賈清萍

南昌大學(xué)公共管理學(xué)院(330031)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策實(shí)施對(duì)縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展影響的仿真分析*

賈清萍

南昌大學(xué)公共管理學(xué)院(330031)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)實(shí)施對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的解決產(chǎn)生了重要影響，有效緩解了農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”狀況[1]。同時(shí)，也對(duì)縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。盡管學(xué)術(shù)上對(duì)新農(nóng)合政策、縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的研究文獻(xiàn)多[2-4]，但對(duì)新農(nóng)合政策實(shí)施到底怎樣影響縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的研究文獻(xiàn)少，有學(xué)者用仿真方法進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)仿真研究，如嚴(yán)武對(duì)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)排隊(duì)進(jìn)行了模擬和仿真[5]，但用仿真技術(shù)方法預(yù)測(cè)縣級(jí)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)的文獻(xiàn)少。本文結(jié)合新農(nóng)合政策實(shí)施和縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展實(shí)況，采用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法[6]，通過(guò)構(gòu)建系統(tǒng)反饋模型[7-9]，進(jìn)行因果關(guān)系分析[10]建立流率基本入樹(shù)[11]和仿真方程，結(jié)合Vesim軟件，利用計(jì)算仿真技術(shù)，比對(duì)新農(nóng)合政策實(shí)施前后的縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的變化，揭示新農(nóng)合政策實(shí)施是如何影響縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展，并為縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展提出相應(yīng)的管理策略，為政府的醫(yī)療衛(wèi)生改革提供決策依據(jù)。

數(shù)據(jù)來(lái)源

本文利用江西萍鄉(xiāng)縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的相關(guān)數(shù)據(jù)(具體見(jiàn)《江西萍鄉(xiāng)縣級(jí)綜合醫(yī)院診療競(jìng)爭(zhēng)力的影響因素分析》[12]一文(2012年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》第6期)，結(jié)合數(shù)據(jù)表中的五個(gè)縣級(jí)級(jí)醫(yī)院診療發(fā)展和新農(nóng)合醫(yī)療診療數(shù)據(jù)，進(jìn)行系統(tǒng)反饋仿真分析。

仿真模型建立

進(jìn)行仿真分析，首先要構(gòu)建流率流位系和流率基本入樹(shù)，然后通過(guò)建立仿真方程，進(jìn)行仿真。

1.仿真模型的流位流率系構(gòu)建

確定流位流率系是建立系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)仿真模型中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，建立縣級(jí)醫(yī)院系統(tǒng)發(fā)展的流位流率系。

2.縣級(jí)醫(yī)院系統(tǒng)仿真的流率基本入樹(shù)模型建立

根據(jù)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)流率基本入樹(shù)建模法，利用流位變量或流率變量直接控制流率變量、或輔助變量間接控制流率變量的路徑分析，通過(guò)多種方程，建立縣級(jí)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)9個(gè)流位變量對(duì)應(yīng)流率為根的9棵流率基本入樹(shù)模型。9棵流率基本入樹(shù)如下：

(1)門(mén)診人次變化率R1(t)(人次/年)流率基本入樹(shù)T1(t)，見(jiàn)圖1。

(2)縣級(jí)醫(yī)院住院人次變化率R2(t)(人次/年)流率基本入樹(shù)T2(t)，見(jiàn)圖2。

流率基本入樹(shù)T2(t)由5枝構(gòu)成。利用乘積極式可得門(mén)診人次變化率R1(t)的仿真方程：

(3)醫(yī)務(wù)人員變化率R3(t)(人/年)流率基本入樹(shù)T3(t)，見(jiàn)圖3。

流率基本入樹(shù)T3(t)由7枝構(gòu)成。利用乘積差商式可得門(mén)診人次變化率R1(t)的仿真方程：

(4)一級(jí)科室數(shù)變化率R4(t)(個(gè)/年)流率基本入樹(shù)T4(t)，見(jiàn)圖4。

流率基本入樹(shù)T4(t)由5枝構(gòu)成。利用乘積式，可得門(mén)診人次變化率R1(t)的仿真方程：

(5)萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備數(shù)變化率R5(t)(臺(tái)/年)流率基本入樹(shù)T5(t)，見(jiàn)圖5。

流率基本入樹(shù)T5(t)由4枝構(gòu)成。利用乘積式，可得萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備數(shù)變化率R5(t)的仿真方程：

仿真結(jié)果分析

本文創(chuàng)新性地采用其中的縣級(jí)醫(yī)院診療的新農(nóng)合病人數(shù)流率基本入樹(shù)作為調(diào)控參數(shù)，通過(guò)縣級(jí)醫(yī)院診療的新農(nóng)合病人數(shù)，可知實(shí)施前后對(duì)縣醫(yī)院的門(mén)診人次、住院人次、醫(yī)務(wù)人員等變量產(chǎn)生不同變化，以下是定量仿真結(jié)果分析。

(1)縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診人次與門(mén)診人次變化率R1(t)(人次/年)的仿真結(jié)果及調(diào)控分析

門(mén)診人次流率基本入樹(shù)T1(t)中，門(mén)診人次變化率R1(t)存在新農(nóng)合政策實(shí)施對(duì)門(mén)診影響因子M14(t)的影響，采用縣級(jí)醫(yī)院診療的新農(nóng)合病人數(shù)流率基本入樹(shù)作為調(diào)控參數(shù)，采用兩個(gè)方案，對(duì)五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院門(mén)診人次變化效果進(jìn)行仿真預(yù)測(cè)分析。

方案一：實(shí)施新農(nóng)合政策。通過(guò)增加縣級(jí)醫(yī)院診療的新農(nóng)合病人數(shù)流率基本入樹(shù)進(jìn)行調(diào)控。

方案二：不實(shí)施新農(nóng)合政策。通過(guò)將縣級(jí)醫(yī)院診療的新農(nóng)合病人數(shù)流率基本入樹(shù)刪除進(jìn)行調(diào)控。

新農(nóng)合政策對(duì)縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展有重大的促進(jìn)作用。在2000年到2006年未實(shí)施期間，五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院門(mén)診人次增長(zhǎng)變化速度保持平穩(wěn)增長(zhǎng)，但自2006年實(shí)施新農(nóng)合政策后，五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的門(mén)診人次開(kāi)始加速增長(zhǎng)，這說(shuō)明政策對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的門(mén)診人次增加有重大的作用。但實(shí)施新農(nóng)合后，假定仍按曲線趨勢(shì)發(fā)展，預(yù)測(cè)到2020年，五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院門(mén)診人次將達(dá)到165.2850萬(wàn)人次，將比2010年增長(zhǎng)242%，而到2020年，實(shí)施比不實(shí)施的五個(gè)縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診人次將增加252560人次。可見(jiàn)，政府要進(jìn)一步完善制度，加大政策實(shí)施力度，這樣可促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展。

(2)縣級(jí)醫(yī)院住院人次與住院人次變化率R2(t)(人次/年)的仿真結(jié)果及調(diào)控分析

與上相同，用新農(nóng)合病人數(shù)流率基本入樹(shù)作為調(diào)控參數(shù)，采取兩個(gè)方案，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院住院人次變化效果進(jìn)行仿真預(yù)測(cè)分析。

新農(nóng)合政策對(duì)縣級(jí)醫(yī)院住院人次的變化有正向影響。隨著新農(nóng)合的進(jìn)一步推廣，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，縣級(jí)醫(yī)院住院人次將會(huì)得到大大增加，這有利于縣級(jí)醫(yī)院的綜合住院能力提高，從而促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈發(fā)展。

不實(shí)施新農(nóng)合期間，自2000年起，五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的住院人次僅保持平穩(wěn)增長(zhǎng)。實(shí)施新農(nóng)合后，并隨著新農(nóng)合的進(jìn)一步鋪開(kāi)，參合人數(shù)不斷增加，從2008年開(kāi)始，五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的年住院人次加速增長(zhǎng)。根據(jù)實(shí)施新農(nóng)合后的曲線圖，假定仍按曲線增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)測(cè)到2020年，五個(gè)縣綜合醫(yī)院的年住院人次將達(dá)到171040人次，較2015年增長(zhǎng)47.6%。但到2015年，實(shí)施新農(nóng)合比不實(shí)施新農(nóng)合的五個(gè)縣級(jí)醫(yī)院住院人次將增加12903人次，而到2020年，將增加55169人次?？梢?jiàn)，進(jìn)一步完善制度是促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展是深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要政策。

(3)縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員數(shù)變化仿真結(jié)果及調(diào)控分析

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院運(yùn)行的主體，其質(zhì)量和數(shù)量直接影響到門(mén)診和住院人次的多少，進(jìn)而直接影響醫(yī)院人員數(shù)變化，在醫(yī)務(wù)人員流率基本入樹(shù)T3(t)，存在門(mén)診及住院人次對(duì)醫(yī)務(wù)人員變化量R3(t)，影響因子A31(t)及M31(t)。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展變化有重大影響。與上相同，同樣采用縣級(jí)醫(yī)院診療的新農(nóng)合病人數(shù)流率基本入樹(shù)作為調(diào)控參數(shù)，采取兩個(gè)方案，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人次變化進(jìn)行仿真預(yù)測(cè)分析。

新農(nóng)合政策對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的變化有正向影響。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的新農(nóng)合的進(jìn)一步推廣后，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員將會(huì)大量增加，這對(duì)擴(kuò)大縣級(jí)醫(yī)院的規(guī)模，增加縣級(jí)醫(yī)院的門(mén)診和住院人次，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈發(fā)展有重大作用。萍鄉(xiāng)五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的住院人次自2000年保持平穩(wěn)增長(zhǎng)，但隨著的進(jìn)一步鋪開(kāi)，參合人數(shù)不斷增加。2006年開(kāi)始，醫(yī)務(wù)人員數(shù)加速增長(zhǎng)。假定仍按曲線增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)測(cè)到2020年，五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的年醫(yī)務(wù)人員數(shù)將達(dá)到4414人，較2015年增長(zhǎng)72.5%。

可見(jiàn)，隨著政策進(jìn)一步推廣，將來(lái)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生需要量將會(huì)大量增加，這就要加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院人才引進(jìn)和城市醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)口支援，進(jìn)一步推廣“三支一扶”人才管理政策，建立城鄉(xiāng)醫(yī)院聯(lián)合體，進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)院人力資源聯(lián)合開(kāi)發(fā)。

(4)縣級(jí)醫(yī)院一級(jí)科室變化仿真結(jié)果分析

一級(jí)科室的數(shù)量會(huì)直接影響患者就診的選擇。一級(jí)科室多，到醫(yī)院就診的患者會(huì)增多。新農(nóng)合實(shí)施前后縣級(jí)綜合醫(yī)院的一級(jí)科室數(shù)變化仿真結(jié)果。

新農(nóng)合實(shí)施前后一級(jí)科室數(shù)量變化穩(wěn)中有增，但不如門(mén)診與住院人次變化大，這是因?yàn)榇嬖跁r(shí)間延遲。但從總體來(lái)看，縣級(jí)醫(yī)院一級(jí)科室數(shù)量將一直保持平穩(wěn)增長(zhǎng)。假定仍按曲線增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)測(cè)到2020年，五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的一級(jí)科室數(shù)量將達(dá)到162個(gè)，較2015年增長(zhǎng)20%。

仿真結(jié)果揭示：新農(nóng)合政策對(duì)縣級(jí)醫(yī)院一級(jí)科室建設(shè)影響存在延遲，而進(jìn)行縣級(jí)醫(yī)院科室建設(shè)需要一個(gè)過(guò)程，同時(shí)也需要大量資金。因此，僅通過(guò)縣級(jí)醫(yī)院自身的運(yùn)行去籌集科室建設(shè)資金還不夠，還必須要通過(guò)加大政府投入才能解決此問(wèn)題。

(5)縣級(jí)醫(yī)院萬(wàn)元以上設(shè)備變化仿真結(jié)果分析

醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量和質(zhì)量直接影響醫(yī)療技術(shù)水平，因而會(huì)影響患者就診數(shù)量?；谡{(diào)查和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，建立萬(wàn)元以上設(shè)備流率基本入樹(shù)并進(jìn)行反饋環(huán)分析后，得出如下五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的萬(wàn)元以上設(shè)備變化數(shù)及其變化率仿真結(jié)果。

新農(nóng)合實(shí)施前后縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備變化穩(wěn)中有增，但不如門(mén)診人次及住院人次變化大，這是因?yàn)榇嬖跁r(shí)間延遲，使其變化在短時(shí)間內(nèi)不明顯。但總體趨勢(shì)仍是保持穩(wěn)定增長(zhǎng)。五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備從2001-2010年間增長(zhǎng)變化明顯，從2010年后保持平穩(wěn)增長(zhǎng)。假定仍按此曲線增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)測(cè)到2020年，五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的萬(wàn)元以上設(shè)備將達(dá)到820臺(tái)，較2015年增長(zhǎng)17.7%。

仿真結(jié)果揭示：新農(nóng)合對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備變化有影響，但存在延遲，這說(shuō)明要真正解決縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備投資不足問(wèn)題，僅靠農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院的自身運(yùn)轉(zhuǎn)還不夠，必須要政府加大投入，構(gòu)建由政府、醫(yī)院共擔(dān)擔(dān)責(zé)任的籌資機(jī)制，解決農(nóng)村醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備投資不足問(wèn)題。

(6)縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診和住院收入變化仿真結(jié)果分析

門(mén)診和住院收入是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效的重要指標(biāo)?；谏钊胝{(diào)查和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，建立門(mén)診和住院收入流率基本入樹(shù)并進(jìn)行反饋環(huán)分析后，得出如下仿真結(jié)果。

門(mén)診與住院收入一直保持快速增長(zhǎng)。假定仍按此曲線變化趨勢(shì)，預(yù)測(cè)到2020年，五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的門(mén)診與住院收入將達(dá)到7998.7萬(wàn)元，較2015年將增長(zhǎng)42.4%。

(7)政府對(duì)縣級(jí)醫(yī)院投入仿真結(jié)果分析

政府對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的投入是醫(yī)院運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)支撐力?；谏钊胝{(diào)查和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，建立政府對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的投入流率基本入樹(shù)并進(jìn)行反饋仿真分析后，得出如下仿真結(jié)果。

政府對(duì)五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的投入繼續(xù)保持平穩(wěn)增長(zhǎng)。假定仍按此曲線變化趨勢(shì)，預(yù)測(cè)到2020年，政府對(duì)五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的投入將達(dá)到2109.6萬(wàn)元，較2015年將增長(zhǎng)48.6%。

(8)縣醫(yī)院診療的病人數(shù)仿真結(jié)果分析

新農(nóng)合制度是縣醫(yī)院患者來(lái)源的重要保障，通過(guò)新農(nóng)合制度的實(shí)施，使到縣醫(yī)院診療的患者增加?；谏钊胝{(diào)查和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，建立縣級(jí)醫(yī)院診療病人數(shù)流率基本入樹(shù)并進(jìn)行反饋環(huán)仿真分析后，得出如下仿真結(jié)果。

仿真結(jié)果揭示：縣級(jí)醫(yī)院診療的病人數(shù)自2007年起快速增長(zhǎng)，而且一直保持這種增長(zhǎng)勢(shì)頭。假定仍按曲線變化趨勢(shì)，預(yù)測(cè)到2020年，五個(gè)縣綜合醫(yī)院診療的患者人數(shù)將達(dá)到418236人次?？梢?jiàn)，發(fā)展迅速使能看得起病的農(nóng)村居民數(shù)不斷增加，增強(qiáng)了農(nóng)村居民的醫(yī)療滿足度，降低了農(nóng)村居民的“看病貴、看病難”問(wèn)題。

討論和建議

基于對(duì)新農(nóng)合實(shí)施前后五個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院的門(mén)診人次變化、住院人次及其變化率、醫(yī)務(wù)人員數(shù)變化等仿真結(jié)果及對(duì)它們的仿真調(diào)控分析可知，政策對(duì)縣級(jí)醫(yī)院中門(mén)診人次、住院人次和醫(yī)務(wù)人員數(shù)的變化有正向影響，因此政策對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展有重大的促進(jìn)作用。可見(jiàn)，政府要進(jìn)一步完善制度，加大政策實(shí)施力度，這樣可促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。隨著政策進(jìn)一步推廣，將來(lái)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生需求量將會(huì)大量增加，這就要加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院人才引進(jìn)和城市醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)口支援，進(jìn)一步推廣“三支一扶”人才管理政策，建立城鄉(xiāng)醫(yī)院聯(lián)合體，進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)院人力資源聯(lián)合開(kāi)發(fā)。

通過(guò)對(duì)新農(nóng)合實(shí)施前后縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備變化、一級(jí)科室的仿真調(diào)控分析可知，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備穩(wěn)中有增，但不如門(mén)診人次及住院人次變化大，這是因?yàn)榇嬖跁r(shí)間延遲，使其變化在短時(shí)間內(nèi)不明顯。政策實(shí)施對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備變化有影響，但存在延遲，這說(shuō)明要真正解決縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備投資不足問(wèn)題，僅靠農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院的自身運(yùn)轉(zhuǎn)還不夠，必須要政府加大投入，構(gòu)建由政府、醫(yī)院共擔(dān)擔(dān)責(zé)任的籌資機(jī)制，解決農(nóng)村醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備投資不足問(wèn)題。同樣，政策實(shí)施對(duì)縣級(jí)醫(yī)院一級(jí)科室建設(shè)影響存在延遲，而進(jìn)行縣級(jí)醫(yī)院科室建設(shè)需要一個(gè)過(guò)程，同時(shí)也需要大量資金。因此，僅通過(guò)縣級(jí)醫(yī)院自身的運(yùn)行去籌集科室建設(shè)資金還不夠，還必須要通過(guò)加大政府投入才能解決此問(wèn)題。

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(責(zé)任編輯：丁海龍)

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