王著玲455000河南安陽市眼科醫(yī)院

真菌性角膜潰瘍的臨床實(shí)驗(yàn)診斷

王著玲
455000河南安陽市眼科醫(yī)院

目的：提高臨床上對(duì)于真菌性角膜潰瘍的認(rèn)識(shí)，做好鑒別診斷。方法：進(jìn)行角膜刮片做10％KOH濕片直接鏡檢，再做沙氏瓊脂平板培養(yǎng)后，根據(jù)菌落的生長(zhǎng)特點(diǎn)，培養(yǎng)后濕片鏡檢，“回形針”法小培養(yǎng)特征，藥敏紙片瓊脂擴(kuò)散法結(jié)果及抑菌環(huán)大小等進(jìn)行分析。結(jié)果：鐮刀菌最多46％，曲霉菌22％，青霉菌13％，鏈互隔菌10％，還有不常見的頭孢子菌、無孢菌，不同菌種其藥敏試驗(yàn)結(jié)果不相同。結(jié)論：真菌性角膜潰瘍的早期確診、正確用藥對(duì)治療至關(guān)重要。

真菌性角膜潰瘍；濕片鏡檢；藥敏試驗(yàn)

真菌性角膜潰瘍是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變。近幾年發(fā)病率逐漸增加，有的國(guó)家，真菌性角膜潰瘍占感染性角膜病的近50％[1]。到目前還沒有一種廣譜抗真菌藥物能有效治療所有真菌性角膜病變，有效的治療依賴于真菌菌種的準(zhǔn)確鑒別[2-3]。對(duì)60例真菌性角膜潰瘍患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年10月-2014年10月收治真菌性角膜潰瘍患者60例（60眼），均經(jīng)10％ KOH濕片直接鏡檢及培養(yǎng)后確診，其中男45例，女15例，年齡18～65歲。其中植物性外傷46例，沙石異物及化學(xué)燒傷6例，佩戴隱形眼鏡2例，無明確原因及外傷史6例，41例患者均有使用抗生素及激素等的病史。對(duì)所有患者進(jìn)行角膜刮片做10％KOH濕片直接鏡檢，再用角膜潰瘍刮取物行沙氏瓊脂平板28℃培養(yǎng)2～7d后有明顯的菌落，顯微鏡下濕片鏡檢確認(rèn)真菌菌絲及孢子，根據(jù)菌落的生長(zhǎng)特點(diǎn)，培養(yǎng)后濕片鏡檢，“回形針”法小培養(yǎng)特征，藥敏紙片瓊脂擴(kuò)散法結(jié)果及抑菌環(huán)大小等進(jìn)行分析。

結(jié)果

60例真菌性角膜潰瘍的患者中鐮刀菌28例（46％），曲霉菌13例（22％），青霉菌8例（13％），鏈互隔菌6例（10％），還有不常見的頭孢子菌、無孢菌等，濕片直接鏡檢均找到菌絲。鐮刀菌生長(zhǎng)迅速，初呈白色絲狀，菌落呈放射狀生長(zhǎng)，逐漸長(zhǎng)滿整個(gè)平板呈棉絮狀，因菌株不同，背面可呈現(xiàn)黃色、玫瑰紅色或紫色，濕片鏡檢可見到大量鐮刀狀多分隔的大分生孢子。藥敏試驗(yàn)：對(duì)那他霉素、龍膽紫、制霉菌素敏感，對(duì)二性霉素、碘伏、新潔爾滅中度敏感，對(duì)磺胺、氟康唑、酮康唑、三唑粉、達(dá)克寧、克霉唑耐藥。曲霉菌生長(zhǎng)快，初呈白色絲狀，2d后于蓬松的菌落表面漸呈黑色（黑曲霉）或黃色（黃曲霉）細(xì)小顆粒狀，鏡檢實(shí)為菊花狀分生孢子頭，平板背面常不著色。濕片直接鏡檢可見有隔菌絲和珠狀孢子，曲霉菌特有的菊花狀分生孢子頭常清晰可見。藥敏試驗(yàn)：黑曲霉對(duì)那他霉素、酮康唑、龍膽紫、三唑粉、制霉菌素敏感、兩性霉素、新潔爾滅敏感，對(duì)磺胺、氟康唑、碘伏、達(dá)克寧耐藥，黃曲霉對(duì)酮康唑、龍膽紫、那他霉素、三唑粉、制霉菌素、達(dá)克寧敏感，對(duì)氟康唑、克霉唑、碘伏、新潔爾滅、二性霉素耐藥。青霉菌生長(zhǎng)迅速，初呈白色絲狀，約2d后菌落表面漸成青綠色、藍(lán)綠色或葡萄酒色、鐵銹色粉末狀，平板背面常呈黃色或與正面相同的顏色。濕片鏡檢可見有隔菌絲及大量散落的珠狀孢子和青霉菌特有的掃帚狀、樹枝狀、畫筆狀結(jié)構(gòu)。藥敏試驗(yàn)：對(duì)酮康唑、那他霉素、龍膽紫、二性霉素、制霉菌素、三唑粉敏感，對(duì)磺胺、氟康唑、克霉唑、碘伏、新潔爾滅、達(dá)克寧耐藥。鏈互隔菌生長(zhǎng)很快，初呈淡黃色，然后轉(zhuǎn)變?yōu)辄S褐色，菌落表面呈光滑、平整的絨狀，邊緣不整齊，背面常呈現(xiàn)正面顏色，培養(yǎng)后期常呈現(xiàn)棕黑色地毯狀菌落，作濕片鏡檢可見到磚墻形大分生孢子及孢子間連接。藥敏試驗(yàn)：對(duì)制霉菌素、二性霉素、龍膽紫敏感，對(duì)酮康唑、三唑粉、氟康唑、達(dá)克寧中度敏感，對(duì)碘伏耐藥。頭孢子菌生長(zhǎng)快，菌落表面常呈現(xiàn)煙灰色或灰褐色絨毛狀，邊緣不整齊，背面常呈現(xiàn)正面顏色，濕片鏡檢可見有隔菌絲和較大卵圓形雞蛋樣分生孢子。藥敏試驗(yàn)：對(duì)龍膽紫、酮康唑、那他霉素、制霉菌素、達(dá)克寧、三唑粉、新潔爾滅敏感，對(duì)氟康唑、二性霉素、碘伏耐藥。無孢菌生長(zhǎng)很快，白色氣生菌絲呈棉花樣或絨毛樣生長(zhǎng)，常在3～5d后充滿整個(gè)平板空間，作濕片鏡檢可見有隔菌絲交織在一起，無孢子、菌絲中間常呈現(xiàn)許多圓形膨大。對(duì)二性霉素敏感，對(duì)氟康唑、酮康唑、三唑粉耐藥。

討論

我國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)業(yè)人口占較大比例，植物性外傷較多見，真菌性角膜潰瘍患者逐年增多，已成為導(dǎo)致角膜盲的常見原因[4]。相對(duì)于細(xì)菌感染的病例，真菌感染更難治療，由于臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，起病及病程較緩慢，早期刺激癥狀較輕，未能引起重視，容易引起前房積膿、角膜穿孔、眼內(nèi)炎等，一般抗菌藥物治療無效時(shí)才用抗真菌藥物，給臨床治療帶來很大困難，給患者造成身體和心理上的極大痛苦。因此，真菌感染需要盡早診斷治療，臨床資料顯示若抗真菌治療較晚，致病菌擴(kuò)散范圍較大，深度較廣，潰瘍?cè)畈粩鄶U(kuò)大時(shí)，真菌生長(zhǎng)繁殖速度很快，藥物治療效果不明顯，而且即使較大的潰瘍?cè)畹玫搅艘种?，患者的視力也不一定能提高。目前，真菌性角膜潰瘍的藥物治療不令人滿意，不同的真菌菌屬，其形態(tài)結(jié)構(gòu)、生長(zhǎng)繁殖、變異及抵抗力、致病及在組織內(nèi)生長(zhǎng)浸潤(rùn)方式，對(duì)抗真菌藥物的敏感性等均有所不同。臨床上我們常常收到很多在私人診所治療無效的角膜潰瘍患者，由于未能及時(shí)確診而使用了大量抗生素甚至合并激素治療造成病情進(jìn)一步加重，最后被迫進(jìn)行角膜移植甚至摘除眼球，給患者的身心和經(jīng)濟(jì)都帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，盡早鑒定真菌的菌屬對(duì)臨床的治療和用藥具有重要的指導(dǎo)意義，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。

[1]SahaS,BanerjeeD,KhetanA,etal.EpidemiologicalprofileoffungalKeratitisinurban populationofWestBengal,India.OmanJ Ophthalmol,2009,（2）：114-118.

[2]FerrerC,AlioJl.Evaluationofmoleculardiagnosisinfungalkeratitis.Tenyearsofexperience.JOphthalmicInfammInfect,2011,（1）：15-22.

[3]張進(jìn),韓敏杰,駱駿.真菌性角膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）醫(yī)學(xué)卷,2010,7（1）：270-273.

[4]羅知衛(wèi),李建南,李曦.真菌性角膜炎流行病學(xué)分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,（5）：778-779.

Clinicallaboratorydiagnosisoffungalcornealulcer

WangZhuling
OphthalmologicHospitalofAnyangCity,HenanProvince455000

Objective：Toimprovetheclinicalunderstandingoffungalcornealulcer,doagoodjobindifferentialdiagnosis.Methods：Do10％KOHwetfilmdirectmicroscopicexaminationwithcornealscrapings,andthendotheSabouraudagarplate culture,wetsheetmicroscopyafterincubationaccordingtothegrowthcharacteristicsofthecolonies,“Paperclip”methodof smallculturecharacteristics,theresultsofsusceptibilitydiskdiffusionmethodandbacteriostaticringsizewereanalyzed.Results：Fusariumoccupies46％ofthetotal,22％Aspergillus,Penicillium13％,alternariafunguschain10％,therewereuncommon bacteriagenussuchascephalosporium,non-sporulatingmycelia,thedrugsensitivetestresultofdifferentstrainsarenotthesame.Conclusion：Earlydiagnosisoffungalcornealulcerandpropermedicationareessentialforthetreatment.

Fungalcornealulcer；Wetsheetmicroscopy；Drugsensitivitytest

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.71