茍君臣 綜述 陳安海 審校

心肺復(fù)蘇相關(guān)影響因素研究進(jìn)展

茍君臣 綜述 陳安海 審校

心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)是對(duì)呼吸心跳驟?；颊咚捎玫淖畛跫本却胧M早、有效、規(guī)范的CPR是搶救患者生命的唯一途徑，也是搶救成功的關(guān)鍵。筆者對(duì)影響CPR成功的相關(guān)因素進(jìn)行綜述，旨在提高CPR成功率、減少致殘率，供廣大醫(yī)務(wù)工作者參考。

心肺復(fù)蘇；電除顫；高級(jí)生命支持；復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)

呼吸心跳驟停是指各種原因引起的心臟射血功能及呼吸突然停止，是臨床上最緊急危險(xiǎn)情況之一。CPR是對(duì)呼吸心跳驟停所采用的最初急救措施，盡早、有效、規(guī)范的CPR既是搶救呼吸心跳驟?；颊呱奈ㄒ煌緩?，也是搶救成功的關(guān)鍵。從遠(yuǎn)古時(shí)代至今，醫(yī)務(wù)工作者都在不停地為提高呼吸心跳驟?；颊邚?fù)蘇成功率進(jìn)行研究和探索，其核心目標(biāo)為搶救生命、減少傷殘。然而，在臨床實(shí)際工作中CPR成功率仍偏低，腦復(fù)蘇無(wú)突破性進(jìn)展，如何使呼吸心跳驟停患者復(fù)蘇成功率提高，出院率增加是從事心肺復(fù)蘇工作者面臨的又一重大課題[1]。鑒于此，筆者對(duì)影響CPR成功的相關(guān)因素進(jìn)行綜述，旨在提高CPR成功率、減少致殘率，供廣大醫(yī)務(wù)工作者參考。

1 急救響應(yīng)時(shí)間

對(duì)于呼吸心跳驟停患者，時(shí)間就是生命，如果患者在呼吸心跳驟停4～5 min內(nèi)得到及時(shí)有效的CPR，其搶救成功率可達(dá)50%，CPR每延長(zhǎng)1 min，死亡率增加3%[2]。如超過(guò)10 min，搶救成功率為1%，并且即使復(fù)蘇成功，腦細(xì)胞經(jīng)4～6 min的缺血、缺氧，已出現(xiàn)不可逆性損傷[3]。

對(duì)于院外突發(fā)呼吸心跳驟停患者，第一響應(yīng)人能否早期進(jìn)行CPR決定患者轉(zhuǎn)歸。如果第一響應(yīng)人在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行搶救，可彌補(bǔ)專(zhuān)業(yè)急救人無(wú)法第一時(shí)間到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的短板。一個(gè)地區(qū)CPR成功率的高低，取決于該地區(qū)民眾對(duì)急救知識(shí)及技能普及情況及急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。我國(guó)每年猝死總?cè)藬?shù)54.4萬(wàn)人，70%發(fā)生于院外[5]，急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)需要10 min左右，患者生命能否挽救在于第一響應(yīng)人能否及時(shí)給予最簡(jiǎn)單的心臟按壓和人工呼吸，為急救人員到達(dá)贏得時(shí)間。據(jù)江油市骨科醫(yī)院院前心肺復(fù)蘇統(tǒng)計(jì)資料表明[4]：急診人員持續(xù)醫(yī)學(xué)在線指導(dǎo)第一響應(yīng)人對(duì)患者早期實(shí)施規(guī)范化CPR，心肺復(fù)蘇率成功率明顯高于未指導(dǎo)組。

據(jù)梁實(shí)等人[6]報(bào)道，急救反應(yīng)時(shí)間是院外生存的獨(dú)立因素，急救反應(yīng)時(shí)間直接影響復(fù)蘇成功率和存活率。把握好CPR黃金時(shí)間，充分利用第一響應(yīng)人和醫(yī)務(wù)人員持續(xù)在線指導(dǎo)第一響應(yīng)人對(duì)患者早期進(jìn)行CPR，是提高心肺復(fù)蘇率首要因素。這就要求紅十字機(jī)構(gòu)加大第一響應(yīng)人建設(shè)；要求急診人員用敏銳雙眼對(duì)有突發(fā)呼吸心跳驟停患者早期識(shí)別，重點(diǎn)監(jiān)控，做出正確評(píng)估，危重患者反復(fù)評(píng)估，做好搶救工作準(zhǔn)備，隨時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。

2 按壓方式

2010年AHA心肺復(fù)蘇指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓重要性，弱化了人工呼吸作用，并對(duì)按壓深度和頻率做出具體要求，最大限度地減少中斷。只有高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)、程序化的胸外心臟按壓，才能保證重要臟器最低血供，防止重要臟器發(fā)生不可逆損傷。近年來(lái)有專(zhuān)家主張?jiān)贑PR過(guò)程中利用監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳(PETCO2)來(lái)判斷胸外心臟按壓效果，可據(jù)監(jiān)測(cè)的呼氣末二氧化碳數(shù)據(jù)來(lái)調(diào)整按壓深度和頻率，保證復(fù)蘇的有效性，了解心排血量及肺灌注量[7]。在臨床實(shí)踐中，急救專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)胸外心臟按壓存在一定局限性、缺陷性、片面性[8]，于是提出了腹部按壓、腹部提壓、胸腹聯(lián)合按壓等方法，王立祥教授[9]為腹部按壓提供了理論創(chuàng)新依據(jù)和臨床研究數(shù)據(jù)，并設(shè)計(jì)了腹部復(fù)蘇儀，積累了大量臨床資料，為胸路走不通走腹路開(kāi)辟了另一種復(fù)蘇途徑。

高質(zhì)量的胸外心臟按壓可使停跳的心臟1/3～1/4血液泵出，保證心臟和大腦的最低血供，有利于外周靜脈血液回流；按壓頻率增加，可使外周血液流動(dòng)加強(qiáng)，建立有效的人工循環(huán)；高質(zhì)量的胸外心臟按壓可改變胸內(nèi)壓，加強(qiáng)血氧交換，有利于心肺腦復(fù)蘇成功；高質(zhì)量胸外心臟按壓有利于心室顫動(dòng)患者直接轉(zhuǎn)復(fù)，因快速有力的按壓產(chǎn)生能量對(duì)室顫和心臟靜止有直接轉(zhuǎn)復(fù)作用。對(duì)于有胸外心臟按壓禁忌證患者，可實(shí)施腹部按壓進(jìn)行CPR，因消化道是機(jī)體最大的儲(chǔ)血器官[10]，全身循環(huán)血量25%被分配到腹部?jī)?nèi)臟器官，肝的血容量相當(dāng)于人體總血量的14%，腹部按壓實(shí)施復(fù)蘇時(shí)，按壓腹部，可改變腹腔內(nèi)壓力，膈肌上下移動(dòng)，同時(shí)胸腔內(nèi)壓力改變，產(chǎn)生相應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)及呼吸動(dòng)力學(xué)變化，以實(shí)現(xiàn)循環(huán)與呼吸支持，最終達(dá)到心肺腦復(fù)蘇目的，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化CPR將是未來(lái)復(fù)蘇學(xué)發(fā)展方向。

3 除顫時(shí)限

電除顫是在短時(shí)間內(nèi)給心肌高能電脈沖，使所有可興奮心肌去極化，并延長(zhǎng)心肌不應(yīng)期，中斷折返環(huán)，并重建電同步性終止折返，從而使心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)得以重新控制整個(gè)心臟活動(dòng)，恢復(fù)竇性心律。研究顯示，突發(fā)的非創(chuàng)傷性心跳驟?；颊呒s80%發(fā)生心室纖顫，繼而在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展為心搏驟停，電擊除顫復(fù)律是治療心室纖顫的最有效方法，可明顯提高復(fù)蘇成功率[11]。由于心室顫動(dòng)后患者的血液循環(huán)停止，任何藥物都無(wú)法迅速到達(dá)靶器官，因此能否及時(shí)除顫決定患者復(fù)蘇能否成功關(guān)鍵因素之一，呼吸心跳驟停伴室顫患者，最佳除顫時(shí)間為3～5 min，室顫患者最有效辦法是電除顫。除顫時(shí)間每延長(zhǎng)1 min，患者成活率下降7%～10%，超過(guò)12 min，其成功率只有2%～5%[12]。

室顫患者在CPR時(shí)應(yīng)抓住時(shí)機(jī)盡快除顫，有利于提高出院生存率，對(duì)于院外突發(fā)呼吸心跳驟?；颊?，急救人員在線指導(dǎo)第一響應(yīng)人進(jìn)行CPR時(shí)，考慮室顫且無(wú)法獲得除顫器進(jìn)行除顫時(shí)，可考慮進(jìn)行CPR五個(gè)循環(huán)后，指導(dǎo)使用心前區(qū)叩擊法，據(jù)報(bào)道有效率在11%～25%，可使室速轉(zhuǎn)為竇律，有助CPR成功[13]，然而，《2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》提出胸前捶擊不應(yīng)該用于無(wú)目擊者的院外心臟驟停[14]。

4 高級(jí)生命支持

基礎(chǔ)生命支持主要目的是提供大腦和其他主要臟器所需最低血供，建立人工循環(huán)和呼吸，避免發(fā)生成不可逆損傷，而高級(jí)生命支持則是通過(guò)運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)，維持更有效血液循環(huán)和通氣，盡可能恢復(fù)患者自主心率和呼吸[15]。

2010年AHA心肺復(fù)蘇指南指出，在城市和鄉(xiāng)村院外場(chǎng)合，復(fù)蘇期間插管患者比未插管患者有更高的存活率，在登記的25 006例院內(nèi)心臟驟?；颊哐芯恐校缃⑶秩胄詺獾琅c改善24 h存活率和神經(jīng)功能預(yù)后有關(guān)[16]。對(duì)于呼吸道阻塞、窒息或呼吸衰竭導(dǎo)致呼吸驟停，而脈搏尚存的患者，應(yīng)迅速、早期進(jìn)行氣管插管。據(jù)崔新民等[17]研究表明氣管插管CPR是保證氣道通暢的一種有效方法，是目前唯一的且最有效的可迅速改善通氣措施，越早插管，其CPR成功率越高。目前高級(jí)生命支持藥物復(fù)蘇分歧較多的是腎上腺素劑量， Arrich等[18]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)腎上腺素累計(jì)劑量的增加將提高病死率；Olasveeng等[19]進(jìn)行的臨床試驗(yàn)表明，腎上腺素可以改善患者短期存活率，但可降低出院率，并可影響腦功能存活率。Dumot等[20]研究發(fā)現(xiàn)腎上腺素用量小的心臟驟?；颊逺OSC率更高。對(duì)于復(fù)蘇患者亞低溫療法2010年《指南》明確推薦，低溫治療在國(guó)內(nèi)外眾多臨床試驗(yàn)中對(duì)改善CPR長(zhǎng)期預(yù)后取得了明顯療效，提倡早期給予該療法，可提高腦復(fù)蘇成功率[21]。

CPR的成功不僅是要恢復(fù)患者自主呼吸和心跳，更重要的是恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。進(jìn)行CPR的同時(shí)，在不影響心臟按壓情況下，建立高級(jí)生命支持，如氣管插管，藥物復(fù)蘇，亞低溫治療等，可提高CPR成功率及出院率。

5 復(fù)蘇藥物給予途徑

復(fù)蘇用藥目的在于增加腦、心等重要臟器的血液灌注，保護(hù)腦組織，糾正酸中毒和提高室顫閾值或心肌張力，增強(qiáng)傳導(dǎo)組織的興奮性、傳導(dǎo)性，預(yù)防惡性心律失常的再發(fā)生，便于除顫成功，提高復(fù)蘇成功率。目前國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者建議藥物復(fù)蘇應(yīng)在胸外心臟按壓2 min后，上肢靜脈內(nèi)給予復(fù)蘇藥物，也有部分學(xué)者提出從骨髓腔內(nèi)給藥[22]。

心臟停跳患者多為事發(fā)突然，建立靜脈通道、骨髓腔穿刺會(huì)延誤復(fù)蘇藥物給予時(shí)間及搶救的黃金時(shí)間；呼吸心跳驟?；颊哐h(huán)停止，外周血液滯緩，如外周給藥到達(dá)中心循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，濃度較低。應(yīng)在不影響胸外心臟按壓情況下，直接頸內(nèi)靜脈注射復(fù)蘇藥物，直到CPR成功或宣布臨床死亡而終止，此方法操作簡(jiǎn)單、快捷，每次操作應(yīng)在10 s內(nèi)完成，藥物可快速到達(dá)作用部位，增加主動(dòng)脈壓及頸動(dòng)脈壓，提高冠脈灌注及腦灌注[23]，從而提高CPR成功率及出院率。

6 復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)

在臨床工作中呼吸心跳驟?；颊呓?jīng)30 min CPR后，患者自主循環(huán)未恢復(fù)，腦功能不可逆地喪失，即宣告終止CPR[24]。近年來(lái)屢有超長(zhǎng)CPR成功的報(bào)道[25]，也有進(jìn)行315 min CPR康復(fù)出院的個(gè)案報(bào)道[26]，對(duì)于溺水、窒息、低溫、藥物中毒、兒童、特殊醫(yī)療環(huán)境下、特殊器械介入下出現(xiàn)的心搏驟?；颊邞?yīng)進(jìn)行超長(zhǎng)CPR。目前超長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有確切時(shí)限，臨床醫(yī)師應(yīng)據(jù)患者致呼吸心跳驟停誘因和對(duì)患者綜合評(píng)估而定，不同情況下尚存在差異，實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇時(shí)間個(gè)體化及特殊化。是否普及超長(zhǎng)CPR，還需進(jìn)一步臨床研究及循證醫(yī)學(xué)分析。

7 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力

團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力是指建立在團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)之上，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神、相互協(xié)作以達(dá)到團(tuán)隊(duì)最大工作效率的能力。這就要求成員各負(fù)其責(zé)，各自分工，各科之間緊密合作，使搶救工作有序、規(guī)范、高效地進(jìn)行。因?yàn)楹粑奶E停多為突發(fā)事件，情況緊急，搶救場(chǎng)面較混亂，復(fù)蘇時(shí)多項(xiàng)技術(shù)需要同時(shí)執(zhí)行，醫(yī)護(hù)人員相互配合和協(xié)作能夠更大限度地提高搶救成功率，復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，直接決定了搶救成功率，它反應(yīng)一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)包括該地區(qū)所有民眾，團(tuán)隊(duì)協(xié)作可以調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)所有成員資源和才智，一個(gè)相互協(xié)作的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)，包括該地第一響應(yīng)人，反應(yīng)了該地區(qū)急救能力，醫(yī)學(xué)科學(xué)管理和醫(yī)療技術(shù)水平。

8 患者年齡因素

患者年齡是決定CPR成功重要因素之一。Eftychiou等[27]發(fā)現(xiàn)年齡小于60歲的院內(nèi)心臟驟?；颊叱鲈捍婊盥矢撸籋erlitl等[28]研究認(rèn)為，年齡是影響CPR預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。呼吸心跳驟?；颊吣挲g小，復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間短復(fù)蘇成功率高，因?yàn)槟挲g較大患者重要臟器功能逐漸衰退，基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)缺血缺氧耐受性差，導(dǎo)致復(fù)蘇困難。

CPR制訂50多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者為提高復(fù)蘇成功率，改善患者預(yù)后，在心泵、胸泵、左房泵及腹泵機(jī)制[29]基礎(chǔ)上，進(jìn)行了系列探索，提出了多種STD—CPR的改良方法。如Ohomoto等[30]描述了在胸部按壓放松期輔以腹部按壓的腹部反博心肺復(fù)蘇術(shù)；Coben等[31]在1992年提出了主動(dòng)按壓—放松復(fù)蘇術(shù)；2009年王立祥[32]提出了單純腹部提壓心肺復(fù)蘇法，并且專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了一種腹部提壓CPR裝置。研究顯示，影響CPR效果因素是多方面的[33]。目前沒(méi)有一種CPR方法完全適合每一位呼吸心跳驟?；颊?。因此，筆者認(rèn)為，當(dāng)代心肺復(fù)蘇術(shù)應(yīng)在現(xiàn)有指南研究的成果上，據(jù)不同國(guó)家及地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備差異，不同病情，結(jié)合實(shí)際，緊跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，立足于臨床CPR工作實(shí)際需求，強(qiáng)化生存鏈，各環(huán)節(jié)做到無(wú)縫隙鏈接，開(kāi)辟CPR潛能，向縱深發(fā)展，挖掘出提高CPR新技術(shù)和新方法，為CPR指南的修訂提供更多的基礎(chǔ)理論與臨床研究。

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(2014-12-15收稿 2015-01-26修回)

(責(zé)任編輯 潘奕婷)

Progress on the correlative factors of cardiopulmonary resuscitation

GOUJunchenandCHENAnhai.

DepartmentofEmergency,JiangyouOrthopaedicHospital,Jiangyou621700,China

CHENAnhai,E-mail：1400047631@qq.com

Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is the initial emergency measures adopted for respiratory and cardiac arrest patients, timely effective standard CPR is the only way to save patient’s life, and also the key to rescue patient successfully. Factors related to CPR were reviewed, aiming to improve the success rate of CPR and reduce disability rate for medical workers reference.

CPR; electrical shock; advanced life support; resuscitation time

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.03.015

茍君臣，大專(zhuān)學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:197947424@qq.com

621715，四川省江油市骨科醫(yī)院急診科

陳安海，E-mail:1400047631@qq.com

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