audibert,Jacky Mathonnat,Aurore Pelissier,et al.Health Insurance Reform and Efficiency of Township Hospitals in Rural China:An analysis from survey data.China Economic Review,2013,27(10):326-338.

[7]李春芳，陳寧姍，尹愛田，等.數(shù)據(jù)包絡分析在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率評價中的應用,中華醫(yī)院管理，2005，21(3):190-193.

[8]宋慧勇,李湘君.基于數(shù)據(jù)包絡分析的醫(yī)院經(jīng)營效率評價研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2014,31(4):625-627.

[9]林凱，邵燕華，馬曉姣，等.浙江省三級公立醫(yī)院綜合技術效率及影響因素-基于DEA和Tobit回歸分析.中國衛(wèi)生政策研究,2014,7(8):62-67.

[10]李湘君，王中華.基于SFA的江蘇省中醫(yī)醫(yī)院效率及其影響因素分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2014,31(1):118-120.

(責任編輯：鄧 妍)

*：國家自然科學基金項目(71273191)；山東省自然科學基金項目(ZR2014GL012)；山東省高等學校人文社科計劃項目(J15WB02)

1.濰坊醫(yī)學院(261053)

2.“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

△通信作者：馬安寧，E-mail：yxyman@126.com