王愛芹 孟明珠 孔麗娜 趙錫鵬

我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮癥狀檢出率的meta分析

王愛芹1孟明珠1孔麗娜1趙錫鵬2

目的 評價我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮癥狀檢出率及其時間和地區(qū)分布特征。方法 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普(VIP)數(shù)據(jù)庫、PubMed和ScienceDirect數(shù)據(jù)庫，收集我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮狀況的文獻(xiàn)，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取和meta分析。結(jié)果 共納入17篇文獻(xiàn)，我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮癥狀檢出率的合并值為17.1%(95%CI：12.2%～22.0%)；低、中、重度檢出率分別為10.7%、4.2%和2.7%；男性焦慮檢出率高于女性；二、三年級的焦慮檢出率較高，四、五年級較低；隨機(jī)抽樣的文獻(xiàn)合并檢出率高于未采用隨機(jī)抽樣的文獻(xiàn)。自2000年始，我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮癥狀檢出率呈逐年上升趨勢且增長速度逐漸加快；在地區(qū)分布上，中西部地區(qū)要高于東部地區(qū)。結(jié)論 我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮水平較高，近年來檢出率呈逐年上升趨勢，中西部地區(qū)要高于東部地區(qū)。

醫(yī)學(xué) 大學(xué)生 焦慮 meta分析

隨著經(jīng)濟(jì)社會的飛速發(fā)展和社會節(jié)奏的加快，工作、就業(yè)、人際關(guān)系的壓力隨之而來，這給當(dāng)今大學(xué)生的心理造成了巨大的沖擊，醫(yī)學(xué)類大學(xué)生以后的職業(yè)類型決定了其心理健康至關(guān)重要。有研究顯示焦慮已成為影響醫(yī)學(xué)類大學(xué)生心理健康水平的主要因素，發(fā)現(xiàn)焦慮與自殺意念具有高度相關(guān)性，已成為抑郁之外的又一自殺的高危因素[1-3]。準(zhǔn)確評估我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮患病情況，對提高醫(yī)學(xué)類大學(xué)生整體心理健康水平、降低自殺率和制定相關(guān)心理干預(yù)政策具有重要意義。然而，現(xiàn)階段有關(guān)醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮檢出率的研究受限于樣本量、地域、量表等因素，難以獲得具有代表性的結(jié)果。因此，本文采用meta分析的方法，對以往的研究進(jìn)行整合分析，同時對醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮檢出率的時間變化趨勢和地域差異進(jìn)行統(tǒng)計描述，以期為提高醫(yī)學(xué)類大學(xué)生心理健康水平和衛(wèi)生、教育相關(guān)干預(yù)措施的實施提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.文獻(xiàn)檢索：以“醫(yī)學(xué)”、“醫(yī)學(xué)生”、“焦慮”、“SAS”為檢索詞，檢索年限為2000-2014年，在中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普(VIP)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。外文數(shù)據(jù)庫則選取PubMed和Science Direct數(shù)據(jù)庫，以“Medical student”、“anxiety”、“SAS”、“Self-Rating Anxiety Scale”為檢索詞進(jìn)行全文檢索。同時，通過檢出文獻(xiàn)追溯其他可能符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

2.文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)研究類型為現(xiàn)況研究；②研究對象為國內(nèi)院校醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的在校大學(xué)生；③文獻(xiàn)應(yīng)以醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮為主要研究內(nèi)容，且能給出焦慮檢出率的數(shù)據(jù)或可以間接計算焦慮檢出率的數(shù)據(jù)；④文獻(xiàn)選用的調(diào)查量表應(yīng)為焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)，文獻(xiàn)應(yīng)明確指明量表評定標(biāo)準(zhǔn)：采用4級評分，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50分以下為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為特殊群體(如貧困醫(yī)學(xué)生、災(zāi)區(qū)生源等)或研究時間為特殊時間段的研究(如考前、實習(xí)階段等)；②數(shù)據(jù)存在明顯錯誤，或不能提供完整信息的文獻(xiàn)；③沒有給出SAS量表準(zhǔn)確評定標(biāo)準(zhǔn)的研究；④綜述、報告類研究。

3.文獻(xiàn)篩選：首先通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，然后對通過初篩的文獻(xiàn)全文閱讀，進(jìn)行二次篩選，最后根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)確定納入的文獻(xiàn)，此過程由兩名研究人員獨立進(jìn)行，存在爭議時協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一意見。

4.文獻(xiàn)質(zhì)量評價：采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(agency for healthcare research and quality，AHRQ)推薦的評價橫斷面研究(cross-sectional study)的標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)包括11個條目，每個條目分別用“是”、“否”、“不清楚”作答，分別計2分、0分、1分對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價。

5.統(tǒng)計分析：采用 Stata11.0和excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取和處理分析，計算效應(yīng)值，繪制森林圖，進(jìn)行敏感性分析和發(fā)表偏倚分析。同時用Stata軟件分別計算不同時間段和地區(qū)的檢出率數(shù)據(jù)并用GraphPad Prism 5.0軟件繪制圖表。

結(jié) 果

1.基本特征 共檢索文獻(xiàn)1403篇，其中中文文獻(xiàn)1084篇，英文文獻(xiàn)319篇。經(jīng)兩次篩選后，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入中文文獻(xiàn)17篇[3-19]，英文文獻(xiàn)0篇。納入文獻(xiàn)總樣本量13389人，樣本量最大的2770人，最小的63人，見表1。

2.合并效應(yīng)值和森林圖

Meta分析參照王佩鑫等[20]的方法進(jìn)行，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較高(I2=98.6%，P<0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮癥狀檢出率的合并值為17.1%(95%CI：12.2%～22.0%)。各文獻(xiàn)的焦慮檢出率及95%置信區(qū)間見圖1。

分層分析：以焦慮程度、性別、年級和抽樣方法作為分層因素進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)類大學(xué)生的焦慮程度有明顯的梯度性，焦慮程度越嚴(yán)重，其焦慮檢出率越低；男性焦慮檢出率(20.5%)略高于女性(18.8%)；二(26.5%)、三(26.6%)年級的焦慮檢出率較高，四年級的焦慮檢出率最低(22.1%)；抽樣方法對合并檢出率存在較為明顯的影響，選用隨機(jī)抽樣的文獻(xiàn)合并檢出率較高(20.2%)，見表2。

3.我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮癥狀檢出率的時間變化趨勢

因納入的文獻(xiàn)較少，因此本文從2000年開始，以3年為一個時間段來計算合并檢出率。結(jié)果顯示，自2000-2002年段始我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生的焦慮檢出率呈逐漸上升趨勢，由2000-2002年段的8.7%(95%CI：3.8%-13.5%)升至2012-2014年段的29.7%(95%CI：11.5%-47.9%)。自2000-2002年段始，我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生的焦慮檢出率的上升速度逐漸加快，見圖2。

4.我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮癥狀檢出率的地區(qū)差異

本研究納入的文獻(xiàn)中有11篇給出了樣本來源地區(qū)，按地區(qū)分別計算合并率，結(jié)果顯示，焦慮癥狀檢出率東部地區(qū)(15.9%)低于中西部地區(qū)，中西部地區(qū)較為接近，分別為20.5%和21.6%。見圖3。

5.敏感性分析及發(fā)表偏倚分析

本文納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評分較為均衡和集中，介于10分～14分，以10分為界計算合并率，合并焦慮檢出率分別為15.4%(95%CI：8.4%～22.4%)和19.0%(95%CI：11.9%～26.1%)，與原結(jié)果相比差別不大。同時采用固定效應(yīng)模型計算的合并檢出率14.0%(95%CI：13.5%～14.6%)與原結(jié)果比較變化亦相對較小，說明本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

采用Begg法和Egger法對納入的17篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，Begg檢驗P=0.108，Egger檢驗P=0.162，均大于0.05，提示不存在明顯的發(fā)表偏倚。

討 論

為保證納入文獻(xiàn)結(jié)果的可比性，本研究將納入文獻(xiàn)選用的量表限定為目前應(yīng)用最為廣泛的焦慮自評量表(SAS)，并對量表的評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了限定，保證了結(jié)果的代表性和可比性。本文納入的17篇文獻(xiàn)焦慮癥狀檢出率存在較大差異，較低者僅為3.7%，較高者卻高達(dá)39%，現(xiàn)階段尚缺乏代表性的結(jié)果。本研究總的合并檢出率為17.1%(95%CI：12.2%～22.0%)，說明我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生存在著較高水平的焦慮現(xiàn)象。同時，唐慧等[21]發(fā)現(xiàn)我國大學(xué)生抑郁情緒的檢出率高達(dá)29.3%，醫(yī)學(xué)類大學(xué)生則更高?？梢娢覈t(yī)學(xué)類大學(xué)生的心理健康存在很大的問題，應(yīng)該引起衛(wèi)生、教育部門的高度重視。

單個率的meta分析不可避免的存在較高水平的異質(zhì)性，本研究除選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行外，還從多個因素來進(jìn)行分層分析，以降低異質(zhì)性對結(jié)果產(chǎn)生的影響。醫(yī)學(xué)類大學(xué)生輕、中、重度焦慮癥狀檢出率分別為10.7%、4.2%和2.7%，呈明顯遞減梯度性，以輕度焦慮為主，提示我們應(yīng)盡早采取干預(yù)措施，避免有焦慮情緒的大學(xué)生癥狀加重，提升干預(yù)效果。男性與女性焦慮癥狀檢出率差別不大，而年級則對焦慮檢出率產(chǎn)生影響，檢出率隨年級增長呈先上升后下降的趨勢，二、三年級較高，四年級最低，推測是由于二、三年級是醫(yī)學(xué)生課業(yè)最繁重的階段，也是大學(xué)生步入成熟的一個轉(zhuǎn)變期，因而具有較高的檢出率，當(dāng)升入高年級后其心智趨于成熟，課業(yè)壓力相對降低，同時專業(yè)實習(xí)階段使得他們有更多的機(jī)會與外界交流，從而焦慮檢出率有一定的降低。但本研究五年級的畢業(yè)班的焦慮也較低(23.2%)，這與李杰等[22]對在校畢業(yè)生的研究結(jié)果不符，考慮可能與年級分層納入文獻(xiàn)較少，存在一定的偏倚有關(guān)。抽樣方法對最終結(jié)果產(chǎn)生較大的影響，提示后期相關(guān)研究應(yīng)盡量采用隨機(jī)抽樣。

我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮癥狀檢出率從2000年開始呈逐年上升趨勢，由圖2可見，2000-2002年段我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮癥狀檢出率僅為8.7%，而在2012-2014年段則升至29.7%，增幅高達(dá)241.4%；同時，我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮檢出率的增長速度正逐漸加快，2000-2008年9年間僅增長了7.2%，而在2009-2014年6年間增長幅度就超過了9.3%，可見我國醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮問題正日趨加劇。通過計算不同地區(qū)的焦慮癥狀檢出率發(fā)現(xiàn)，我國中西部地區(qū)醫(yī)學(xué)類大學(xué)生焦慮癥狀檢出率情況較東部地區(qū)嚴(yán)重，可能由于中西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件較差，學(xué)校對學(xué)生心理健康方面的教育和干預(yù)投入不夠所致，但從圖3中也可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的研究中有關(guān)東部地區(qū)焦慮癥狀檢出率的樣本量較小，可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本研究嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，敏感性分析和發(fā)表偏倚分析顯示結(jié)果穩(wěn)定，不存在明顯的發(fā)表偏倚，結(jié)論可靠。但本文仍存在許多不足之處：①由于納入的多篇文獻(xiàn)并未給出分年級和焦慮程度的文獻(xiàn)，因此無法獲取較為可靠的分層檢出率；②受限于單個率meta分析的特點，本研究的異質(zhì)性較高，建議后期研究中對納入文獻(xiàn)加以限定，降低異質(zhì)性；③由于缺乏2003-2005年間符合條件的文獻(xiàn)，故時間趨勢變化分析缺失此時間點的數(shù)據(jù)。

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(責(zé)任編輯：劉 壯)

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(250012)

2.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院