王 寧，賴俊諭，羅 黔，敖建平，呂 杰，姚 健

精索靜脈曲張是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái)，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已成為治療該病的首選方法[1]。但腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)存在方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，且療效確切，宜于被患者及醫(yī)師所接受。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)需要兩通道或三通道，存在比較明顯的手術(shù)瘢痕。從2013-06至2015-02，筆者所在醫(yī)院在熟練傳統(tǒng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，成功對(duì)28例精索靜脈曲張患者開(kāi)展了經(jīng)臍兩孔法腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（8例采用非氣腹腹腔鏡），療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者，年齡12～42歲，平均（21.0±6.2）歲，均表現(xiàn)為下腹不適及間斷性陰囊墜痛，其中左側(cè)20例，雙側(cè)8例。通過(guò)臨床查體（Valsalva實(shí)驗(yàn)）與B型超聲檢查（平靜呼吸時(shí)精索蔓狀靜脈內(nèi)徑超過(guò)2 mm）篩選病例，其中II度16例，外觀未見(jiàn)明顯異常，可觸及擴(kuò)張的靜脈；Ⅲ度12例，外觀可見(jiàn)擴(kuò)張靜脈如成團(tuán)蚯蚓狀，8例為雙側(cè)（左側(cè)Ⅲ度，右側(cè)Ⅱ度）。患側(cè)均無(wú)腹股溝部位手術(shù)史。10例精液檢查異常。

1.2 手術(shù)方法 氣腹手術(shù)采用全麻，非氣腹手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉。患者平臥位，經(jīng)臍上緣10 mm Trocar置入30°觀察鏡，2點(diǎn)位置入5 mm Trocar。氣腹手術(shù)注入CO2氣體，氣腹壓14 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；非氣腹手術(shù)方式用克氏鋼針從臍與恥骨聯(lián)合之間橫行穿入腹壁皮膚，用懸吊器械懸吊起腹壁?；颊咧糜陬^低足高位，于內(nèi)環(huán)上方約2 cm處精索血管外側(cè)用電鉤、雙極電剪或超聲刀切開(kāi)側(cè)腹膜，完全游離出精索血管束，不必分離出精索內(nèi)動(dòng)脈。分離出長(zhǎng)約1.5 cm，兩端分別上5 mm Hem-O-lok，并在兩個(gè)血管夾之間將血管剪斷（改良的Palomo術(shù)式即腹腔鏡下精索血管集束結(jié)扎術(shù)）。查無(wú)出血及其他異常。氣腹手術(shù)放出氣體；非氣腹手術(shù)拔出克氏鋼針、取除懸吊裝置。退出穿刺套管，10 mm戳孔用2-0可吸收抗菌薇喬線縫合腹膜、筋膜及皮下組織，皮膚切口用創(chuàng)口膠粘合，恢復(fù)臍形態(tài)。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后12 h內(nèi)觀察陰囊部位的癥狀是否消失，曲張靜脈團(tuán)塊是否消失；術(shù)后3個(gè)月通過(guò)B型超聲檢查患側(cè)陰囊部位的靜脈團(tuán)塊是否消失、血供情況及有無(wú)萎縮；觀察臍部瘢痕情況。

2 結(jié) 果

28例經(jīng)臍兩孔法腹腔鏡手術(shù)成功，未再增加trocar，手術(shù)時(shí)間15～40 min，平均（24.4±7.2）min。術(shù)中未見(jiàn)明顯出血，未損傷輸精管、腸道；術(shù)后12 h內(nèi)陰囊無(wú)明顯曲張的靜脈團(tuán)塊；所有患者術(shù)后1 d開(kāi)始進(jìn)食，下床活動(dòng)，無(wú)腹脹發(fā)生。術(shù)后3 d出院，切口無(wú)需拆線，無(wú)感染發(fā)生。術(shù)后隨訪3個(gè)月，陰囊部位曲張靜脈團(tuán)塊消失，下腹不適感及陰囊下墜感消失；患側(cè)未出現(xiàn)睪丸萎縮，陰囊無(wú)鞘膜積液；無(wú)臍疝發(fā)生，臍部無(wú)明顯手術(shù)瘢痕。

3 討 論

原發(fā)性精索靜脈曲張的發(fā)病率為10%～15%，多見(jiàn)于青壯年[2]，癥狀明顯，曲張II～Ⅲ度；精液檢查異常，B型超聲檢查有返流的患者需手術(shù)治療。腹腔鏡應(yīng)用到精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)初期采用三孔法，隨著操作技術(shù)的不斷提高，人們更加注重微創(chuàng)，于是經(jīng)自然腔道腹腔鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）應(yīng)運(yùn)而生，其優(yōu)勢(shì)是減少或隱蔽手術(shù)瘢痕，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等。然而NOTES手術(shù)難度大，縫合技術(shù)更是困難，如何選擇安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、預(yù)防感染等問(wèn)題，尚處于探索階段。而經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是利用胚胎性自然腔道（臍）進(jìn)行手術(shù)，同樣可達(dá)到腹部無(wú)瘢痕的美容效果，且降低了NOTES的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，是較理想的術(shù)式。我院在熟練掌握常規(guī)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上開(kāi)展了經(jīng)臍兩孔法腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，并探索了該手術(shù)在非氣腹腹腔鏡的應(yīng)用，取得了良好的治療效果。

在實(shí)際手術(shù)中總結(jié)出以下幾方面經(jīng)驗(yàn)：（1）經(jīng)臍部腹腔鏡操作通道的建立決定了手術(shù)的成功。因經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)是將手術(shù)器械與觀察鏡集中到一起，形成“筷子”效應(yīng)，限制了操作器械的活動(dòng)度，因此，操作通道越少，相互影響就越少。采用10 mm常規(guī)Trocar及較短的尾端去除進(jìn)氣螺栓的Trocar，兩個(gè)穿刺點(diǎn)互相錯(cuò)開(kāi)，位于臍緣2點(diǎn)及6點(diǎn)位，盡量在臍緣邊上。Trocar尾端也要錯(cuò)開(kāi)，不在同一平面[3]。穿入10 mm Trocar時(shí)采用直視下切開(kāi)腹膜，所有Trocar穿入時(shí)均提起腹壁，用彈簧芯，避免穿入時(shí)損傷腹內(nèi)臟器及大血管。經(jīng)臍邊緣多點(diǎn)放置常規(guī)Trocar可有效避免漏氣，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，有利于基層醫(yī)院開(kāi)展經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)。（2）觀察鏡采用30°鏡頭，通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡頭平面與操作器械配合，術(shù)中扶鏡者和手術(shù)醫(yī)師之間配合很重要，以獲得好的術(shù)野影像。最近，我院尚采用Mediflex加強(qiáng)夾持器輔助手術(shù)，與傳統(tǒng)腔鏡助手持鏡相比，避免了術(shù)中因扶鏡者疲勞致手部抖動(dòng)而出現(xiàn)的視野不穩(wěn)及扶鏡者與術(shù)者思維不統(tǒng)一而產(chǎn)生視野異動(dòng)[4]。（3）先將器械頭部擺放到位，再?gòu)捏w外調(diào)整手柄，最好用無(wú)手柄單極電鉤，進(jìn)行切割、分離、止血，因該手術(shù)操作不復(fù)雜，單極電鉤即可滿足手術(shù)要求。器械尚可采用加長(zhǎng)與常規(guī)器械相結(jié)合，可減少或避免器械間的沖突，便于手術(shù)操作。（4）結(jié)扎精索靜脈。采用改良的Palomo術(shù)式即腹腔鏡下精索血管集束結(jié)扎術(shù)，因其同時(shí)結(jié)扎精索內(nèi)動(dòng)、靜脈，曾有人質(zhì)疑該術(shù)式可能會(huì)引起睪丸缺血，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在精索內(nèi)動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈三者之間存在豐富的吻合支，即使誤扎了睪丸動(dòng)脈，也不會(huì)有嚴(yán)重后果，此法操作快速、簡(jiǎn)單，易于掌握，復(fù)發(fā)率低，偶見(jiàn)出現(xiàn)睪丸萎縮及壞死的臨床報(bào)道[5]。同時(shí)用5 mm Hem-O-lok夾閉血管束，安全、可靠，降低了手術(shù)難度，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。因該手術(shù)方法較為簡(jiǎn)單，僅用兩孔即能滿意完成手術(shù)操作。（5）在手術(shù)熟練的基礎(chǔ)上成功完成8例非氣腹腹腔鏡經(jīng)臍手術(shù)，避免了氣腹腹腔鏡的相關(guān)并發(fā)癥，在持續(xù)硬膜麻醉下已能完成手術(shù)，減少了費(fèi)用；因無(wú)CO2氣腹壓對(duì)心肺功能的影響，對(duì)有心肺功能障礙的患者也可進(jìn)行手術(shù)，擴(kuò)大了腹腔鏡的手術(shù)范圍；因不必?fù)?dān)心漏氣，術(shù)中用去除進(jìn)氣螺栓的Trocar在更換器械時(shí)對(duì)手術(shù)野無(wú)影響。最大缺點(diǎn)是采用提拉裝置暴露手術(shù)空間，呈“帳篷樣”，其手術(shù)空間的暴露相對(duì)較差，對(duì)手術(shù)者的操作有一定影響。（6）10 mm戳孔用2-0可吸收抗菌薇喬線縫合腹膜、筋膜及皮下組織，避免了切口疝的發(fā)生[6]。皮膚切口用創(chuàng)口膠粘合，有效避免切口感染，免除拆線，獲得良好的美容效果。

經(jīng)臍兩孔法腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)更加微創(chuàng)，且術(shù)后腹部無(wú)明顯可視瘢痕，易被有美容要求的患者接受，但該手術(shù)操作難度較大，需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間常規(guī)腹腔鏡技術(shù)訓(xùn)練，另外術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)，輕柔。遇到暴露不佳者，操作困難時(shí)應(yīng)及時(shí)增加Trocar，防止將微創(chuàng)變?yōu)椤熬迍?chuàng)”?？赏瑫r(shí)應(yīng)用非氣腹腹腔鏡技術(shù)，避免氣腹腹腔鏡的相關(guān)并發(fā)癥，可在持續(xù)硬膜外腔麻醉下進(jìn)行，是對(duì)常規(guī)氣腹腹腔鏡手術(shù)的重要補(bǔ)充，擴(kuò)大了氣腹腹腔鏡的手術(shù)范圍。

[1]那彥群，葉章群，孫穎浩，等. 2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：599.

[2]Jarow J P.Effects of varicocele on male fertility [J]. Hum Reprod Update，2001，7（1）：59-64.

[3]羅 黔，姚 健，賴俊諭. 經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)25例臨床分析[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2011, 23（3）:501-502.

[4]姚 健. Mediflex加強(qiáng)夾持器輔助單人3D腹腔鏡行膽囊切除術(shù)1例[J]. 中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué), 2015, 3（5）：276-277.

[5]汪 清，樊文龍，楊建昆，等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)治療精索靜脈曲張（附21例報(bào)告） [J].腹腔鏡外科雜志，2010, 15（1）：12-13.

[6]王 寧，陳 川，姚 健. 腹腔鏡術(shù)后戳孔疝一例[J]. 罕少疾病雜志, 2010, 17（6）：52-53.