李宏偉 廖湘波661000昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院

后外側(cè)入路鋼板固定治療后踝骨折的臨床療效分析

李宏偉 廖湘波
661000昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院

目的：分析后外側(cè)入路鋼板固定治療后踝骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：收治后踝骨折患者42例，給予后外側(cè)入路鋼板固定治療，分析其手術(shù)效果。結(jié)果：所有患者切口Ⅰ期愈合，X線檢查顯示全部骨折骨性愈合，其優(yōu)良率88.09％。結(jié)論：采取后外側(cè)入路鋼板固定治療后踝骨折，固定效果好，且并發(fā)癥較少。

后踝骨折；后外側(cè)入路；鋼板固定

后踝骨折在臨床當(dāng)中屬于一種常見(jiàn)損傷，其發(fā)生率占踝關(guān)節(jié)骨折的6％～43％。然而后踝骨折大部分都存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，一旦無(wú)法將踝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性予以恢復(fù)，則會(huì)發(fā)生早期關(guān)節(jié)退變。因此，必須要采取相對(duì)應(yīng)的處理措施。2012年11月-2013年11月收治后踝骨折患者42例，采取后外側(cè)入路鋼板固定治療，對(duì)其手術(shù)效果給予分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年11月-2013年11月收治后踝骨折患者42例，男25例，女17例。年齡19～67歲，平均（41.3±7.2）歲。其中骨折部位包括左踝骨折24例（57.14％），右踝骨折16例（38.09％）。致傷原因包括扭傷20例（47.62％），摔傷13例（30.95％），交通事故傷7例（16.67％），其他傷2例（4.76％）。踝關(guān)節(jié)骨折分型包括旋后外旋類型27例（64.29％），旋前外展類型10例（23.81％），旋前外旋類型5例（11.9％）。受傷后24 h內(nèi)就診30例（71.43％）；受傷后2～4 d就診12例（28.57％）。

方法：手術(shù)之前采取石膏固定、牽引。對(duì)患肢腫脹采取甘露醇靜脈滴注，并聯(lián)合冰袋外敷消腫，等到踝關(guān)節(jié)腫脹大致消退以后方可實(shí)施手術(shù)?；颊卟扇「┡P體位，采取腰硬聯(lián)合麻醉或者硬膜外麻醉，并進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，采用止血帶。從跟腱外側(cè)緣和腓骨后緣之間作1 個(gè)7～10 cm的切口，將皮下組織給予逐層分離，并對(duì)走行于跟腱外側(cè)的腓腸神經(jīng)給予有效保護(hù)。將深筋膜給予切開(kāi)，同時(shí)將腓骨長(zhǎng)短肌腱給予充分顯露，向外側(cè)牽拉開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱，將下方拇長(zhǎng)屈肌充分顯露在手術(shù)視野當(dāng)中，將其向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，即能夠充分顯露脛骨遠(yuǎn)端和后踝Volkmann骨折塊。在直視之下將其給予有效復(fù)位，同時(shí)采取克氏針給予臨時(shí)固定，在C臂機(jī)透視之下，保證關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位有效以后選擇一個(gè)大小適宜的鋼板，當(dāng)作支撐鋼板固定后踝骨折塊，首先在骨折端近側(cè)的脛骨鉆孔置入鋼板，擰入螺釘數(shù)枚。之后再一次復(fù)位骨折塊保證關(guān)節(jié)面平整，并將螺釘擰緊，通過(guò)鋼板擠壓對(duì)骨折塊給予復(fù)位與固定。之后再根據(jù)骨折塊大小和形態(tài)，利用遠(yuǎn)端螺釘孔置入3～4枚螺釘，進(jìn)而增強(qiáng)其復(fù)位效果，近端再固定1～2枚螺釘。向后側(cè)牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱，可以將外踝骨折充分顯露，采取腓骨后側(cè)鋼板對(duì)外踝給予有效固定。同時(shí)結(jié)合內(nèi)側(cè)切口復(fù)位，并采取空心拉力螺釘有效固定內(nèi)踝骨折。如果伴有下脛腓聯(lián)合分離，可以在其近端1 cm處置入螺釘給予固定。骨折有效固定以后，通過(guò)X線片顯示固定良好，逐層給予縫合，完全止血以后在后外側(cè)切口置入負(fù)壓引流。手術(shù)后采用廣譜抗生素3～5 d，無(wú)需采取外固定，手術(shù)后就可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練，但是不可負(fù)重訓(xùn)練，21～28 d進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，當(dāng)X線片顯示骨折愈合以后可以負(fù)重行走。

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Phillips踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，臨床評(píng)分共100分，手術(shù)后骨折復(fù)位評(píng)分共35分，骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)分共15分，總分共150分。①優(yōu)：141～150分；②良：131～140分；③可：121～130分；④差：≤120分[1]。

結(jié)果

42例患者手術(shù)時(shí)間62～104min，平均（81.5±8.3）min。跟蹤隨訪時(shí)間12～16個(gè)月，平均（13.5±2.5）個(gè)月。42例患者切口全部Ⅰ期愈合，X線片檢查全部骨折都獲骨性愈合，跟蹤隨訪過(guò)程當(dāng)中沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定物移位、斷裂或者松動(dòng)。其中優(yōu)25例（59.52％），良12例（28.57％），可3例（7.14％），差2例（4.76％），優(yōu)良率88.09％。

討論

踝關(guān)節(jié)是人體最為主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，同時(shí)還是合力中樞。大部分后踝骨折患者伴有內(nèi)外踝損傷。通常認(rèn)為后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面＞25％，則應(yīng)該采取復(fù)位內(nèi)固定，可是對(duì)＜25％的后踝骨折，因?yàn)闀?huì)造成距骨向后半脫位，同時(shí)脛骨關(guān)節(jié)面不平整，一旦沒(méi)有采取及時(shí)、有效的處理措施，會(huì)使距骨負(fù)重關(guān)節(jié)面受損，進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)炎（創(chuàng)傷性）。相關(guān)報(bào)道表明[2]，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折面臺(tái)階在1 mm以上都應(yīng)該給予糾正。還有相關(guān)報(bào)道表明，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，則會(huì)造成其關(guān)節(jié)面壓力明顯增加。本文42例患者都采取切開(kāi)復(fù)位固定，通過(guò)跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者都取得顯著的治療效果。所以，對(duì)移位后踝骨折，只要在條件允許的情況之下均應(yīng)采取切開(kāi)復(fù)位固定。另外，相對(duì)于以往經(jīng)內(nèi)踝顯露方法，后外側(cè)入路能夠避免對(duì)踝管內(nèi)部血管神經(jīng)造成干擾，而且能夠?qū)⑼怩缀蛢?nèi)踝充分顯露在手術(shù)視野當(dāng)中。

根據(jù)相關(guān)報(bào)道[3]，對(duì)后踝骨折從后外側(cè)入路，可以將其骨折塊充分顯露在手術(shù)視野當(dāng)中，并且可以在直視之下給予有效復(fù)位固定，對(duì)相鄰軟組織破壞較少，同時(shí)能夠徹底解決外踝以及內(nèi)踝骨折的問(wèn)題，以及聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口復(fù)位固定。另外，后踝解剖結(jié)構(gòu)和鋼板有著明顯的匹配關(guān)系。后踝骨折塊即便是粉碎，還是能夠利用其遠(yuǎn)端相對(duì)寬大的T型結(jié)構(gòu)將粉碎的骨折塊維持在有效的復(fù)位狀態(tài)之下。除此之外，其鋼板遠(yuǎn)端采取多孔設(shè)計(jì)，能夠從各個(gè)角度來(lái)選擇相對(duì)完整的骨折塊給予有效固定。如果骨折塊相對(duì)比較大，則能夠利用鋼板遠(yuǎn)端的多孔給予拉力固定。除此之外，對(duì)老年患者，皮質(zhì)固定利用鋼板傳導(dǎo)于后踝骨折塊，進(jìn)而能夠取得有效的內(nèi)固定效果，為早期踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練提供重要保證。本文結(jié)果顯示，其中優(yōu)25例（59.52％），良 12例（28.57％），可 3例（7.14％），差 2例（4.76％），優(yōu)良率88.09％。跟蹤隨訪過(guò)程當(dāng)中沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定物移位、斷裂或者松動(dòng)。

總之，后踝骨折采取后外側(cè)入路鋼板固定治療，可以精準(zhǔn)復(fù)位關(guān)節(jié)面，同時(shí)給予有效固定，并發(fā)癥較少，具有廣闊的推廣前景。

[1]侯凌楓,黃儒收,李玉,等.可吸收螺釘固定后踝治療三踝骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,20（5）：349.

[2]臧建成,李森田,劉國(guó)強(qiáng),等.后外側(cè)入路鋼板固定后踝骨折的臨床研究[J].實(shí)用骨科雜志,2011,17（6）：523.

[3]張俊,沈燕國(guó),尹偉忠,等.后外側(cè)入路治療后踝骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志, 2013,19（11）：991.

Analysis of clinical curative effect of posterolateral entrance p late fixation in the treatment of posterior malleolar fracture

LiHongwei,Liao Xiangbo
The Fifth Affiliated HospitalofKunmingMedicalUniversity 661000

Objective：To analyze the clinical application value of posterolateral entrance plate fixation in the treatment of posteriormalleolar fracture.Methods：42 patients with posteriormalleolar fracture were selected.They were given posterolateral entrance plate fixation treatment.The operation effectwas analyzed.Results：The incisions of all patients wereⅠperiod healing.X-ray examination showed that all fractures were bony healing.The excellent and good rate was 88.09％.Conclusion：Taking posterolateralentrance plate fixation in the treatmentofposteriormalleolar fracture hasgood fixing effect,and fewer complications.

Posteriormalleolar fracture；Posterolateralentrance；Plate fixation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.14