劉 歡 吳 晶 劉軍安△ 賈利高 王 齊 盧祖洵

村衛(wèi)生室基本藥物制度績效評價指標體系構(gòu)建研究*

劉 歡1吳 晶1劉軍安1△賈利高2王 齊1盧祖洵1

目的 研制村衛(wèi)生室基本藥物制度績效評價指標體系，為促進基層衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度評價提供建議。方法 采用德爾斐(Delphi)法對23名專家進行2輪問卷咨詢，并結(jié)合模糊綜合評價法確定各指標的權(quán)重系數(shù)。結(jié)果 第一輪和第二輪咨詢問卷的有效回收率分別為100%和95.65%。23名專家在相關(guān)工作領域均工作了10年以上，其權(quán)威程度為0.72；其最終指標體系包括：一級指標5個，二級指標15個，三級指標54個。結(jié)論 村衛(wèi)生室基本藥物制度績效評價指標體系較為科學合理，可為實際的績效評價提供支持。

村衛(wèi)生室 基本藥物制度 績效評價 指標體系 德爾菲法

2009年國家基本藥物制度在基層衛(wèi)生機構(gòu)率先實施，對基層衛(wèi)生機構(gòu)生存和發(fā)展帶來了極大的影響，其成績明顯，但也面臨著諸多問題[1]，及時開展制度績效評價實屬必要?；鶎有l(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度開展時間不長，評價機制還不完善，但村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級網(wǎng)的“網(wǎng)底”，其能力建設一直受到各級政府的重視[2]，基本藥物制度實施將進一步考驗村衛(wèi)生室的服務能力。本研究結(jié)合村衛(wèi)生室特點，采取專家咨詢和模糊綜合評價技術(shù)，構(gòu)建村衛(wèi)生室基本藥物制度績效評價指標體系，有利于進一步完善村衛(wèi)生室基本藥物制度。

資料來源與方法

1.文獻法及專題小組討論法

在廣泛查閱基本藥物制度績效評價相關(guān)文獻資料的基礎上，結(jié)合村衛(wèi)生室實施基本藥物制度的特點，擬定村衛(wèi)生室基本藥物制度績效評價指標框架。召開專題小組討論會，對指標框架及其含義進行了討論，初步建立村衛(wèi)生室基本藥物制度績效評價指標體系。

2.德爾菲法(Delphi)

(1)專家遴選

根據(jù)研究目的及內(nèi)容，共遴選出23位在基本藥物制度相關(guān)領域工作的專家和學者，其中衛(wèi)生政策領域?qū)＜?名、基本藥物制度領域?qū)＜?名、衛(wèi)生行政管理人員4名、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責人6名。23名專家的工作年限均在10年以上，本科以上學歷，具有高級職稱者15人(65.2%)，中級職稱者4人(17.4%)，其他職稱者(擔任行政職務)4人(17.4%)。

(2)咨詢內(nèi)容

共進行兩輪專家咨詢。第一輪專家咨詢，向?qū)＜姨峁┳稍儽?，包括一級指?個，二級指標16個，三級指標78個。第二輪咨詢時，向?qū)＜姨峁┏醪綌M訂的指標體系和上一輪專家咨詢的統(tǒng)計結(jié)果，要求專家對指標再次評價權(quán)重。根據(jù)專家評分情況對指標進行刪減、調(diào)整和修改。本研究要求專家對每個指標進行重要性、可操作性、敏感性三個維度的評價，評價標準采用10分制，1分為最不重要、最不具可操作性、最不敏感，10分為最重要、最具可操作性、最敏感。并進行可靠性分析，計算指標的得分均數(shù)、標準差及變異系數(shù)作為進一步篩選指標的判斷依據(jù)。

(3)專家咨詢可靠性分析

專家咨詢的可靠程度一般用專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度和專家意見的協(xié)調(diào)程度這三個指標來衡量。專家積極系數(shù)一般用問卷回收率來表示。專家權(quán)威程度主要由專家對問題熟悉程度(Cs)以及判斷依據(jù)(Ca)來決定，專家熟悉程度及賦值分別為非常熟悉1.0、較熟悉0.8、一般0.6、較不熟悉0.4和很不熟悉0.2，判斷依據(jù)及賦值包括理論分析0.8、工作經(jīng)驗0.6、同行了解0.4和直觀判斷0.2，最后計算專家權(quán)威系數(shù)(Cr)，公式為Cr=(Cs+Ca)/2。專家意見的協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)W(Kendall和諧系數(shù))表示，其計算公式如下：

(k是指標個數(shù)，b是專家個數(shù)，Rj是分配給第j個指標的秩次的合計)

W在0～1之間，W越接近于1，意味著專家協(xié)調(diào)程度越高，通過計算協(xié)調(diào)系數(shù)并進行顯著性檢驗(卡方檢驗)判斷專家對各項指標的評價是否存在較大分歧。

(4)指標權(quán)重確定

利用專家咨詢與模糊綜合評價確定各指標的權(quán)重。其步驟如下：①建立因素集U；②建立評判集V(評價集)；③建立評判矩陣的設定，確定從U到V的一個模糊映射；④建立權(quán)重集。

3.統(tǒng)計學處理

資料采用Excel2010和SPSS17.0進行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計學分析。各指標的評判采用描述性的分析方法，即均數(shù)、標準差、變異系數(shù)以及專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)等，對指標進行篩選，并計算指標權(quán)重。

結(jié) 果

1.專家的積極性

專家的積極系數(shù)用問卷的回收率來表示。第一輪共發(fā)出問卷23份，回收問卷23份，專家積極系數(shù)為100%，有超過一半的專家(13名)對評價指標提出了詳細的意見和建議。第二輪發(fā)出問卷23份，回收問卷22份，回收率95.65%，專家參與本研究的積極性很高。

2.專家的權(quán)威程度

表1顯示專家對一級指標權(quán)威系數(shù)，平均值為0.72，而一般認為權(quán)威系數(shù)≥0.70是一項比較好的專家咨詢，即可接受，且權(quán)威系數(shù)與預測精度呈一定的正函數(shù)關(guān)系[3]，因此本研究專家組的權(quán)威程度較高。

3.專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)

表2顯示了二輪調(diào)查專家協(xié)調(diào)系數(shù)(W)，經(jīng)過二輪專家咨詢，協(xié)調(diào)系數(shù)大為提高，經(jīng)卡方檢驗，P值有所改善，協(xié)調(diào)程度較好，可信度較高。

4.指標的篩選

本研究指標篩選原則包括：(1)重要性、可操作性和敏感性三個維度中有任意兩個維度的得分均數(shù)<7分，則直接刪除該指標；如果有一個維度的得分均數(shù)<7分，而另外兩個維度得分均數(shù)>7分，則討論后決定；(2)如果三個維度中有任意兩個維度的變異系數(shù)>0.3，則直接刪除該指標；如果有一個維度的變異系數(shù)>0.3，而其余兩個維度的變異系數(shù)≤0.3，同樣討論后決定[4]。

根據(jù)第一輪各項指標的得分均數(shù)和變異系數(shù)兩項指標，結(jié)合專家提出的意見，第一輪咨詢后，5個一級指標全部保留，刪除1個二級指標(為目錄配套材料)，31個三級指標(為目錄配套材料所屬指標以及其他相關(guān)指標)。另外，修改7個指標，增加6個指標，由于篇幅關(guān)系，不能一一展示。第二輪專家咨詢后，沒有刪除指標，經(jīng)研究組成員反復討論、篩選后，最終確立了村衛(wèi)生室基本藥物制度績效評價指標體系，其中一級指標5個，二級指標15個，三級指標54個(見表3)。

*P<0.05

5.權(quán)重的確立

(1)建立因素集

U=﹛X1、X2、X3﹜，在本次研究中X1=重要性、X2=可操作性、X3=敏感性，按照前述專家將100分分配給重要性、可操作性以及敏感性的情況，其平均得分分別為37.74、33.48、28.78，經(jīng)過量綱轉(zhuǎn)化三項屬性的權(quán)重值分別為0.3774、0.3348、0.2878，并將此作為模糊評判的隸屬度，W=(0.3774、0.3348、0.2878)。

(2)建立評價集

V=﹛V1、V2、V3、V4、V5﹜，本次研究中得分均數(shù)在6分以下的指標較少，因此將得分在6分以下的統(tǒng)一分類為V5，其他得分均數(shù)的分類標準如下：V1∈(9，10]；V2∈(8，9]；V3∈(7，8]；V4∈(6，7]；V5∈(0，6]。即V=(9、7、5、3、1)。

(3)建立評判矩陣的設定

以村衛(wèi)生室的合理性為例，合理性的模糊關(guān)系表示為：

(4)建立模糊綜合評價模型

本文采用加權(quán)平均型的模糊合成算子，這樣評價模型可信度較高[5]。

Yi=Wi×Rij(Wi：隸屬度；Rij：評價矩陣；Yi：各項指標的模糊評判集)

本次研究中：

(5)計算權(quán)重

通過上述計算，可以獲得綜合得分Y，通過權(quán)重系數(shù)(Pi)計算公式：Pi=Yi/∑Yi，可以得出各級指標的權(quán)重系數(shù)，具體結(jié)果見表3。五個一級指標(合理性、可及性、有效性、支持性、滿意度)的權(quán)重值分別為0.199、0.206、0.209、0.186、0.200，相對均衡，說明5個一級指標重要性基本相似，都是基本藥物制度績效核心指標。在15個二級指標中，其中配送情況(0.071)、使用情況(0.073)、補償機制(0.085)、居民滿意(0.072)等指標權(quán)重均超過0.07，顯示了這些指標對村衛(wèi)生室基本藥物政策可持續(xù)發(fā)展具有相對重要作用。

討 論

基本藥物制度績效涉及基本藥物的選擇、供應、使用、定價、支付、質(zhì)量等，目前對其監(jiān)測評估工作還很不完善[6]。本研究從5個一級指標權(quán)重分布來看，其系數(shù)值基本一致，顯示一級指標同等重要性。另外，二級指標15個，三級指標54個，層層遞進和深入，確保了指標設計的系統(tǒng)性和科學性。

我國農(nóng)村衛(wèi)生室不同于城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，一般來說，行政村衛(wèi)生室所服務的地域面積較廣，而且服務人口居住分散，也不像城市有足夠的社會藥店供村民選擇，因此，對農(nóng)村基本藥物制度來說，基本藥物可及性尤其重要。另外，村衛(wèi)生室屬于“體制外”機構(gòu)，其發(fā)展嚴重依靠藥品收入，在農(nóng)村推行基本藥物制度，更需要政府在支持性方面給予足夠重視。本研究所選用5個一級指標，其中合理性(0.199)、有效性(0.206)、可及性(0.209)指標是基本藥物制度的核心績效的反映，權(quán)重系數(shù)合計為0.614；而支持性(0.186)和滿意度(0.20)是基礎績效的反映，對村衛(wèi)生室來說，支持性指標尤為重要，不能缺位，在本指標體系中兩者權(quán)重系數(shù)為0.386。在目前指標體系中，可及性指標權(quán)重最大，支持性指標權(quán)重也得到體現(xiàn)，符合農(nóng)村基本藥物制度發(fā)展的內(nèi)在要求。

Delphi法是目前指標體系研究最為權(quán)威方法之一，而專家的遴選直接影響咨詢結(jié)果。本研究所遴選的23位專家分別來自于全國不同地區(qū)，工作單位上到政策制定部門下到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，從對指標的判斷依據(jù)和熟悉程度來看，所選擇的專家是有代表性、權(quán)威性。并且通過兩輪咨詢，取得了一致性結(jié)果。在權(quán)重計算方面，將專家咨詢與模糊綜合評價進行結(jié)合，使得權(quán)重系數(shù)在主觀和客觀方面取得均衡，更符合基本藥物制度的實際狀況。但由于基本藥物制度實施時間較短，加之專家對基本藥物制度的認識也存在異同，因此指標篩選上呈現(xiàn)一定的局限性。另外指標體系還需要實證研究，以驗證其信度和效度。

[1]劉智勇，籍文雪，姚強，等.基本藥物制度對基層醫(yī)療機構(gòu)收支結(jié)構(gòu)的影響分析：基于上海、 四川與重慶地區(qū)實證研究.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33(1)：21-23.

[2]周偉，袁兆康，黎國慶，等.層次分析法綜合評價江西省村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務能力.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29(4)：553-555.

[3]曾晶，榮幸，顧長美，等.應用德爾菲法構(gòu)建武漢城市圈傳染病預警指標體系.中國社會醫(yī)學雜志，2012，29(3)：211-213.

[4]周余.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施國家基本藥物制度績效評價指標體系研究.武漢：華中科技大學，2011.

[5]謝麗娟，陳俏.模糊綜合評判中合成算子的選取.科協(xié)論壇，2012，(9):103-104.

[6]張杏，連桂玉，陳玉文.我國國家基本藥物制度監(jiān)測評價現(xiàn)狀與建議.中國藥房，2012，(32)：2977-2979.

(責任編輯：鄧 妍)

Construction of Performance Evaluation Index System of Essential Medicines System in Village Clinics

Liu Huan,Wu Jing,Liu Junan,et al.

(School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology(430030),Wuhan)

Objective To design performance evaluation index system of essential medicines system(EMS) in village clinics and promote the evaluation of EMS in primary health care institutions.Methods 23 experts were consulted by 2 round questionnaires using Delphi method.Combined with fuzzy comprehensive evaluation method,the weight coefficient of each index was determined.Results The effective recovery of the first and second rounds of consultation rates were 100% and 95.65%.The 23 experts have worked for more than 10 years in related fields and the coefficient of their authority was 0.72; The three level index system includes:5 first level indexes,15 two level indexes,54 three level indexes.Conclusion The performance evaluation index system for evaluating the EMS in village clinics is scientific and reasonable to some extent,which can give support to the actual performance evaluation.

Village clinics;Essential Medicines system;Performance evaluation;Index system; Delphi

國家社會科學基金(12BGL113)

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院(430030)

2.湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會

△通信作者：劉軍安，E-mail：lja10_11@163.com