廖紅

黑龍江省857農(nóng)場醫(yī)院

治療藥物監(jiān)測及個體化給藥

廖紅

黑龍江省857農(nóng)場醫(yī)院

治療藥物監(jiān)測是臨床藥理學(xué)的重要組成部分。通過測定病人治療用藥的血濃度或其他體液濃度，根據(jù)藥動學(xué)原理和計算方法擬定最佳的個體化給藥方案，包括藥物劑量、給的時間和途徑，以提高療效和降低不良反應(yīng)，從而達(dá)到有效而安全治療的目的。

治療藥物；監(jiān)測；個體化給藥

臨床實踐證明，藥物的療效即藥理效應(yīng)的強(qiáng)弱與血藥濃度密切有關(guān)。由于各患者的生理、病理狀態(tài)不同，存在著個體差異，某一藥物采用相同劑量和同樣途徑給藥后，在不同患者中血藥濃度可顯著不同，因為患者的年齡，體重、疾病狀態(tài)、遺傳因素、飲食和合并用藥等均可使藥物的體內(nèi)過程發(fā)生重要改變，從而導(dǎo)致血藥濃度的差異，感染部位即組織和體液中藥物濃度與血濃度呈平行關(guān)系，因此測定血藥濃度，并據(jù)此制訂個體化的給藥方案即為治療藥物的監(jiān)測的基本內(nèi)容。

1．治療藥物監(jiān)測的適應(yīng)證

(1)治療指數(shù)低、毒性大的藥物：即藥物的治療濃度范圍與中毒濃度甚為接近者。由于血藥濃度的個體差異，某些患者在接受正常治療劑量時，即可因血藥濃度過高而發(fā)生毒性反應(yīng)，也可因血藥濃度過低而無治療效果。如氨基糖苷類中的慶大霉素，卡那霉素、妥布霉素；阿米卡星等。以及氯霉素、萬古霉素等均屬此類藥物；心血管系統(tǒng)用藥地高辛，在常用治療量時毒性反應(yīng)的發(fā)生率可達(dá)35%。

(2)某些具非線性動力學(xué)特征的藥物：該類藥物在體內(nèi)的消除速率與劑量有關(guān)。消除半衰期隨血濃度的增加而延長；當(dāng)給藥劑量超過一定范圍時，隨著劑量的少量增加，血濃度可顯著升高而發(fā)生毒性反應(yīng)。苯妥因鈉、阿司匹林、雙香豆素等均用此類。

(3)有腎、肝、心或消化道等疾患者；上述疾患可明顯影響藥物的體內(nèi)過程，即可影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄的任一過程，使血藥濃度發(fā)生明顯變化。因此，需根據(jù)血藥濃度測定結(jié)果制訂給藥方案。如腎功能減退患者，在應(yīng)用慶大霉素等氮基施苷類藥物時，由于藥物排出明顯減少，以致藥物在體內(nèi)積聚，血濃度升高、腎毒性的發(fā)生增多。又如肝功能不全者可影響自肝內(nèi)代謝藥物的生物轉(zhuǎn)化，如氯霉素應(yīng)用于嚴(yán)重肝損害患者時，由于肝酶作用的減少可使藥物與葡萄糖醛酸的結(jié)合減少，從而血藥濃度增高，致血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)易于發(fā)生。心功能不全患者應(yīng)用藥物時由于心輸出量的降低致使腎肝血流量均減少，影響了藥物的消除。胃腸道疾病患者應(yīng)用口服藥物時其吸收可明顯受到影響。

(4)藥物毒性反應(yīng)可能發(fā)生或已有毒性反應(yīng)先兆：此時應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，尤其是在某些藥物的毒性反應(yīng)與所治療疾病癥狀相似，需判斷毒性反應(yīng)征象是由藥物過量所致，抑或劑量尚不足，而屬疾病本身表現(xiàn)。如心力衰竭患者應(yīng)用地高辛，心律失常的出現(xiàn)可由心衰所致，亦可由藥物過量引起?！?/p>

(5)藥物常用劑量對患者無治療效應(yīng)者：常用劑量治療無效時，宜測定血藥濃度，查找原因。

(6)需長程治療而藥物又易發(fā)生毒性反應(yīng)者：帶常程治療的疾病，可在治療開始后測定血藥濃度，調(diào)整劑量，并在短時期內(nèi)建立安全有效的給藥方法?？R西平、苯妥因鈉等用于防止癲癇發(fā)作時，即應(yīng)進(jìn)行TDM，建立個體化給藥方案。

(7)聯(lián)合用藥發(fā)生相互作用：相互作用改變了藥物的體內(nèi)過程。如紅霉素與氨茶堿同用，前者對肝酶的抑制可使后者血濃度升高而發(fā)生毒性反應(yīng)。此時，需測定氨茶堿血藥濃度，以調(diào)整其劑量。

2．血藥濃度監(jiān)測與給藥方案個體化

個體化方案的擬訂可根據(jù)藥動學(xué)參數(shù)的計算，也可采用峰—谷濃度法(主要指氨基糖苷類)加以調(diào)整。后一種方法調(diào)整劑量的原則是峰濃度過高時減少每日給藥總量，如谷濃度過高則延長給藥間期。調(diào)整給藥方案后在療程中重復(fù)測定峰—谷濃度1—2次，如尚未達(dá)預(yù)期結(jié)果，則可再次調(diào)整，直至血藥濃度在治療范圍內(nèi)，從而建立起最適宜的治療方案。

3．治療藥物監(jiān)測方法

(1)放射疫免法是應(yīng)用放射性核素與免疫反應(yīng)相結(jié)合的一種核素體外檢測法。其原理是以高度純化的待測藥品作為抗原免疫動物，使之產(chǎn)生特異性抗體，然后根據(jù)抗原和標(biāo)記核素的抗原對從結(jié)合部位的競爭測出抗原的含量；由于特異性抗體與抗原具有相同的親和力，因此，當(dāng)抗原和特異性抗體的濃度恒定時，若加入的抗原增大，則抗原-特異性抗體的形成將會減少，反之，則會增多。

(2)酶免疫法：采用酶標(biāo)記代替放射性核素標(biāo)記的酶免疫分析法，或稱酶聯(lián)免疫吸附分析法，其基本原理同放射免疫法。

(3)熒光免疫法：系采用熒光素代替放射性霉素或酶標(biāo)記，免疫反應(yīng)基本原理亦同放射免疫法。上述三種方法均具有快速、靈敏度高、特異性強(qiáng)、用血量少等優(yōu)點，但需要特殊儀器和試劑，價格昂貴，目前尚難在一般臨床實驗室普遍應(yīng)用，但可在一些有條件的大醫(yī)院中設(shè)立測試中心，集中標(biāo)本進(jìn)行測定。

(4)高效液相色譜法此方法適用范圍廣，同樣具有上述三種方法的優(yōu)點，在較多實驗室中有條件開展，缺點是樣品的預(yù)處理較為復(fù)雜，也需價格昂貴的儀器。

(5)微生物測定法：主要用于抗菌藥物濃度的監(jiān)測，系根據(jù)抗菌藥物抑制細(xì)菌生長所產(chǎn)生的抑菌范圍大小與藥量的對數(shù)呈線性關(guān)系的原理而設(shè)計。本法的優(yōu)點是：①所測濃度為抗菌藥物在體液中具有活性的部分，因此更符合臨床實際；②在測試過程中不需特殊設(shè)備和儀器。缺點是：①專一性不強(qiáng)，易受合并用藥的影響；②測定所需時間較長。改進(jìn)后的微量快速微生物測定法可在4h左右獲知結(jié)果，取血量亦少。此法可在一般臨床實驗室開展，基本可符合臨床要求。

4．治療藥物監(jiān)測中的注意事項

(1）對血藥濃度監(jiān)測結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床情況予以分析，如患者的疾病診斷、原發(fā)病、肝腎功能檢驗資料、聯(lián)合用藥情況、取血標(biāo)本時間以及過去史等綜合考慮，制訂個體化給藥方案。

(2)掌握好取血標(biāo)本時間，隨意采血或未準(zhǔn)確記錄留取標(biāo)本時間，不僅毫無臨床意義，且可導(dǎo)致錯誤的結(jié)論。測定藥物的峰、谷濃度宜在多次給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度時取血，否則所得結(jié)果將較實際為低?？诜蚣∽⒔o藥的峰濃度，取血時間可在給藥后約0.5—1h；靜脈給藥后瞬時的血藥峰濃度，并不能反映真正的藥理效應(yīng)，應(yīng)在給藥結(jié)束后0.5—1h時取血，其結(jié)果方具臨床意義。谷濃度的取血時間均在下一次給藥前。

[1]苗佳梁德榮.治療藥物監(jiān)測與個體化用藥[J].成都醫(yī)藥, 2003（03）.

[2]王宏，張沂，許德華.藥物監(jiān)測對藥物中毒的及時診斷和處置[J].臨床誤診誤治，2001(04).