喬慶紅 傅穎 張柱 鄔月琴

014010內(nèi)蒙古包頭市包頭醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

慢性心力衰竭合并甲狀腺功能減退癥的治療分析

喬慶紅 傅穎 張柱 鄔月琴

014010內(nèi)蒙古包頭市包頭醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

慢性心力衰竭為大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局，當(dāng)發(fā)生右心衰竭時(shí)常有下肢水腫出現(xiàn)。水腫亦為甲狀腺功能減退的臨床癥狀之一。兩者有許多相似之處，慢性心力衰竭與甲狀腺功能減退常相互影響。本文就慢性心力衰竭合并甲狀腺功能減退癥的治療做一簡單闡述，以期望對(duì)臨床工作有所幫助。

慢性心力衰竭；甲狀腺功能減退癥；治療

慢性心力衰竭(CHF)為大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局，當(dāng)發(fā)生右心衰竭時(shí)常有下肢水腫出現(xiàn)。甲狀腺功能減退癥是由于各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗引起的全身性低代謝綜合征，水腫為其臨床癥狀之一，表現(xiàn)為黏液性水腫。兩者有許多相似之處，在診斷心力衰竭時(shí)常忽略合并甲狀腺功能減退，然而甲狀腺功能減退可導(dǎo)致心血管的損傷，甚至引起心力衰竭。本文通過觀察慢性心力衰竭合并甲狀腺功能減退患者的治療，將治療經(jīng)驗(yàn)分享如下。

臨床資料

2012年3月-2013年2月收治CHF合并甲狀腺功能減退癥患者9例，男7例，女2例，年齡55～79歲；患者基礎(chǔ)心臟疾病情況：冠心病5例，高血壓并冠心病2例，肥厚型心肌病2例。臨床表現(xiàn)有勞力性呼吸困難、乏力、腹脹、納差、雙下肢水腫等；查體：心率54～75次/min，兩肺底聞及濕音，雙下肢水腫等；輔助檢查：胸片、心臟彩超均提示心力衰竭征象，按NYHA分級(jí)，心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)。甲狀腺功能提示FT3、FT4降低，TSH增高達(dá)＞10 mU/L。

治療效果：9例患者均給予ACEI類或ARB類、利尿、維持電解質(zhì)平衡等治療5～7 d，部分患者另外給予強(qiáng)心、擴(kuò)血管、β受體阻滯劑治療。9例患者呼吸困難癥狀均得到較明顯改善，乏力、腹脹、納差、水腫等癥狀相對(duì)較差?？紤]到心衰患者癥狀緩解后FT3、FT4較治療前上升，在給予左旋甲狀腺素片治療前復(fù)查甲狀腺功能，之后給予左旋甲狀腺素片替代治療，起始量6.25～12.5 μg/d，用藥期間主要觀察乏力、食欲、有無心絞痛發(fā)作、血壓、心率。因繼續(xù)使用利尿劑，未將體重改變納入觀察范圍。患者用藥期間均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。根據(jù)患者上述觀察指標(biāo)以每1～2周增加6.25～12.5 μg/d，每4周復(fù)查甲功。后直至達(dá)到維持劑量，劑量個(gè)體化，使血清FT3、FT4在正常范圍，TSH達(dá)正常范圍中位數(shù)以下。之后調(diào)整β受體阻滯劑劑量，為美托洛爾緩釋片。治療期間出現(xiàn)心悸癥狀1例，但動(dòng)態(tài)心電圖提示平均心率68次/min，偶發(fā)房性期前收縮。隨訪中沒有出現(xiàn)左旋甲狀腺素片減量病例。

討論

CHF為大多數(shù)心血管疾病最終結(jié)局。其發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制為心肌重構(gòu)，進(jìn)展速度因基礎(chǔ)心臟病的性質(zhì)不同而各不一樣，只要基礎(chǔ)心臟疾病病因不除，隨著時(shí)間的推移，心力衰竭必然出現(xiàn)，最終至不可逆的終末階段。

甲狀腺功能減退癥是各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗引起的全身性低代謝綜合征，部分嚴(yán)重患者可發(fā)生黏液性水腫昏迷，甚至危及生命。主要病因有自身免疫損傷、甲狀腺破壞、碘過量及抗甲狀腺藥物等。本組患者除1例有甲亢放射性碘治療病史外，均無明顯原因，如炎癥、碘過量、放療、甲狀腺大部或全部切除、產(chǎn)后大出血、垂體及下丘腦腫瘤手術(shù)等，但測(cè)TPOAb及TgAb陽性，提示可能為自身免疫性甲狀腺炎。

慢性心力衰竭與甲狀腺功能減退：CHF患者常伴有甲狀腺激素水平異常[1]，主要表現(xiàn)為FT3及FT4水平降低，尤其是FT3明顯降低，而TSH可正常，且外周血清的TH濃度降低與CHF程度呈正相關(guān)[2]，目前認(rèn)為心力衰竭時(shí)甲狀腺激素水平發(fā)生改變可能由以下原因引起：①CHF后出現(xiàn)右心功能不全，胃腸道瘀血、黏膜水腫導(dǎo)致食欲差、進(jìn)食少，碘在腸道吸收減少，甲狀腺激素合成所需原料減少，導(dǎo)致甲狀腺激素合成降低；②CHF患者常有反復(fù)呼吸道感染，損害甲狀腺，使其合成甲狀腺激素功能降低，致使激素合成減少；③CHF使組織中利用FT3增加，而血中FT3降低；CHF患者各器官的長期反復(fù)缺血、缺氧，也可引起下丘腦、垂體分泌促激素功能減退，進(jìn)而TSH降低，TH合成減少；④CHF兒茶酚胺增加，抑制了5'脫碘酶的活性導(dǎo)致T4向T3轉(zhuǎn)換減少，而rT3增高。

而甲狀腺功能減退導(dǎo)致心力衰竭可能的原因：①長期缺乏T3會(huì)對(duì)心肌組織和形態(tài)學(xué)造不利影響，導(dǎo)致細(xì)胞死亡、纖維化和顯性重構(gòu)，TH缺乏可對(duì)冠脈血流產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，心肌小動(dòng)脈稀疏化、心肌細(xì)胞減少和較大范圍的纖維化；②甲狀腺激素水平下降時(shí)心肌細(xì)胞膜上Na+-K+泵的合成減少可以影響心肌細(xì)胞的電生理活動(dòng)；③甲狀腺激素能增加心肌細(xì)胞膜上β受體的數(shù)量和與兒茶酚胺的親和力，增加心肌收縮力，心率加快，心輸出量增加[3]。當(dāng)甲狀腺激素水平下降時(shí)心肌收縮力下降，心率下降，上述9例患者，雖然心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，但心率相對(duì)較慢。另外，心肌黏液性水腫可導(dǎo)致心肌收縮力下降。

左甲狀腺素替代治療慢性心力衰竭合并甲減時(shí)注意事項(xiàng)：左甲狀腺素替代治療慢性心力衰竭合并甲減時(shí)應(yīng)注意，①首選左甲狀腺素片治療；②早期替代治療適當(dāng)延后，后期替代治療應(yīng)與抗心力衰竭治療聯(lián)合應(yīng)用；③由于甲狀腺激素可以使心率增快、心肌耗氧量增加，應(yīng)用小劑量，以免家加重心衰癥狀，老年人更應(yīng)注意，用藥加量期間觀察乏力、食欲、有無心絞痛等癥狀，觀察血壓、心率等情況；④注意調(diào)整β受體阻滯劑劑量；⑤臨床癥狀與甲狀腺激素濃度監(jiān)測(cè)并重，使血清FT3、FT4在正常范圍，TSH達(dá)正常范圍中位數(shù)以下；⑥做好隨訪工作，隨時(shí)調(diào)整左甲狀腺素用量。

因此，慢性心力衰竭與甲狀腺功能減退常相互影響，條件允許情況下，慢性心力衰竭應(yīng)常規(guī)化驗(yàn)甲狀腺功能，以免漏診。當(dāng)合并甲狀腺功能減退，積極應(yīng)用小劑量甲狀腺激素替代治療，首選左甲狀腺素片治療，以提高治療效果。

[1]王進(jìn),寧艷麗,武志芳,等.不同心功能分級(jí)慢性心力衰竭患者甲狀腺激素改變的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2009,7(8):968-969.

[2]余钷.慢性心力衰竭患者甲狀腺功能變化分析[J].中國心血管病研究雜志,2003,11 (2):149-150.

[3]姚泰.生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:359.

Treatment analysis of chronic heart failure complicated with thyroid function hypothyroidism

Qiao Qinghong,Fu Ying,Zhang Zhu,Wu Yueqin
The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou City,Inner Mongolia 014010

Chronic heart failure is the most of the final outcome of cardiovascular disease.When right heart failure,the lower limb edema happened.Edema is one of the clinical symptoms of hypothyroidism.Both having many similar,chronic heart failure and hypothyroidism often influence each other.In this paper,we do a simple set about the treatment of chronic heart failure complicated with thyroid function hypothyroidism,in order to help the clinical work.

Chronic heart failure;Hypothyroidism;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.6.9