伍曉君

湖北省公安縣疾病預(yù)防控制中心，湖北荊州 434300

2015年1月7日8時(shí)，公安縣疾病預(yù)防控制中心接到某鎮(zhèn)衛(wèi)生院電話報(bào)告：該院6日至7日共接診該鎮(zhèn)小學(xué)生7名、中學(xué)生13名，臨床表現(xiàn)主要為嘔吐，少數(shù)出現(xiàn)腹痛腹泄。疾控中心接到報(bào)告后，立即組織流行病學(xué)、檢驗(yàn)專班人員于10時(shí)20分趕赴現(xiàn)場開展流行病學(xué)調(diào)查和應(yīng)急處置工作。

1 診療情況

1.1 臨床診斷

該批患者主要臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹泄，潛伏期為24～48 h，病程12～60 h，糞便血常規(guī)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，亦無細(xì)菌寄生蟲其它病原感染。

1.2 實(shí)驗(yàn)室診斷

市疾控中心在我縣送檢的2例患者糞便、1份桶裝水樣品中檢測出2型諾如病毒。我縣本次疫情是由于學(xué)生飲用被諾如病毒污染的桶裝水所致。此起疫情共計(jì)發(fā)生符合諾如病毒感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)的共17例，無重癥和死亡病例。

2 流行病學(xué)調(diào)查

2.1 時(shí)間

目前正值病毒性腹泄發(fā)病高峰期，諾如病毒感染引起的暴發(fā)疫情近期在全國各地中小學(xué)校已多次發(fā)生，發(fā)病前3 d，氣溫驟降，加上學(xué)生缺少戶外運(yùn)動，免疫力有所降低，增加了疫情發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。通過現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該鎮(zhèn)此次疫情患者癥狀以嘔吐、腹痛為主，腹瀉較少，符合諾如病毒感染癥狀體征。

2.2 地點(diǎn)

此次疫情波及某鎮(zhèn)中學(xué)和小學(xué)兩所學(xué)校，雖然兩所學(xué)校直線距離約400 m，但其發(fā)生疫情間隔時(shí)間不到24 h。在進(jìn)行疫情搜索時(shí)發(fā)現(xiàn)，某鎮(zhèn)其他中小學(xué)校及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)無類似癥狀患者集中發(fā)病情況。提示兩所學(xué)校有共同的暴露因素。

2.3 人群

此次該鎮(zhèn)諾如病毒感染疫情17例患者全部為中學(xué)和小學(xué)學(xué)生，其中男生13例，女生4例；中學(xué)生10例，小學(xué)生7例；走讀生3例，住宿生14例。學(xué)校教職工和食堂、商店工作人員未發(fā)病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道居民類似癥狀就診人數(shù)無明顯增加。

2.4 飲食

兩所學(xué)校食堂所用蔬菜、米、油等食材均在該鎮(zhèn)市場采購，雖然師生共用一個食堂且食用飯菜相同，17名患者全部為學(xué)生，在校進(jìn)餐的教職員工無人發(fā)病，且有3名患病學(xué)生從未在校食堂進(jìn)餐。別外，17名患病學(xué)生發(fā)病前3 d僅5人在校商店購買了零食。兩所學(xué)校學(xué)生和教職工均飲用“黃山牌”桶裝水，區(qū)別在于學(xué)生是直接飲用，老師是加熱后飲用。食堂、宿舍用水由該鎮(zhèn)自來水廠供應(yīng)，存在二次供水。

通過分析，兩所學(xué)校有共同的暴露因素，食物飲水均是采樣檢測的重點(diǎn)，特別是“黃山牌”桶裝水。根據(jù)2014年12月份，《全國突發(fā)公共衛(wèi)生事件及需關(guān)注的傳染病風(fēng)險(xiǎn)評估月度報(bào)告》提示：12月份全國共報(bào)告諾如病毒感染性腹瀉病暴發(fā)20起，并且絕大部分發(fā)生在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，諾如病毒已成為引發(fā)感染性腹泄的主要原因[1]，或超過85%的非細(xì)菌性胃腸炎暴發(fā)由諾如病毒引起[2]。學(xué)校、醫(yī)院、幼兒園、養(yǎng)老院等公共場所常引起暴發(fā)疫情發(fā)生，近年來國內(nèi)有許多相關(guān)報(bào)道[3-5]，因此，這起腹瀉型疫情可以考慮是否為諾如病毒引起。

3 采樣

通過流行病調(diào)查，采樣檢測的重點(diǎn)為食品、飲水，特別是“黃山牌”桶裝水。共采集飲水食品糞便等樣品40份，其中送市疾控檢測6份。

3.1 生物學(xué)樣本

采集食堂廚師和部分患者肛拭子樣14份，嘔吐物2份，糞便樣2份，送市疾控檢測，有2份糞便樣檢出2型諾如病毒，未檢出其他致病菌。

3.2 水樣標(biāo)本

共采集桶裝水、自來水、飲水機(jī)機(jī)芯樣9份，1份桶裝水樣中檢出2型諾如病毒。

3.3 食品樣標(biāo)本

采集學(xué)校剩余熟菜1份、生菜2份、商店零食7份、食堂餐具、菜盆、砧板樣3份。小學(xué)2份麻辣食品菌落總數(shù)超標(biāo)，其余樣本未檢出致病菌。

通過流行病學(xué)調(diào)查、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測，該次疫情是由于學(xué)生飲用被諾如病毒污染的桶裝水所致。理由如下：①桶裝水中檢出諾如病毒；②病例分布與供水范圍一致，有飲用同一水源史；③無年齡、性別的差異；④停用被污染的水后，流行平息。同時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并隔離首例病例、對患病學(xué)生嘔吐物和污染環(huán)境未及時(shí)徹底消毒加大了聚集性感染風(fēng)險(xiǎn)。

4 防控措施

4.1 組織措施

公安縣政府針對此次疫情，成立防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組。由縣領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，縣政府辦公室、衛(wèi)計(jì)局、教育局、食藥局、該鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)工作專班，各部門分工合作，確保各項(xiàng)防控措施迅速落實(shí)到位。

4.2 技術(shù)措施

4.2.1 積極救治現(xiàn)癥病例 縣衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)一協(xié)調(diào)，抽調(diào)縣人民醫(yī)院感染科、兒科、消化內(nèi)科共計(jì)3名資深專家坐鎮(zhèn)該鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展臨床救治工作。為隔離傳染源，該鎮(zhèn)衛(wèi)生院開辟了專門救治區(qū)域。17名符合諾如病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的患病學(xué)生中最后一名已于1月9日治愈出院。

4.2.2 開展消毒措施 縣疾控中心衛(wèi)生監(jiān)測科指導(dǎo)該鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小學(xué)、中學(xué)，對病房、教室、寢室、食堂、廁所等重點(diǎn)場所連續(xù)多日開展消毒工作；使用漂白精粉200 kg、84消毒液400瓶，累計(jì)消毒面積達(dá)4萬余平方米。

4.2.3 切斷傳播途徑 學(xué)校停止使用“黃山泉”牌桶裝飲用水，為學(xué)生提供開水。同時(shí)，要求“黃山泉”牌桶裝水生產(chǎn)廠家停產(chǎn)整頓。

4.2.4 開展健康教育 縣疾控中心編制諾如病毒防治宣傳折頁1200份并下發(fā)至學(xué)校；學(xué)校統(tǒng)一組織開展宣傳工作，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)生心理疏導(dǎo)，消除恐慌心理。

4.2.5 開展疫情監(jiān)測 指導(dǎo)學(xué)校落實(shí)晨午檢制度、因病缺課登記報(bào)告制度、疫情報(bào)告制度。

5 討論

5.1 加強(qiáng)預(yù)案修訂

本次諾如病毒感染聚集性疫情在公安縣是首次，相關(guān)預(yù)案儲備準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致現(xiàn)場流調(diào)有些混亂，后在上級主管部門的指導(dǎo)下，防控方案才得以補(bǔ)充完善，確保了防控工作有章可循。

5.2 注重部門配合

此次諾如病毒感染聚集性疫情發(fā)生后，在市、縣各級領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，明確各相關(guān)部門的職責(zé)分工，衛(wèi)生行政部門負(fù)主體責(zé)任，疾控中心承擔(dān)技術(shù)責(zé)任，其他相關(guān)部站密切配合，落實(shí)信息共享和交流，特別是財(cái)政部六應(yīng)將突發(fā)公共衛(wèi)生事年應(yīng)急處置經(jīng)費(fèi)列入專項(xiàng)預(yù)算，確保各種物品的儲備達(dá)標(biāo)。通過各部門的積極努力，疫情得到了有效控制。全縣人民的生產(chǎn)、生活未受到不良影響，廣大群眾的防病意識得到了提高。

5.3 注重心理疏導(dǎo)與輿論導(dǎo)向

疫情發(fā)生后，抽調(diào)縣人民醫(yī)院感 染科、兒科、消化內(nèi)科共計(jì)3名資深專家坐鎮(zhèn)該鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展臨床救治工作，防止危重及死亡病例發(fā)生，另外安排專人做好患病學(xué)生家生的解釋和安撫工作，正確引導(dǎo)社會輿論，確保百姓生活、學(xué)校教學(xué)的穩(wěn)定。

5.4 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)與健康教育

目前，基層普遍存在衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)人才缺乏、能力不強(qiáng)的現(xiàn)況，在現(xiàn)有體制下引進(jìn)人才又較困難，導(dǎo)致突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)評估能力不足，成為衛(wèi)生應(yīng)急工作的薄弱環(huán)節(jié)。市級主管部站應(yīng)加強(qiáng)對縣級的專業(yè)指導(dǎo)，充分發(fā)揮市級的技術(shù)支撐作用。實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)技術(shù)聯(lián)動。健康教育對增強(qiáng)百姓防控疾病知識和意識作用巨大。該鎮(zhèn)諾如病毒疫情發(fā)生后，縣疾控中心立即組織編制諾如病防治宣傳折1200份下發(fā)到學(xué)校，由學(xué)校統(tǒng)一組織開展宣傳，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)生心理疏導(dǎo)，消除恐慌心理。

5.5 注意環(huán)節(jié)控制

控制傳染源，切斷傳播途徑是控制諾如病毒感染的有效措施。這次諾如病毒感染性腹泄在確定病因后，一方面積極救治病人，控制傳染源；另一方面加強(qiáng)傳播途徑的消毒滅菌工作。疫情發(fā)生后，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并隔離首發(fā)病例，對患病學(xué)生嘔吐物和污染環(huán)境未及時(shí)進(jìn)行徹底消毒加大了聚集性感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？h疾控中心在現(xiàn)場開展流行病學(xué)調(diào)查的同時(shí)，建議食藥局封存桶裝飲用水，指導(dǎo)該鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小學(xué)、中學(xué)，對病房、教室、寢室、食堂、廁所等重點(diǎn)場所開展消毒工作，為控制疫情起到重要作用。

5.6 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估

前期評估是在疫情發(fā)生初期，目的是對公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和評價(jià)，確定其風(fēng)險(xiǎn)等級，提出公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)管理與控制建議；中期評估是在疫情得到有效控制，即將解除應(yīng)急響應(yīng)之前，目的是重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級評估，確定是否達(dá)到解除應(yīng)急響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，并提出終止響應(yīng)后的防控建議；后期評估是在解除應(yīng)急響應(yīng)1周后，目的是評估轄區(qū)內(nèi)疫情復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)等級，評估防控措施的成效和不足，提出工作建議。公安縣某鎮(zhèn)中小學(xué)校一起諾如病毒感染聚集性疫情通過風(fēng)險(xiǎn)評估收集了信息來源，確定了查找病因方向，為控制疫情起到了決定性作用，并為整個衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)提供了科學(xué)依據(jù)。

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