甘培艷 ，甘培英 ，馮樂娟

1.蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730050；2.蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅蘭州 730000

構建和諧醫(yī)患關系是建設社會主義和諧社會的必然要求[1]。然而，近幾年來，圍堵醫(yī)院，刺死、打傷醫(yī)護人員的惡性傷醫(yī)及“醫(yī)鬧”事件頻頻發(fā)生，不僅影響醫(yī)院正常的治療、療養(yǎng)環(huán)境，讓一線的醫(yī)護人員面臨著越來越多的人身安全威脅，而且嚴重影響了醫(yī)患關系的和諧，破壞了社會秩序的安全穩(wěn)定。

1 現(xiàn)狀

2014年5月28日，甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科門診發(fā)生一起嚴重暴力傷醫(yī)事件，這是自5月14日以來短短半個月時間內，甘肅省發(fā)生的第三起暴力傷醫(yī)事件[2]。2014年8月30日，在湖南省岳陽市第一醫(yī)院急診科，兩名護士遭到毆打。而就在此前的8月21日，因為發(fā)生在急診科的一起傷醫(yī)事件，岳陽市第二人民醫(yī)院近百名醫(yī)務人員集體上訪市政府。去年8月，從湘潭產婦死亡事件開始，在短短十幾天，全國多地曝出醫(yī)務人員受到恐嚇甚至被襲擊的事件[3]……

中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調研報告》顯示，2008年—2012年，發(fā)生“醫(yī)鬧”暴力傷醫(yī)事件的醫(yī)院從47.7%上升至63.7%，針對醫(yī)務工作者的暴力襲擊（包括口頭辱罵、威脅、毆打甚至兇殺事件）每院平均數(shù)量從21起上升至27起，增幅幾乎達到30%；因“醫(yī)鬧”暴力傷醫(yī)事件造成財產損失的醫(yī)院比例由58.0%上升至68.2%，損失金額在10萬元以上的醫(yī)院比例也由8.0%升至11.8%。另有數(shù)據(jù)顯示，2014年公安機關破獲涉醫(yī)刑事案件1 349起，刑事拘留1 425人，移送審查起訴347人，查處涉醫(yī)治安案件4 599起，及時制止發(fā)生在醫(yī)院的現(xiàn)行違法行為8 342次[4]。

2 原因分析

醫(yī)鬧是指受雇于醫(yī)療糾紛的患者方。其往往是醫(yī)患矛盾的導火索，是社會的陰暗面，是社會不穩(wěn)定因素之一。近年來，國家已將“醫(yī)鬧”列入了嚴打的范圍。2013年國家11部委聯(lián)合印發(fā)《關于維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案》；2014年公安部制定《公安機關維護醫(yī)療機構治安秩序六條措施》、國家六部委聯(lián)合發(fā)布《關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》，均在一定程度上打擊了涉醫(yī)違法犯罪活動，使一些職業(yè)“醫(yī)鬧”和暴力傷醫(yī)行為有所收斂，起到了一定的震懾效果。然而，醫(yī)患關系的改善，僅僅靠法律和強制措施是不夠的。要從根本上解決醫(yī)患矛盾，還需要對更深層次的問題，也就是從引起醫(yī)患糾紛的源頭入手，進行剖析和治理。

2.1 醫(yī)改體制的深層次問題是導致醫(yī)患關系緊張的根本原因

2.1.1 老百姓“看病難、看病貴”問題尚未緩解 南方周末記者采訪的部分醫(yī)界人士認為，頻頻發(fā)生的暴力傷醫(yī)案盡管屬偶發(fā)事件，但并非孤立存在，而是有更深層次的原因。其中，大型公立醫(yī)院的累年積弊及改革滯后，是醫(yī)患矛盾激化最重要的制度因素。醫(yī)鬧及暴力傷醫(yī)案件頻發(fā)，從根源上看，還是老百姓“看病難、看病貴”問題尚未緩解造成的。由于歷史原因，我國醫(yī)療資源來源單一，政府投入有限，醫(yī)療機構尤其是基層醫(yī)療機構普遍生存困難，只好自謀出路，用市場運作的方式經營管理醫(yī)院，結果造成公立醫(yī)療機構公益福利性質淡化，同時，由于國家醫(yī)療衛(wèi)生體制尚存在缺陷、醫(yī)療保障不完善或保障水平過低以及醫(yī)療行業(yè)管理存在漏洞等諸多原因，致使近些年公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務網底效應被削弱。再加上有關醫(yī)療行為的法律法規(guī)尚不健全，對醫(yī)院的監(jiān)管缺乏力度，未使醫(yī)療機構的逐利行為和醫(yī)療服務方面的不規(guī)范行為得到有效的監(jiān)管，個別醫(yī)院多開檢查，過度醫(yī)療，誘導醫(yī)療，開大處方，拿藥品回扣等損害群眾的行為沒有得到及時控制，無形中為傷醫(yī)及“醫(yī)鬧”事件設置了溫床。

2.1.2 大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務人員超負荷接診問題突出由于衛(wèi)生資源總量不足，布局不合理，醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在大中城市的大醫(yī)院，廣大農村和城市社區(qū)基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員不斷流失，設備老化，房屋破舊，患病群眾被迫到外地，到大醫(yī)院求醫(yī)問藥，結果既造成大醫(yī)院人滿為患，名醫(yī)生不堪重負，又容易延誤患者病情，增加患者經濟負擔，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。據(jù)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計，2014年全年門診量達到78億人次，特別是大醫(yī)院人滿為患，有的醫(yī)生每天要接診100多位患者，不少醫(yī)務人員長期處于過度勞累狀態(tài)，精神壓力也很大，難以滿足所有患者需要，這也是醫(yī)療系統(tǒng)矛盾多發(fā)，易引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要誘因[5]。

2.1.3 藥價及高值耗材價格虛高、導致“以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象 “以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)”有兩層含義，一是醫(yī)院創(chuàng)收主要不是靠醫(yī)療服務，而是靠銷售藥品，靠醫(yī)療器械檢查賺錢；二是醫(yī)生通過收取藥品回扣和檢查提成來提高收入?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)”為醫(yī)院和醫(yī)生“開大處方”、“做過度檢查”、進行“過度治療”，以及“收取藥品回扣”提供了理由，是醫(yī)患關系緊張的重要原因之一。全國政協(xié)委員、北京大學第一醫(yī)院院長劉玉村表示，當前取消藥品加成其實只能解決藥價虛高的部分問題，我國一些藥品的出廠價格明顯高于相鄰的其他國家；在高值耗材方面，同樣一個吻合器在美國或日本僅售200美元，而在我國要賣到相當于1 000美元。這也是導致醫(yī)患矛盾的主要誘因之一[6]。

2.2 媒體對醫(yī)院的負面報道加劇了醫(yī)患之間的對立

近些年，一些影視劇或是報刊雜志，總是把一些醫(yī)院的負面東西放大，以此來吸引觀眾或讀者的眼球。比如，有些媒體大副熱炒個別醫(yī)院及個別醫(yī)療過程中的醫(yī)療事故，過分關注或夸大揭露醫(yī)療“黑幕”，挑動人們敏感的神經，加劇了醫(yī)患之間的對立，傷害了醫(yī)患之間的互信，導致了醫(yī)患關系的緊張，為 “醫(yī)鬧”和暴力傷醫(yī)事件的滋生培植了土壤。

2.3 醫(yī)療信息的不對稱是導致醫(yī)患之間信任危機的重要原因

醫(yī)療服務市場信息不對稱現(xiàn)象主要表現(xiàn)在，由于醫(yī)生和患者屬于不同的經濟利益主體，在無有效的約束時，醫(yī)生會追求謀取最大利益而不顧患者利益，利用信息優(yōu)勢誘使患者消費過多的醫(yī)療服務及藥品。因為在患者生病時，患者本身很難或者根本不能確定需要什么樣的醫(yī)療服務，都會在醫(yī)生的安排下接受檢查、服務及使用藥品。而醫(yī)療服務又是特殊的行業(yè)，具有很強的專業(yè)性，患者往往在不知道某項醫(yī)療服務的價格、替代方案的情況下接受服務。此外，患者對于醫(yī)療服務的質量很難準確判斷，在支付費用時也難以了解滯后的治療效果。醫(yī)療服務的這些特點使得醫(yī)生和病人之間存在信息不對稱，這種不對稱是導致醫(yī)療服務領域中發(fā)生醫(yī)患糾紛、消費不合理以及醫(yī)患之間信任危機的重要原因。

3 “醫(yī)鬧”頻發(fā)的對策探討

要從根本上杜絕“醫(yī)鬧”暴力事件的發(fā)生，必須從改變其發(fā)生的環(huán)境入手，“疏堵結合”。因為“醫(yī)鬧”問題并非簡單的醫(yī)患矛盾，需要社會各方面力量共同努力形成合力。

3.1 政府引導，完善制度

從根本上解決“醫(yī)鬧”問題，需要政府部門的合理引導，以及各項制度的日益完善。政府部門加快醫(yī)改步伐、解決深層次問題，完善多渠道的醫(yī)療糾紛解決機制，對于預防醫(yī)療糾紛惡性發(fā)展至關重要。實際上，近幾年來，國家已經在通過積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)保制度改革等一系列改革措施，進行積極探索，比如通過推行基層首診雙向轉診分級診療試點、創(chuàng)新全科醫(yī)生制度、促進醫(yī)療資源合理利用等，對于解決醫(yī)改體制引起醫(yī)患糾紛的深層次問題，在一定程度上已漸顯成效。

3.1.1 堅持以人為本,有效解決醫(yī)療費增長過快的問題從根本上解決老百姓“看病難、看病貴”這一難題，需要以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，采取綜合措施改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，建立和完善有利于提高全民健康水平的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、從改革醫(yī)院管理體制和運行機制入手，讓醫(yī)院回歸公益性，有效解決醫(yī)療費增長過快問題。公有醫(yī)療機構也應該堅持社會效益第一的原則，做到合理檢查、合理醫(yī)療、合理收費。政府辦醫(yī)療機構要建立“惠民醫(yī)療區(qū)”，對困難群體提供成本價醫(yī)療服務。創(chuàng)辦“惠民醫(yī)院”，為低收入階層提供優(yōu)惠的醫(yī)療服務；鼓勵社會資本投資辦醫(yī)，滿足不同層次的醫(yī)療服務需求，通過努力形成覆蓋全民的醫(yī)療保障體系和行之有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管機制，實現(xiàn)人人享有初級保健，真正解決“看病難，看病貴”的難題。

3.1.2 加強規(guī)劃指導，推行基層首診雙向轉診模式 自2014年10月初始，國家衛(wèi)計委就啟動分級診療試點，針對一些地區(qū)存在的優(yōu)質資源過度集中、分布失衡、結構不合理等問題，提出要以加強規(guī)劃指導、推進基層首診負責制，創(chuàng)新全科醫(yī)生制度，建立健全分級診療、雙向轉診制度，形成基層首診雙向轉診模式，來促進醫(yī)療資源的合理利用，減輕醫(yī)保支付負擔，降低群眾就醫(yī)費用。目前，這項政策已在全國各地推廣展開，有望使“大醫(yī)院人滿為患、基層社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院門可羅雀”的問題得到逐步改善和緩解。

3.1.3 實現(xiàn)宏觀管理，進一步健全和完善醫(yī)藥衛(wèi)生市場體系 目前體現(xiàn)醫(yī)務人員價值的收費標準普遍偏低，致使醫(yī)院轉而依賴藥品和醫(yī)用耗材收費來彌補；同時，在當前激烈的市場競爭中醫(yī)療機構要想立于不敗之地，就難免出現(xiàn)追求高精尖技術和設備的傾向，因而忽視了適宜技術的應用，最終導致醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中過分依賴國外高值醫(yī)用耗材的使用；再加上一些醫(yī)療機構為獲得醫(yī)療業(yè)績和效益，過分渲染某些疾病的危害性、新開展項目的先進性，擴大治療、手術的適應證，并誘導患者接受，造成高額醫(yī)療費用下的低醫(yī)療效能。因此，要從根本上解決當前藥價虛高以及高值耗材過度使用的問題，就需要積極借鑒國內外先進經驗，通過出臺政策法規(guī)實現(xiàn)宏觀管理，加大財政投入，下調醫(yī)藥價格，由國家負擔除政策內個人應該負擔以外的醫(yī)療費用，促使醫(yī)院從盈利性向公益性轉變，并通過實行政府集中采購管理，包括加強對市場的監(jiān)督干預、建立電子商務交易平臺、優(yōu)化供應鏈、推行醫(yī)保采購“結算漏”制度[7]等措施有效解決目前日益嚴重的“以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，解決醫(yī)用高值耗材價格虛高的問題。

3.2 理性報道、正確導向

事實證明，一些媒體由于醫(yī)學專業(yè)知識的缺乏和不良動機致使報道缺乏客觀性，結論流于武斷。而暴力傷醫(yī)事件的增多也使醫(yī)生群體產生強烈反彈，使人們開始反思醫(yī)患關系惡化的原因和尋求問題的根本解決之道。因此，呼吁媒體能夠理性、冷靜地處理醫(yī)療不良事件，加強媒體規(guī)范報道，正確發(fā)揮輿論導向作用，只有把醫(yī)療事件歸置于就事論事的框架內，才能給醫(yī)患雙方一個公正的評判。輿論導向應從根本上解決醫(yī)患關系和醫(yī)療改革的種種問題出發(fā)，以有利于促進社會的和諧和促進醫(yī)患雙方的溝通；應該鼓勵正面宣傳醫(yī)患關系，宣傳醫(yī)務人員先進事跡，而不應放大不和諧的負面事件，特別是堅決制止不負責任、扭曲事實、刻意抹黑醫(yī)務人員的報道。

3.3 加強溝通，重建信任

在醫(yī)療信息不對稱條件下，醫(yī)方利益驅動機制是過度醫(yī)療產生的內在動力，醫(yī)療監(jiān)督的缺位和失效加劇了過度醫(yī)療。要從根本上遏制過度醫(yī)療以及由此引發(fā)的醫(yī)患糾紛，必須從信息對稱的角度，采取對策。比如通過建立信息公開機制、有效激勵機制、競爭機制等治理措施，以消除信息不對稱的影響，規(guī)范醫(yī)療服務。同時，醫(yī)患雙方應加強溝通，換位思考。醫(yī)方樹立職業(yè)自信心，加強溝通以人為本；患方摒棄醫(yī)學萬能論，成為合格就醫(yī)者[8]?！叭绻t(yī)患間能及時溝通和公平解決，醫(yī)療糾紛也就能化解在萌芽狀態(tài)”。如何讓普通的醫(yī)患糾紛不要升級為“醫(yī)鬧”，蘭州市政協(xié)委員魯格蘭、郭黨雄分別在相關的大會上建議，醫(yī)院要加強告知制度，引入第三方介入，比如通過醫(yī)調委來排解醫(yī)患糾紛?！跋t(yī)療暴力最根本的措施是重建信任，包括醫(yī)患之間的信任以及患方對醫(yī)療糾紛解決機制的信任?！濒敻裉m認為目前醫(yī)務人員的工作強度不斷增加，一天超負荷診療，必然產生職業(yè)化的麻木，醫(yī)生和病人之間的交流簡短直接，極易產生誤會。所以政府部門與各級衛(wèi)生行政部門應完善醫(yī)院醫(yī)生的勞動規(guī)則，給醫(yī)生以舒緩的余地?；颊咭惨懈嗟睦硇院头ㄖ我庾R，不要以偏激的違法行為來表達自己的訴求。在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，能夠有一個包容的心態(tài)，設身處地地為對方考慮一下，能夠用一種理性的思維、合法的手段來表達訴求、主張權益，讓醫(yī)生能夠靜下心來潛心研究、后顧無憂地安心治病，需謹記：醫(yī)生和患者應是同一戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友，疾病才是雙方共同的敵人！

4 結語

“醫(yī)鬧”頻發(fā)危害嚴重，對于惡性暴力傷醫(yī)事件決不姑息。醫(yī)患關系的改善則需“疏堵結合”，需要集政府、社會及醫(yī)患各方面的力量，從政府引導、完善機制、有效緩解老百姓“看病難、看病貴”，媒體理性報道、正確導向以及醫(yī)患雙方加強溝通、重建信任等多個方面加以解決和治理。

[1]胡愛明.理解和尊重在構建和諧醫(yī)患關系中的作用[J].醫(yī)學與哲學，2012（2）：27-28.

[2]甘肅每日網-西部商報.蘭州“醫(yī)鬧”事件頻發(fā)，委員向大會建言提破解之道[EB/OL].http:www.gansudaily.com.cn,2014-02-18.

[3]熊正良.對“醫(yī)鬧”暴力事件的思考 [EB/OL].求是網,http://www.qstheory.cn/2014-09.

[4]王曦.一位女醫(yī)生眼中的醫(yī)患關系[EB/OL].中國新聞,http://www chinanews.com/2015-03-08.

[5]王丹，韓璐，甘貝貝.醫(yī)患關系，我們將持續(xù)關注[N].健康報,2015-03-06.

[6]黃順康.以創(chuàng)新機制設計改善我國醫(yī)患關系的對策思考[J].甘肅社會科學,2015（3）:15-18.

[7]胡丹.發(fā)揮高值耗材團購優(yōu)勢緩解“看病貴”難題[J].中國醫(yī)療保險，2015（4）：40-42.

[8]秦秋艷，李宇陽.杭州市醫(yī)患雙方對“醫(yī)鬧”現(xiàn)象的認知、態(tài)度及行為分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014（6）：422-426.