管 暉 尹文強(qiáng) 陳鐘鳴 范海平 崔雪丹 鄭驥飛 朱麗麗 賈海藝

濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院(261053)

山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥處方指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)*

管 暉 尹文強(qiáng)△陳鐘鳴 范海平 崔雪丹 鄭驥飛 朱麗麗 賈海藝

濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院(261053)

目的 建立處方的綜合評(píng)價(jià)方法，對(duì)基本藥物制度實(shí)施前后山東省13縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員處方用藥的合理性做出評(píng)價(jià)。方法 采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，在山東省內(nèi)按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、中、低，抽取濟(jì)南、濟(jì)寧、日照、德州4市的13縣(市、區(qū))，收集有效處方2862張，包括實(shí)施前處方1293張，實(shí)施后處方1569張。建立綜合評(píng)價(jià)的方法，對(duì)基本藥物制度實(shí)施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員處方指標(biāo)作綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果 匯總抗生素使用、多重用藥、注射劑使用、藥品通用名以及基本藥物五個(gè)方面的信息，從處方水平綜合評(píng)價(jià)山東省13縣(市、區(qū))農(nóng)村地區(qū)合理用藥情況。處方合理用藥綜合評(píng)價(jià)指數(shù)滿分為100。合理用藥綜合評(píng)分指數(shù)由實(shí)施前的63.73升至實(shí)施后的68.73。將基本藥物制度實(shí)施后村醫(yī)合理用藥綜合評(píng)分指數(shù)進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)合理用藥水平總體上為中等。結(jié)論 基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的用藥狀況呈改善趨勢(shì)，但還沒(méi)有達(dá)到合理用藥的要求。農(nóng)村地區(qū)抗生素和注射劑的濫用問(wèn)題十分嚴(yán)峻，亟待加強(qiáng)監(jiān)管和進(jìn)一步規(guī)范。

基本藥物制度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 處方 合理用藥 綜合評(píng)價(jià)

不合理用藥是全球性的問(wèn)題，我國(guó)不合理用藥情況與國(guó)外相比較則更加嚴(yán)重[1]，基本藥物制度是推行較為成功的全球性衛(wèi)生政策，世界衛(wèi)生組織提出該制度的目標(biāo)之一是促進(jìn)合理用藥[2]，國(guó)際通用的WHO/INRUD基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)分為：處方類指標(biāo)、患者類指標(biāo)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)類指標(biāo)以及補(bǔ)充指標(biāo)[3]。其中，處方指標(biāo)是常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。本研究擬通過(guò)建立處方的綜合評(píng)價(jià)方法，對(duì)基本藥物制度實(shí)施前后山東省4市13縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員處方的合理用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法

1.資料來(lái)源

本研究采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，于2013年以山東省為研究樣本，按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、中、低，抽取濟(jì)南、濟(jì)寧、日照、德州4市的13縣(市、區(qū))，其中A、H、I、E為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的縣(市、區(qū))，J、F、L、C、G縣(市、區(qū))為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平中等的縣(市、區(qū))，M、K、D、B為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的縣(市、區(qū))。按同樣原則每縣(市、區(qū))抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查，本研究的樣本共來(lái)自4個(gè)市、13個(gè)縣(市、區(qū))、39個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。以處方為研究對(duì)象，隨機(jī)抽取每家樣本機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施前后門(mén)診處方各30～50張。對(duì)處方進(jìn)行篩選與錄入，收集有效處方2862張，其中，實(shí)施前處方1293張，實(shí)施后處方1569張。并與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談。

處方抽樣方法：對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本藥物制度實(shí)施前后指定月份的門(mén)診處方進(jìn)行編號(hào)，采用機(jī)械抽樣的原則，每隔(n/50)-1張(n為該村衛(wèi)生室該月門(mén)診處方總數(shù))抽取1張?zhí)幏?，如果處方損壞或其信息無(wú)法利用，則選擇該張?zhí)幏角耙粡執(zhí)幏?。處方納入標(biāo)準(zhǔn)：字跡清晰，能準(zhǔn)確識(shí)別；處方相關(guān)信息完整。處方的提取方式：現(xiàn)場(chǎng)對(duì)抽查的處方進(jìn)行拍照，在資料整理階段，首先剔除無(wú)效處方對(duì)有效處方進(jìn)行編碼，數(shù)據(jù)輸入采用雙重錄入的方式，并進(jìn)行兩次邏輯查錯(cuò)，完全一致的數(shù)據(jù)進(jìn)入分析階段，對(duì)不一致的數(shù)據(jù)，立即查找原數(shù)據(jù)核對(duì)，有效控制數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。

2.研究方法

根據(jù)WHO提供的合理用藥的處方評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)參考國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)研究[4]，本文選取抗生素處方比例、多重用藥率(聯(lián)合用藥5種及以上處方比例)、注射劑處方比例、通用名比例以及處方基本藥物比例作為處方評(píng)價(jià)指標(biāo)。利用Satty′s權(quán)重法為評(píng)價(jià)目標(biāo)定權(quán)，并最終得到各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的組合權(quán)重[5]。Satty′s 權(quán)重法將各個(gè)評(píng)價(jià)目標(biāo)按照其相對(duì)重要程度，給予一定的分值即權(quán)數(shù)。例如：若A與B同等重要，則給予權(quán)數(shù)1；A較B略為重要，給予權(quán)數(shù)3；A較B基本重要為5；確實(shí)重要為7；絕對(duì)重要為9；反之分別給予權(quán)數(shù)1，1/3，1/5，1/7，1/9等。評(píng)價(jià)目標(biāo)優(yōu)選矩陣與權(quán)重系數(shù)見(jiàn)表1。

處方抗生素使用率和注射劑使用率不能直接作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，因?yàn)樗c用藥的合理性之間不呈單調(diào)遞增或者單調(diào)遞減關(guān)系。參考張新平[6]等學(xué)者提出的我國(guó)農(nóng)村合理用藥指標(biāo)理想值，確定處方抗生素使用率應(yīng)低于30%，注射劑使用率應(yīng)低于20%，因而本研究對(duì)抗生素使用率和注射劑使用率作如下變換，使變換后的指標(biāo)符合與用藥合理性的單調(diào)遞增關(guān)系，抗生素使用率不足30%的按30%計(jì)算，注射劑不足20%的按20%計(jì)算。

多重用藥率與用藥合理性之間呈反向變換關(guān)系，因此將( 1-多重用藥率) 作為評(píng)價(jià)指標(biāo)納入模型。通用名和基本藥物與用藥合理性呈單調(diào)遞增關(guān)系，因此直接將通用名使用率以及處方基本藥物使用率納入評(píng)價(jià)模型。

通過(guò)以上分析，本次綜合評(píng)價(jià)的評(píng)分指數(shù)計(jì)算公式為：

采用比較分析研究方法，計(jì)算基本藥物制度實(shí)施前和實(shí)施后各指標(biāo)值的變化。運(yùn)用SPSS19.0、excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。

研究結(jié)果

1.基本藥物制度實(shí)施前后山東省13縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥處方指標(biāo)，見(jiàn)表2

2.基本藥物制度實(shí)施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥處方指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)

匯總抗生素使用、多重用藥、注射劑使用、藥品通用名以及基本藥物五個(gè)方面的信息，通過(guò)處方水平來(lái)綜合評(píng)價(jià)山東省13縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生處方合理用藥綜合評(píng)價(jià)指數(shù)滿分為100。其中，抗生素使用、注射劑使用和多重用藥的滿分得分均為27.27，藥品通用名與基本藥物的滿分均為9.09(見(jiàn)表3)。

3.基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥綜合評(píng)分指數(shù)聚類分析

為了從總體上判斷基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥得分的總體情況 將基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥綜合評(píng)分指數(shù)進(jìn)行聚類分析，得到3個(gè)聚類中心，分別為83.83，77.34，62.02，將13個(gè)樣本縣(市、區(qū))聚得3類，見(jiàn)表4。

討 論

1.國(guó)家基本藥物制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)施對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥有積極意義，但仍有很大的改善空間

本研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施前山東省13縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員處方合理用藥綜合評(píng)價(jià)指數(shù)為63.73，實(shí)施后升至68.73，但距滿分100分仍有很大提升空間，表明基本藥物制度的實(shí)施使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員處方用藥趨于合理，但臨床應(yīng)用不合理現(xiàn)象仍不容忽視?；舅幬镏贫葘?shí)施后，綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)的多個(gè)指標(biāo)與實(shí)施前相比較均有一定程度的提升，注射劑得分由實(shí)施前的12.34升至13.69，但與其最佳值27.27差距最大，是對(duì)不合理用藥貢獻(xiàn)最大的指標(biāo)。究其原因，主要是基本藥物制度的實(shí)施使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原有的藥品加成取消，在政府補(bǔ)償不到位的情況下，醫(yī)生的收入受到了明顯的影響，為彌補(bǔ)收入損失，醫(yī)生會(huì)主動(dòng)使用價(jià)格相對(duì)較高的注射劑，也就直接導(dǎo)致目前注射劑濫用的情況[7]，同時(shí)患者也存在“口服不如注射效果好”的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，這也成為目前藥物濫用問(wèn)題的重要誘因[8]，通過(guò)定性訪談也可知患者主動(dòng)要求使用注射劑的現(xiàn)象極為普遍。其次，抗生素的得分也比較低，對(duì)不合理用藥的貢獻(xiàn)僅次于注射劑的濫用，醫(yī)務(wù)人員在治療中使用注射劑與使用抗生素有正相關(guān)關(guān)系，該分析與董麗芳等研究結(jié)果一致[9]。結(jié)果顯示，抗生素的得分由實(shí)施前的16.53 升高到實(shí)施后的18.92，表明基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗生素濫用情況得到一定改善。

多重用藥得分由實(shí)施前的21.25升至實(shí)施后的22.19，表明基本藥物制度實(shí)施后原有的醫(yī)務(wù)人員為追求經(jīng)濟(jì)利益和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而開(kāi)大處方、濫用抗生素和注射劑的現(xiàn)象有所改善。藥品通用名的得分情況較實(shí)施前不升反降，原因可能是由于國(guó)家基本藥物制度實(shí)施時(shí)間較短，對(duì)于納入基本藥目錄內(nèi)的藥品，其生產(chǎn)廠家、劑型、規(guī)格與醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣的處方藥有所不同，而從認(rèn)知發(fā)生變化到行為改變需要經(jīng)過(guò)一定的過(guò)程，這就導(dǎo)致了藥品通用名得分實(shí)施后低于實(shí)施前的情況。制度實(shí)施后基本藥物得分明顯升高，說(shuō)明基本藥物制度的實(shí)施促進(jìn)了基本藥物的使用，但政策要求基本藥物制度實(shí)施后所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備并實(shí)行零差率銷售基本藥物，得分與其最佳值9.09還有差距。通過(guò)定性訪談也發(fā)現(xiàn)部分藥品存在小廠家生產(chǎn)、療效差等現(xiàn)象，醫(yī)生對(duì)基本藥物的療效并不認(rèn)同，表明基本藥物使用情況不容樂(lè)觀。

2.國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后部分縣區(qū)綜合評(píng)分指數(shù)較實(shí)施前降低

經(jīng)表3發(fā)現(xiàn)，A、D、F、J、K縣(市、區(qū))的綜合評(píng)分在制度實(shí)施后不增反減。這主要是由于本文所用的綜合評(píng)分指數(shù)是經(jīng)公式得出的一個(gè)相對(duì)值。究其變化原因，通過(guò)對(duì)所調(diào)查機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員的訪談發(fā)現(xiàn)，縣區(qū)得分與當(dāng)?shù)鼗舅幬镏贫让襟w宣傳、財(cái)政補(bǔ)償、培訓(xùn)講座及其他配套措施的落實(shí)有關(guān)。例如，國(guó)家基本制度要求中并未提出基本藥物目錄和臨床用藥指南的具體培訓(xùn)要求，基層調(diào)研中發(fā)現(xiàn)目錄和指南可及性越高的縣區(qū)，其綜合得分就越高；綜合評(píng)分指數(shù)越高的縣區(qū)，其衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)多通過(guò)媒體宣傳、發(fā)放教育資料等多種方式，來(lái)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，普及基本藥物觀念及公眾合理用藥意識(shí)。

3.國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥水平總體上為中等

將基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥綜合評(píng)分指數(shù)進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示，B、H、L縣(市、區(qū))合理用藥水平較高，C、E、F、K縣(市、區(qū))的合理用藥水平處于中等，A、D、G、I、J、M縣(市、區(qū))的合理用藥水平較差。表明基本藥物制度實(shí)施后，13縣(市、區(qū))合理用藥水平總體上為中等。其中，合理用藥綜合評(píng)分指數(shù)最低的為D縣(市、區(qū))，除基本藥物使用情況較好以及藥品通用名表現(xiàn)尚可外，五個(gè)指標(biāo)中抗生素、注射劑和多重用藥的合理性均較差。合理用藥綜合評(píng)分指數(shù)最高的為H縣(市、區(qū))，主要得益于注射劑使用率低、多重用藥率少。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)之間的合理用藥水平差異不大，通過(guò)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生及管理人員的訪談分析發(fā)現(xiàn)，合理用藥水平主要與該地區(qū)基本藥物及其配套制度的落實(shí)程度有關(guān)，其基本藥物及其配套制度的落實(shí)程度越高，合理用藥得分越高。

綜上所述，基本藥物制度實(shí)施前后抗生素和注射劑的濫用是農(nóng)村地區(qū)不合理用藥最為嚴(yán)峻的問(wèn)題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為連接縣、村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的樞紐，在保障農(nóng)村地區(qū)群眾的基本用藥，維護(hù)群眾的生命健康方面發(fā)揮著重要作用[10]。為促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方合理用藥，使醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注點(diǎn)從藥物轉(zhuǎn)向患者與適宜醫(yī)療行為的開(kāi)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)積極舉辦關(guān)于《基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及基本藥物療效及不良反應(yīng)等的培訓(xùn)和宣傳，并將抗生素、注射劑、基本藥物等藥品使用率納入醫(yī)生的考核范圍；借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，逐步完善醫(yī)師處方用藥信息系統(tǒng)，進(jìn)行及時(shí)反饋，指導(dǎo)臨床用藥規(guī)范。

[1]張新平，李少麗.藥物政策學(xué).北京：科學(xué)出版社，2003.

[2]WHO.How to develop and implement a national drug policy.2nd edition.Geneva:WHO,2001:27-40.

[3]WHO.How to investigate drug use in health facilities:Selected drug use indicators.World Health Organization,Geneva,1993.

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[6]張新平，楊春艷.我國(guó)農(nóng)村合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)研究.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2005，19(12)：18-19.

[7]王靜，張亮，馮占春.基本藥物及合理用藥政策對(duì)農(nóng)村用藥情況的影響分析.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2004，17(1)：65.

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

國(guó)家自然科學(xué)基金(71173158)

△通信作者：尹文強(qiáng)，E-mail:yinwq@wfmc.edu.cn