■文／曹信邦秦箏

照護(hù)保險(xiǎn)需要政府介入

■文／曹信邦秦箏

失能老人長期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)具有社會風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)。長期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的特征表明，長期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)可以通過保險(xiǎn)機(jī)制來轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但是私人照護(hù)保險(xiǎn)存在市場失靈的缺陷，需要建立公共長期照護(hù)保險(xiǎn)制度化解中國失能老人的長期照護(hù)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

隨著人口老齡化帶來的失能老人數(shù)量持續(xù)增長，“長期照護(hù)”已成為我國社會面臨的共同風(fēng)險(xiǎn)。如何通過制度化方式來化解風(fēng)險(xiǎn)，是當(dāng)前迫在眉睫的課題。

私人長期照護(hù)保險(xiǎn)市場失靈

面對失能老人長期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，一些商業(yè)保險(xiǎn)公司推出了私人長期照護(hù)保險(xiǎn)。然而在處置風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，由于信息不對稱、個(gè)人短視等原因，私人長期照護(hù)保險(xiǎn)很難形成有效的“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制”，即會出現(xiàn)所謂“市場失靈”現(xiàn)象。 以信息不對稱為例，在長期照護(hù)保險(xiǎn)市場上，高風(fēng)險(xiǎn)者會全力隱瞞自身健康情況，保險(xiǎn)公司一般很難了解投保人的真實(shí)身體狀況。保險(xiǎn)人無法對投保人進(jìn)行有效的甄別，因此保險(xiǎn)人提供的照護(hù)保險(xiǎn)產(chǎn)品只能根據(jù)社會平均風(fēng)險(xiǎn)概率確定保險(xiǎn)費(fèi)率。低風(fēng)險(xiǎn)的投保人知道自身照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)概率較低，于是為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化就會退出照護(hù)保險(xiǎn)市場。這樣保險(xiǎn)市場上就只剩下失能概率大的高風(fēng)險(xiǎn)投保人，保險(xiǎn)公司就會出現(xiàn)虧損。為了避免虧損，保險(xiǎn)公司就會提高保險(xiǎn)費(fèi)，這樣風(fēng)險(xiǎn)較低的一部分投保人又會退出保險(xiǎn)市場，從而出現(xiàn)私人長期照護(hù)保險(xiǎn)市場的高風(fēng)險(xiǎn)參保、低風(fēng)險(xiǎn)不參保的“惡性循環(huán)”現(xiàn)象。逆向選擇是私人長期照護(hù)保險(xiǎn)所面臨的最大挑戰(zhàn)，會導(dǎo)致照護(hù)保險(xiǎn)市場逐步萎縮，危害到私人長期照護(hù)保險(xiǎn)市場的生存。

再說個(gè)人短視導(dǎo)致的私人照護(hù)保險(xiǎn)市場失靈。英國哲學(xué)家大衛(wèi)·休謨對人的行為分析指出，人們具有只追求眼前利益而不顧長遠(yuǎn)利益的弱點(diǎn)。在私人長期照護(hù)保險(xiǎn)市場上，人的這一弱點(diǎn)表現(xiàn)為個(gè)人短視。即如果讓個(gè)人為自己將來的長期照護(hù)負(fù)責(zé)的話，很多人并不能為自己的將來準(zhǔn)備足夠的資金或購買充分的保險(xiǎn)。人們之所以出現(xiàn)個(gè)人短視通常有以下幾個(gè)原因：缺乏對未來通貨膨脹率的預(yù)期，可能會低估通貨膨脹對未來貨幣購買力的影響力；對自身健康狀況的過度自信，人們會根據(jù)自己目前很健康狀態(tài)而認(rèn)為自己能長期如此，缺少足夠的危機(jī)意識；對將來利率的過高估計(jì)，認(rèn)為儲蓄的回報(bào)很高，能夠保證自己失能時(shí)的費(fèi)用需求。個(gè)人的短視使人們在自愿參與照護(hù)保險(xiǎn)時(shí)的意愿不強(qiáng)，大多數(shù)人不會自愿購買，導(dǎo)致私人長期照護(hù)保險(xiǎn)保障效用大大降低，致使照護(hù)保險(xiǎn)保障功能的失靈。

公共長期照護(hù)保險(xiǎn)可以拾遺補(bǔ)漏

私人長期照護(hù)保險(xiǎn)市場的失靈為政府的介入提供了依據(jù)和空間。與市場自由交易不同，政府可以利用公共權(quán)力強(qiáng)制人們參保，構(gòu)建以政府為主體、以市場為補(bǔ)充的長期照護(hù)保險(xiǎn)體系。

首先，強(qiáng)制性公共照護(hù)保險(xiǎn)制度能夠使得參保樣本數(shù)量多且較穩(wěn)定，極大地增加了保險(xiǎn)費(fèi)率測算的樣本空間，通過利用概率論和大數(shù)法則對全國或某一地區(qū)的長期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的精算，政府就能夠比較準(zhǔn)確地估計(jì)長期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)概率和風(fēng)險(xiǎn)損失，保證照護(hù)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)的長期平衡。

其次，強(qiáng)制性公共照護(hù)保險(xiǎn)制度能夠消除逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。任何人不能根據(jù)自身的健康狀況來選擇參保還是不參保，從而在很大程度上克服了保險(xiǎn)市場的逆向選擇，防止了高風(fēng)險(xiǎn)人參保、低風(fēng)險(xiǎn)人不參保的“惡性循環(huán)”行為發(fā)生，保證了照護(hù)保險(xiǎn)參保人群和費(fèi)率的穩(wěn)定性。

再者，強(qiáng)制性公共照護(hù)保險(xiǎn)制度能夠以較低的保險(xiǎn)費(fèi)率保障所有被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)的賠付。這是由于強(qiáng)制性抑制了低風(fēng)險(xiǎn)人口退保傾向，全體參保人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率降低，參保人以較低的繳費(fèi)率就能維系所有失能風(fēng)險(xiǎn)損失的賠付。

此外，強(qiáng)制性公共照護(hù)保險(xiǎn)制度消除了人們的短視行為，可防止一部分人因短視而陷入未來不確定的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)損失危險(xiǎn)之中。同時(shí)，強(qiáng)制性公共照護(hù)保險(xiǎn)制度具有明顯的規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，政府的強(qiáng)制可以擴(kuò)大保險(xiǎn)規(guī)模，降低照護(hù)服務(wù)的價(jià)格，提高照護(hù)服務(wù)資源的利用效率。

20世紀(jì)70 年代，德國人口結(jié)構(gòu)老齡化趨勢嚴(yán)重，65歲以上人口比例超過15%，長期照護(hù)需求旺盛。1994年5月，德國國會終于通過聯(lián)邦勞動(dòng)暨社會事務(wù)部擬定的長期照護(hù)保險(xiǎn)法草案，成為醫(yī)療社會保險(xiǎn)、工傷事故社會保險(xiǎn)、養(yǎng)老社會保險(xiǎn)和失業(yè)社會保險(xiǎn)之后的“第五大保險(xiǎn)”項(xiàng)目，從此開始以政府主導(dǎo)的、強(qiáng)制性的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度來解決長期失能人口的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)。20世紀(jì)末期，日本人口老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，1950年老年人占人口總量的5%，1995年則高達(dá)14.6%，高齡化使得需要照護(hù)的失能老人數(shù)量增加。為了保證老年人有尊嚴(yán)、有品質(zhì)的生活質(zhì)量，并避免老年人醫(yī)療過度支出而引發(fā)健保財(cái)務(wù)危機(jī)，日本政府于2000年頒布實(shí)施《長期照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)法》，開始強(qiáng)制實(shí)施政府主導(dǎo)的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。20世紀(jì)70年代，針對美國人口老齡化所導(dǎo)致失能人口照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，美國私人保險(xiǎn)開始舉辦商業(yè)性長期照護(hù)保險(xiǎn)，開創(chuàng)了商業(yè)長期照護(hù)保險(xiǎn)先例，但由于其參保率、賠付水平低，而繳費(fèi)水平高導(dǎo)致私人長期照護(hù)保險(xiǎn)作用極其有限。

對中國構(gòu)建照護(hù)保險(xiǎn)制度的政策建議

發(fā)達(dá)國家長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立為中國提供了經(jīng)驗(yàn)。考慮到公共長期照護(hù)保險(xiǎn)制度是不同利益群體間的利益調(diào)整機(jī)制，因而政府在制度構(gòu)建中應(yīng)體現(xiàn)公平與效率兼顧，權(quán)利與義務(wù)對等，財(cái)源充足、穩(wěn)定，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等基本原則。具體而言，應(yīng)包括如下一些內(nèi)容。

立法規(guī)范公共長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。

公共長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的核心，是所有失能老人長期照護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)損失由所有在職人員承擔(dān)，以保障失能老人生活的基本品質(zhì)。這種利益調(diào)整需要國家通過立法規(guī)范公共長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容，規(guī)范各方權(quán)利和義務(wù)。為了使立法科學(xué)規(guī)范，中央政府可以選擇一些地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，待條件成熟時(shí)加以推廣。

科學(xué)規(guī)范公共長期照護(hù)保險(xiǎn)制度內(nèi)容。一是財(cái)務(wù)籌資模式選擇。長期照護(hù)保險(xiǎn)制度籌資模式存有現(xiàn)收現(xiàn)付制和積累制的爭論，前者源于代際互助，后者源于自我責(zé)任與事先儲備，因而目前實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的國家基本上采用現(xiàn)收現(xiàn)付制?，F(xiàn)收現(xiàn)付制無需積累資金，制度可以立即實(shí)施，但由于人口結(jié)構(gòu)的變化，照護(hù)支出增加，而收入減少，照護(hù)保險(xiǎn)會出現(xiàn)財(cái)務(wù)危機(jī)，因此需要政府財(cái)政介入。二是參保對象界定。保險(xiǎn)對象的界定應(yīng)該遵循“社會連帶互助”“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”“大數(shù)法則”等原則，失能已經(jīng)成為一項(xiàng)社會風(fēng)險(xiǎn)，并非個(gè)人或家庭所能承擔(dān)，通過社會成員間的互助，將個(gè)人發(fā)生概率低，但一旦發(fā)生需要承擔(dān)巨大的損失，轉(zhuǎn)化為人人必須共擔(dān)但是人人有能力承擔(dān)的損失。因而可以規(guī)定，我國凡是有工資收入的勞動(dòng)者都應(yīng)該參加長期照護(hù)保險(xiǎn)，即全體有工資收入的人員共擔(dān)所有失能老人長期照護(hù)的費(fèi)用損失風(fēng)險(xiǎn)。三是給付對象。建議我國的長期照護(hù)保險(xiǎn)開辦初期，可以將給付對象限制在65周歲及其以上具有長期照護(hù)服務(wù)需求的老年人，待將來制度成熟時(shí)逐步擴(kuò)大給付對象。四是待遇給付標(biāo)準(zhǔn)確定。根據(jù)失能老人的不同需求程度提供不同的給付，以滿足失能老人的基本需求是長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)基本原則，因而長期照護(hù)保險(xiǎn)待遇給付的前提條件是需要對失能老人的失能狀態(tài)進(jìn)行評估，根據(jù)一些指標(biāo)來評估失能老人的失能程度，以此來判斷失能老人長期照護(hù)費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn)。五是資金來源。考慮到資金來源的穩(wěn)定性和可靠性，公共長期照護(hù)保險(xiǎn)采取按照雇員工資收入一定比例繳費(fèi)的辦法，由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)。根據(jù)2008年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）數(shù)據(jù)分析并對相關(guān)變量進(jìn)行預(yù)測，中國2015年長期照護(hù)保險(xiǎn)總繳費(fèi)率為1.07%，2020年為1.36%，2030年為1.90%，2050年為2.68%，就可以維系長期照護(hù)制度的資金平衡。

通過政府財(cái)政補(bǔ)貼來激勵(lì)社會參保。在我國建立公共長期照護(hù)保險(xiǎn)制度還存在一系列的障礙，人們對風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識程度、經(jīng)濟(jì)承受能力等影響制度的建立，因而在制度建立的初期可以采取財(cái)政補(bǔ)貼的方式激勵(lì)公民參保，降低投保人繳費(fèi)費(fèi)率，提高公民參保意愿。待制度成熟并被社會所認(rèn)可后，再根據(jù)政府財(cái)力來優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)貼的方案。

總之，建立公共長期照護(hù)保險(xiǎn)制度是人口老齡化發(fā)展的必然趨勢，采取制度化方式化解失能老人的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，需要制度供給者理性認(rèn)識未來的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

作者單位：南京財(cái)經(jīng)大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心

■醫(yī)療衛(wèi)生投入醫(yī)院藥企獲益最大

據(jù)2014年12月11日的《中國青年報(bào)》報(bào)道，中國社會科學(xué)院研究生院發(fā)布的《醫(yī)改藍(lán)皮書：中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告（2014—2015）》稱，醫(yī)療衛(wèi)生投入醫(yī)院藥企獲益最大。

報(bào)告指出，醫(yī)改5年來，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出每年增加超過20%。不過從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，這并未減輕個(gè)人的直接負(fù)擔(dān)，個(gè)人絕對衛(wèi)生支出仍在逐年上漲。醫(yī)療投入的資金實(shí)際上并沒有完全惠及居民，在落實(shí)過程中，醫(yī)院、藥企成了分得最大一塊蛋糕的人；政策紅利被利益集團(tuán)以各種手段與名義“巧取豪奪”，患者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療支出并沒有顯著減少。這無疑是一種反常，其背后既有一些群體習(xí)慣性謀利的沖動(dòng)，也有制度上設(shè)計(jì)不夠清晰的問題。醫(yī)療費(fèi)用的漲幅之所以遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過物價(jià)的漲幅，很重要的原因，就在于藥品的銷售和采購制度不夠完善。

■社會辦醫(yī)仍存人才缺乏等“梗阻”

新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，鼓勵(lì)社會辦醫(yī)的政策越來越細(xì)化明晰。但據(jù)2014年2月5日的《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》報(bào)道，社會辦醫(yī)仍然存在一系列“梗阻”，仍需大力推進(jìn)扶持力度。

報(bào)道稱，社會辦醫(yī)的主要困難在于：政策法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)滯后、優(yōu)秀人才缺乏、投資回收周期較長等。如何大力推進(jìn)扶持力度，首先是科學(xué)設(shè)置和準(zhǔn)入，將非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展納入各地衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，合理規(guī)劃優(yōu)先配置。其次加快促進(jìn)人才流動(dòng)，進(jìn)一步深化醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。此外，各地需積極主動(dòng)落實(shí)公平待遇。選擇符合條件的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取購買服務(wù)的方式，承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支農(nóng)、對口支援等任務(wù)。政府在物價(jià)、稅收、融資、土地使用、經(jīng)營性質(zhì)變更等方面應(yīng)給予更加優(yōu)惠的政策。同時(shí)，引導(dǎo)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合市場需求和自身優(yōu)勢，在醫(yī)療價(jià)格和服務(wù)項(xiàng)目上與公立醫(yī)院形成“錯(cuò)位競爭”，為社會提供多元化、多層次的醫(yī)療保健服務(wù)。

■醫(yī)保部門應(yīng)成為藥價(jià)“守門員”

國家發(fā)改委擬出臺新的藥品價(jià)格改革方案，標(biāo)志著藥品價(jià)格改革將邁出重大步伐。2014年12月5日的《人民日報(bào)》發(fā)表評論文章，醫(yī)保部門應(yīng)成為藥價(jià)“守門員”。

文章稱，全面放開藥價(jià)，并不意味著政府無所作為。藥價(jià)放開之后，政府首先要全面提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，同時(shí)嚴(yán)厲打擊商業(yè)賄賂行為，讓藥企徹底告別“回扣戰(zhàn)”。其次，建立公平公正的“游戲規(guī)則”，嚴(yán)厲查處價(jià)格違法和壟斷行為，重點(diǎn)做好競爭不充分藥品的購銷價(jià)格監(jiān)測和信息公開。最后，實(shí)施醫(yī)保支付價(jià)格，建立節(jié)約采購成本收益歸醫(yī)院機(jī)制，促使醫(yī)院通過聯(lián)合采購等方式，主動(dòng)壓低采購價(jià)格，這是未來藥品降價(jià)的主要驅(qū)動(dòng)力。有了充分的市場競爭，更容易形成合理的價(jià)格。同時(shí)，醫(yī)保部門成為藥價(jià)的“守門員”，公立醫(yī)院成為藥價(jià)的“主攻手”，在這兩股力量的制衡下，藥價(jià)是不可能飛上天的。

■“最美醫(yī)改”等待療效

海南全面推行的“先診療后付費(fèi)”，目前面臨雙重挑戰(zhàn)：政府支撐力、公民誠信。據(jù)2014年12月18日的《南方周末》報(bào)道，這項(xiàng)被稱為“最美醫(yī)改”的政策還需等待療效。

報(bào)道稱，海南以政府文件強(qiáng)制性要求全省范圍內(nèi)推行“先診療后付費(fèi)”，主管部門決心很大，負(fù)責(zé)落實(shí)的醫(yī)院則心態(tài)復(fù)雜。很多醫(yī)院表示，“希望財(cái)政給我們保障，但財(cái)政不會給我們保障”。而且多位市民和患者對于新政也不了解，聽到消息的也只是持觀望態(tài)度。國家衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生司有關(guān)人士接受采訪時(shí)表示，“老實(shí)說現(xiàn)在我們不太敢貿(mào)然呼吁這項(xiàng)政策，怕實(shí)施效果反而跟老百姓預(yù)期有差距。”他建議，若要全國實(shí)行“先診療后付費(fèi)”應(yīng)該多管齊下，一方面要建立誠信制度，另一方面要有核銷壞賬制度，再加上“醫(yī)保再多報(bào)一點(diǎn)”。

■公立醫(yī)院特許經(jīng)營急不得

北京市政府近日發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》提出，允許公立醫(yī)院以特許經(jīng)營的方式與社會資本合作，這一新提法引起了社會的廣泛關(guān)注。2014年12月1日的《健康報(bào)》發(fā)表文章稱，公立醫(yī)院特許經(jīng)營急不得。

文章稱，醫(yī)院的連鎖經(jīng)營從人才、技術(shù)、管理、客戶、市場、供應(yīng)鏈等都與商業(yè)領(lǐng)域不同，具有更強(qiáng)的專業(yè)性、特殊性，不可能一夜之間“千樹萬樹梨花開”。同時(shí)，作為特許經(jīng)營的受方，社會資本的真正需求是拿來主義。具體說，就是需要大量會念經(jīng)的“和尚”精英，這恰恰也是供方緊缺和不想提供的，公立醫(yī)院更想提供的是管理模式和品牌等軟實(shí)力，要留一手。這個(gè)矛盾會導(dǎo)致合作錯(cuò)位，需要很長時(shí)間的磨合。另外，擴(kuò)大壟斷效應(yīng)是公立醫(yī)院的天然訴求。因此，特許經(jīng)營的放開，既要防止國有資產(chǎn)流失風(fēng)險(xiǎn)，也要防止“近水樓臺先得月”式的“新壟斷”，避免醫(yī)療資源被無效配置和浪費(fèi)。

■兒童大病救助亟須頂層設(shè)計(jì)

目前，我國多個(gè)城市雖已試點(diǎn)兒童大病醫(yī)保制度，但受種種限制，大病患兒仍難以獲得有效救助。據(jù)2014年12月8日的《京華時(shí)報(bào)》報(bào)道，兒童大病救助亟須頂層設(shè)計(jì)。

中國公益研究院副院長高華俊在接受采訪時(shí)表示，從實(shí)際情況看，大病患兒的實(shí)際報(bào)銷比例在25%—45%。醫(yī)保報(bào)銷后，對自付費(fèi)用仍有困難的，民政部門會給予醫(yī)療救助，但主要是低保等特殊困難人群，平均救助額度并不高，對大病患兒來說救不了急。在高華俊看來，兒童大病救助根本解決之道，在于完整的頂層設(shè)計(jì)制度，構(gòu)建統(tǒng)一的國民健康體系，不是像現(xiàn)在這樣有基本醫(yī)保、新農(nóng)合，碎片化得厲害。同時(shí)，還要建立包括政府、公益慈善組織和社會各界力量無縫對接的兒童大病救助平臺，構(gòu)建基于國家政策支持、政府財(cái)政扶持、公益慈善組織參與、社會各界資源介入的有效的兒童大病多元化救助體系，這也是當(dāng)前迫在眉睫的工作。