武雅莉 李海燕 何方生 李 杰 秦麗麗 吳 兵

石河子市人民醫(yī)院(832000)

人工全膝關(guān)節(jié)置換的住院費(fèi)用調(diào)查分析*

武雅莉 李海燕 何方生 李 杰 秦麗麗 吳 兵△

石河子市人民醫(yī)院(832000)

目的 通過對人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)的住院及各項(xiàng)目費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)，分析其影響因素，為醫(yī)保按病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。方法 采用回顧性調(diào)查，對2011-2013年本院行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的305例醫(yī)?；颊甙茨甓确秩M，分別對住院費(fèi)及其各項(xiàng)費(fèi)用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、比較分析，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。結(jié)果 總費(fèi)用、材料費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理/床位費(fèi)上漲明顯，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；抗菌藥、輸血費(fèi)、麻醉費(fèi)下降明顯，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；醫(yī)保及個(gè)人支付額均隨年度增長而增長，但增長幅度個(gè)人大于醫(yī)保；材料費(fèi)、藥費(fèi)的占比隨年度增長而增長。本院假體費(fèi)(63.22%)、藥品費(fèi)(13.88%)占比高，而手術(shù)費(fèi)(6.91%)、護(hù)理/床位費(fèi)(0.7%)占比低，與積水潭醫(yī)院(70.8%、9.3%、2.8%、1.2%)相似，但與國外(56%、4%、29%、4%)占比差別較大。結(jié)論 假體費(fèi)、藥費(fèi)及其構(gòu)成比過高是TKA住院費(fèi)用逐年遞增、住院各項(xiàng)費(fèi)用占比不合理的主要原因，是影響TKA發(fā)展、限制國人接受TKA的重要因素。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 住院費(fèi)用 調(diào)查分析

人工全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)已成為治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，被廣泛應(yīng)用。隨著我國人口老齡化加速，受膝關(guān)節(jié)疾病困擾和選擇人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者不斷增長，高額的醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)體經(jīng)濟(jì)支出成為限制人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展的重要原因之一。如何緩解這一突出問題并使公共醫(yī)療資源和自費(fèi)承擔(dān)比例分配更合理、更符合國情，本文就本院2011-2013年行人工全膝關(guān)節(jié)置換治療者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析研究，探索TKA住院治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響因素，為醫(yī)保按病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

選擇2011年1月-2013年12月本院信息系統(tǒng)中診斷為骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)行初次、單側(cè)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的醫(yī)?；颊?，剔除其中關(guān)鍵指標(biāo)缺項(xiàng)和不合理極端值病例，符合條件者共305例，其中男性患者82名，女性患者223名，年齡53～89歲，平均年齡(69.53±6.69)歲。

2.方法

將病例按年度分為2011、2012和2013三組，調(diào)查每組每一病例住院總費(fèi)用和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，包括材料費(fèi)、藥費(fèi)(抗菌藥、抗凝藥做單項(xiàng)調(diào)查)、檢查/檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)(康復(fù)費(fèi)、輸血費(fèi)做單項(xiàng)調(diào)查)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理/床位費(fèi)、其他及個(gè)人付費(fèi)與醫(yī)保支付額，分別對年度間的數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向比較；對各醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用及占比進(jìn)行縱向比較，同時(shí)與國內(nèi)外知名醫(yī)院報(bào)道的數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向比較分析。

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，三組患者在年齡、性別、診斷、假體選擇四方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。為消除年度間費(fèi)用漲幅對住院費(fèi)用的影響，使數(shù)據(jù)對比更客觀，根據(jù)2011-2013年新疆維吾爾自治區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)公布的“醫(yī)療保健和個(gè)人用品類”城市居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)進(jìn)行調(diào)整，以2011年居民消費(fèi)價(jià)格為100%，計(jì)算出2012年上漲指數(shù)為102.9%，2013年上漲指數(shù)為107.02%[1-2]，得出相對上漲幅度。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。人口流行病學(xué)數(shù)據(jù)及住院費(fèi)用采用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分類總結(jié)，使用卡方檢驗(yàn)比較基本資料之間的差異性，使用中位數(shù)、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對定量資料進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，使用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)比較三組費(fèi)用間的差異性，P<0.05的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病例及分組資料

305例中男性82名，占26.9%，女性223名，占73.1%，女性所占比例高于男性。三組TKA病例中2011組84例，2012組89例，2013組132例，TKA病例數(shù)呈逐年增長趨勢，詳見表1。三組疾病診斷以骨關(guān)節(jié)炎為主，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎占少數(shù)，年度間無明顯差異；抗凝藥使用例數(shù)占比隨著TKA術(shù)后用藥指南和對并發(fā)癥認(rèn)識的提高同步上升；輸血例數(shù)呈明顯下降趨勢。

2.各年度人均住院總費(fèi)用、各單項(xiàng)費(fèi)用占比及相對2011年絕對及相對上漲幅度詳見表2。

3.各年度醫(yī)保支付額和個(gè)人負(fù)擔(dān)額，2012、2013年較2011年絕對及相對上漲幅度見表3。

4.近三年本院各項(xiàng)住院費(fèi)用占比與北京積水潭醫(yī)院、美國醫(yī)院比較顯示國內(nèi)外醫(yī)院占比區(qū)別最大的屬手術(shù)費(fèi)，其次為假體材料和藥費(fèi)，詳見表4。

討 論

1.住院費(fèi)用對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的影響

隨著患者對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)需求的增加，住院費(fèi)用的不斷增長成為影響其開展的重要因素之一，這其中不僅有患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高的原因，也有醫(yī)保統(tǒng)籌支付限額控制的因素，因此在理智的個(gè)人消費(fèi)和降低自費(fèi)比例的同時(shí)，規(guī)范的醫(yī)療行為和可靠的醫(yī)保支付是發(fā)展人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)強(qiáng)有力的保障。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者的平均住院總費(fèi)用呈逐年上漲趨勢，且增長的幅度高于本地區(qū)居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長的幅度。文獻(xiàn)報(bào)道[3]1995年較1992年TKA住院費(fèi)用相對上漲幅度為12.2%，較本組2012年和2013年相對2011上漲9.89%、10.96%幅度大。2011年居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)中的醫(yī)療保健和個(gè)人用品類為3.4%[4]，經(jīng)CPI調(diào)整我院2011年TKA的住院費(fèi)為52881元，與2010年王鍇等[5]報(bào)道的人工單膝關(guān)節(jié)置換費(fèi)用50173元相比，我院住院費(fèi)用相對較高，可能與本地區(qū)患者的關(guān)節(jié)病變程度及合并癥有關(guān)。在各單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用中抗菌藥、輸血費(fèi)、麻醉費(fèi)呈逐年下降趨勢，主要原因：①嚴(yán)格遵守抗生素應(yīng)用指南、規(guī)范TKA預(yù)防使用抗生素，從而在使用時(shí)間、品種類別、應(yīng)用天數(shù)上避免了抗生素的濫用；②手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，術(shù)中認(rèn)真止血，術(shù)后加強(qiáng)對引流的管理，開展自體血回輸技術(shù)，從而減少了輸血人數(shù)和輸血量，降低了輸血費(fèi)用；③手術(shù)時(shí)間大幅度縮短和麻醉收費(fèi)規(guī)范降低了麻醉費(fèi)用。材料費(fèi)(假體)、藥費(fèi)上漲幅度明顯，是導(dǎo)致住院總費(fèi)用增長的主要原因，其中假體材料費(fèi)的增長與近年進(jìn)口假體的更新?lián)Q代和患者要求標(biāo)準(zhǔn)提高有關(guān)；藥費(fèi)中抗凝藥使用占比、費(fèi)用逐年上漲，患者使用率達(dá)95.23%以上，占總費(fèi)用的1.52%，低于相關(guān)文獻(xiàn)3%的報(bào)道[3]，這與TKA術(shù)后抗凝藥物使用規(guī)范、并發(fā)癥發(fā)生減少有關(guān)，但藥費(fèi)總體的增長幅度過高應(yīng)加強(qiáng)限制。護(hù)理/床位費(fèi)有較高的漲幅，體現(xiàn)了護(hù)理勞動(dòng)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值在不斷提高，但金額基數(shù)少，對住院總額影響不大。

統(tǒng)計(jì)分析顯示醫(yī)保支付額和個(gè)人支付額在TKA住院費(fèi)用中均隨年度呈上漲趨勢，個(gè)人負(fù)擔(dān)額增長的幅度遠(yuǎn)超過醫(yī)保支付額的幅度，致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。這與近年不斷推出新的假體產(chǎn)品和價(jià)格居高不下有關(guān)，與多選擇進(jìn)口假體和進(jìn)口假體醫(yī)保支付比例低于國產(chǎn)假體有關(guān)。有研究顯示[6]，使用進(jìn)口人工關(guān)節(jié)的費(fèi)用比國產(chǎn)人工關(guān)節(jié)的費(fèi)用高出約6000元，但由于其性能和質(zhì)量的優(yōu)勢仍是多數(shù)患者選擇的標(biāo)準(zhǔn)，唯有加強(qiáng)研發(fā)并使人工關(guān)節(jié)國產(chǎn)化，才能從根本上降低人工關(guān)節(jié)的成本，達(dá)到降低患者住院費(fèi)用的目的。

2.人工全膝關(guān)節(jié)置換各醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成分析

本研究TKA住院費(fèi)用中，材料費(fèi)占比最高為62.85%～64.31%，平均達(dá)63.56%，較國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的材料費(fèi)占比低[6-7]或相近[3]，但高于美國人工關(guān)節(jié)置換材料費(fèi)占比[8]，可見不論國內(nèi)、國外假體材料費(fèi)占比均占首位，國內(nèi)和本研究占比更高。本研究占比排第二的是藥品費(fèi)12.92%，兩者之和占總費(fèi)用的76.48%，加上檢驗(yàn)檢查費(fèi)占比達(dá)84.34%，國內(nèi)積水潭醫(yī)院中三者合計(jì)占比達(dá)到83%，數(shù)據(jù)相近且與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，反映出目前我國TKA住院費(fèi)用前三項(xiàng)的構(gòu)成，也即80%以上來自高值耗材、藥品、儀器設(shè)備所產(chǎn)生的費(fèi)用，僅不到20%的費(fèi)用來自手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，對比美國排前二位的是高值耗材和手術(shù)費(fèi)，其中手術(shù)費(fèi)占29%，前兩項(xiàng)之和為85%，護(hù)理費(fèi)和藥費(fèi)各占4%并列第三，醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)費(fèi)占37%，說明TKA住院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成與國外存在明顯差異，尤其是手術(shù)費(fèi)占比本研究較美國低，較我國臺灣地區(qū)15.11%～18.20%[9]仍低，但較積水潭2.8%略高，提示勞動(dòng)消耗補(bǔ)償遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于物化勞動(dòng)消耗補(bǔ)償，真正體現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)能力的醫(yī)療技術(shù)價(jià)值體現(xiàn)不夠。因此管理和控制使用好物品產(chǎn)生的價(jià)值，提高醫(yī)護(hù)技術(shù)服務(wù)價(jià)值和比例是改變目前費(fèi)用構(gòu)成和降低TKA住院費(fèi)用的關(guān)鍵。

本研究康復(fù)費(fèi)用占總費(fèi)用的4.58%～5.77%，且逐年增長，說明康復(fù)治療在TKA中的重視程度在加大，從而提高了患者術(shù)后配合和主動(dòng)康復(fù)鍛煉的依從性，功能恢復(fù)有明顯提高。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，加強(qiáng)康復(fù)治療，對提高治療效果，降低醫(yī)療費(fèi)用有很大的影響。如果為了減少住院天數(shù)，而提早出院，院外治療費(fèi)用并未減少，所以建議以功能恢復(fù)為主要出院指標(biāo)，我院近幾年住院天數(shù)逐漸延長，雖與此有關(guān)，但也與患者高齡、合并多系統(tǒng)疾病有關(guān)。

綜上所述，通過對本研究TKA住院費(fèi)用的調(diào)查分析，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道對比認(rèn)為：假體費(fèi)用和藥費(fèi)及構(gòu)成比過高是TKA住院費(fèi)逐年遞增、住院各項(xiàng)費(fèi)用比例不盡人意的主要原因，是影響TKA發(fā)展、限制國人接受TKA的重要因素。醫(yī)療護(hù)理技術(shù)服務(wù)占比與國外差距較大，有待改變，醫(yī)保按病種定額支付是合理分配醫(yī)療資源，解決TKA住院費(fèi)用行之有效的辦法。

[1]新疆維吾爾自治區(qū)2012年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).2012.

[2]新疆維吾爾自治區(qū)2013年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).2013.

[3]高彤,呂厚山,關(guān)振鵬，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查.中華骨科雜志，2003,23(6):369-372.

[4]2011年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).2011.

[5]王鍇,彭丹丹,林劍浩.實(shí)施臨床路徑對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)住院費(fèi)用的影響分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013,32(11):30-32.

[6]施亞菲,王紅纓.醫(yī)?；颊呷斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)住院費(fèi)用分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011,30(1):30-32.

[7]邊焱焱,翁習(xí)生,林進(jìn),等.人工全膝關(guān)節(jié)感染翻修醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)性調(diào)查.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2012,6(6):862-866.

[8]Zhang Y,Zhang H,Clarke HD,et al.Analysis of total joint arthroplasty costs in Chinese patients.J Arthroplasty，2012,27(8):1423-1428.

[9]Herng CC,Hon YS,Lih WM,et al.The effects of prospective case payments on hospital charges for total hip arthroplasty.Journal of Arthroplasty,2007,22(1):65-71.

[10]El-Gammal TA,EL-Sayed A,Kotb MM.shoulder fusion and free functioning gracilis transplantation in patients with elbow and shoulder paralysis caused by poliomyelitis.Microsurgery，2002,22:199-202.

(責(zé)任編輯：鄧 妍)

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號2012-13)

△通信作者：吳兵，E-mail：xjgkwubing@sina.cn