謝一平，馬周鵬，周建軍，王春，劉學玲，陳湛

（1.慈溪市紅十字醫(yī)院 放射科，浙江 寧波 315300；2.溫州醫(yī)科大學附屬慈溪醫(yī)院 a.放射科，b.病理科，浙江 慈溪 315300；3.復旦大學附屬中山醫(yī)院 放射科，上海 200032）

膽管內(nèi)乳頭狀癌臨床非常罕見，一般由膽管內(nèi)乳頭狀瘤惡變而來[1-2]，筆者今對4年來3家醫(yī)院經(jīng)病理學證實的8例膽管內(nèi)乳頭狀癌的磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）及臨床資料進行回顧性分析，探討其MRI表現(xiàn)及診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

8例中男5例，女3例，年齡46～78歲，平均62.5歲。7例因上腹痛、腹脹就診，病史3月至4年；其中6例伴有黃疸，3例有膽道結(jié)石及膽管炎病史，伴近期反復發(fā)作發(fā)熱、寒戰(zhàn)，2例有膽囊結(jié)石手術史。1例無明顯癥狀，體檢時B超發(fā)現(xiàn)病灶。

1.2MRI檢查

所有病例均行MRI平掃、增強及MRCP檢查。采用Philips 1.5T超導型磁共振機，體部線圈，掃描范圍自肝頂至兩腎下緣水平。平掃T1WI行橫斷面（TR 112～180 ms，TE 3.46～4.76 ms）掃描，T2WI行橫斷面、冠狀面（TR 4000～6000 ms，TE 70～120 ms）掃描，并均行T1WI、T2WI脂肪抑制橫斷面掃描。掃描層厚5 mm，間隔2 mm，視野350～380 mm，矩陣256×340。增強掃描采用快速擾相梯度回波（FSPGR）脂肪抑制T1WI加權成像，每次屏氣約16～20 s，連續(xù)多次屏氣完成動態(tài)掃描。對比劑為Gd-DTPA（0.1 mmol·kg-1）。由肘靜脈高壓注射器團注，速率3 mL/s，總量約15～20 mL，分別延遲15 s、55 s行動脈期、門脈期橫斷面掃描，180 s冠狀位延遲掃描。

1.3 圖像診斷

由3位高年資MRI診斷醫(yī)師共同對圖像進行回顧性分析，觀察內(nèi)容包括：（1）腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界；（2）平掃信號特點；（3）腫瘤動態(tài)增強的強化特征；（4）肝內(nèi)、外膽管及主胰管的形態(tài)及信號改變；（5）肝臟及其他組織器官有無侵犯及轉(zhuǎn)移，腹腔有無積液及淋巴結(jié)腫大。腫瘤的信號強度以其鄰近正常的肝臟組織為參照，低于正常肝臟為低信號，接近于肝臟為等信號，高于肝臟為高信號。增強后信號低于正常肝臟為輕度強化，接近正常肝臟為中度強化，高于肝臟為明顯強化。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤數(shù)目、部位、大小、形態(tài)和邊界

8例中2例為單發(fā)，位于肝左葉膽管及肝總管；6例為多發(fā)，位于肝內(nèi)膽管、肝總管及膽總管上中段。最大腫瘤的高度約4～34 mm，外觀呈乳頭狀、類圓形或珊瑚狀，局部延續(xù)于膽管壁（圖1～4）。

2.2MRI平掃及增強掃描信號特點

平掃1例單發(fā)腫瘤T1WI呈較均勻等信號，T2WI稍高信號；余7例呈T1WI不均勻稍低信號，T2WI為不均勻稍高信號，其中3例腫瘤內(nèi)見小點狀T1WI低T1WI高信號影，信號與膽管內(nèi)膽汁接近。動態(tài)增強動脈期7例腫瘤呈不均勻輕度強化，程度弱于正常肝臟組織；1例不均勻明顯強化（圖1至3）。門脈期所有病例呈中度不均勻持續(xù)強化，接近肝臟組織，腫瘤邊界較平掃變清晰。3例腫瘤內(nèi)斑點狀膽汁樣信號影未見強化。4例腫瘤內(nèi)見點狀、條狀明顯強化影，類似“芯樣”強化，以門脈期顯示較明顯（圖2～3）。延遲期所有腫瘤強化減弱，呈較低信號。

2.3 膽管及其他改變

4例腫瘤附著部膽管外壁輪廓較光滑，內(nèi)壁未見明顯增厚，增強輕度強化，2例腫瘤基底部膽管內(nèi)壁稍增厚并不均勻中度強化，同瘤體強化一致，但膽管外壁尚光整，鄰近肝實質(zhì)未見異常（圖1），2例突破膽管壁局部侵犯鄰近肝組織，表現(xiàn)為跨越膽管內(nèi)、外的分葉狀結(jié)節(jié)灶，主體位于膽管內(nèi)，呈不均勻長T1稍長T2信號，增強中度強化（圖3）。2例見腹腔少許積液，l例見右側(cè)胸腔積液，6例伴有肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，呈泥沙樣或結(jié)節(jié)樣較低信號（圖2），1例見肝門區(qū)腫大淋巴結(jié)，增強不均勻中度強化（術后證實轉(zhuǎn)移）。2例腫瘤所在肝左葉萎縮，出現(xiàn)肝包膜回縮征（圖3）。

2.4MRCP表現(xiàn)

8例均見肝內(nèi)、外膽管程度不等擴張，以腫瘤為中心，累及上游及下游膽管，而以腫瘤所在區(qū)域最明顯。腫瘤于MRCP上呈大小不等低或較低信號結(jié)節(jié)團塊灶，與高信號的膽汁對比較明顯，顯示較清晰（圖2c）。肝內(nèi)膽管呈樹枝狀擴張3例，軟藤狀擴張3例，囊狀擴張2例。膽總管呈樹枝狀或鼠尾狀擴張，最大直徑約11～23 mm。3例主胰管稍增寬（約3～5 mm）。

圖1 肝總管單發(fā)乳頭狀癌

圖2 肝內(nèi)、外膽管多發(fā)乳頭狀癌

圖3 肝內(nèi)膽管多發(fā)乳頭狀癌

圖4 膽總管乳頭狀癌

2.5 手術及病理

8例均行手術治療，行肝葉、肝段切除或并肝外膽管切除、膽腸吻合術。術中見肝內(nèi)外膽管擴張，6例見多發(fā)膽管結(jié)石，呈泥沙樣或結(jié)節(jié)樣，膽汁較稠厚。管腔內(nèi)見隆起性乳頭狀結(jié)節(jié)或腫塊，高出膽管內(nèi)膜向腔內(nèi)生長，另見較多黏稠膠凍樣液體。腫瘤切面呈灰白或灰紅色，質(zhì)較軟。鏡下見膽管黏膜上皮細胞呈乳頭狀或柱狀增生，并見膽管內(nèi)乳頭狀增生的異型上皮，上皮細胞核大，異型性較明顯，并見核分裂像及癌組織浸；經(jīng)免疫組化多數(shù)腫瘤示CK7（++～+++），CK20（+～++），CDX2（-或+），Muc-1、2、4（-），Muc-5、6（+～++），Ki67（少部分+），CerbB2（+～++），P53（部分+）。病理學最終均診斷為膽管內(nèi)乳頭狀腺癌。

3 討論

3.1 膽管乳頭狀癌的臨床及病理

膽管乳頭狀癌罕見，多見于中老年男性，一般認為與膽管結(jié)石、炎癥的長期刺激有關[2]。本組證實6例合并膽管結(jié)石。臨床上主要表現(xiàn)為黃疸和膽管炎反復發(fā)作導致的上腹部疼痛及飽脹不適，病程較長，所導致的黃疸有波動性。該病多為低度惡性，晚期會侵犯膽管壁深層及肝實質(zhì)，但較少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3-4]，慢性膽汁淤積引起的膽汁性肝硬化和肝功能衰竭是主要致死原因[4]。

腫瘤起源于膽管黏膜上皮，位于肝外膽管較多而肝內(nèi)膽管少見[4]。上皮細胞增生呈柱狀或立方形，異形性程度不等。中央部分形成乳頭狀瘤樣結(jié)構，內(nèi)有纖細的纖維血管芯，呈復雜腺管狀結(jié)構并伴有纖維血管結(jié)締組織。因腫瘤細胞分泌較多黏稠的膠凍樣液體，故可導致肝內(nèi)、外膽管擴張，有時可導致主胰管擴張及十二指腸乳頭開口擴大[5]。瘤體質(zhì)地較軟并容易脫落，易沿膽管黏膜表面播散，擴張的肝內(nèi)膽管中有時可見脫落的腫瘤碎片及血塊[4，6-7]。

3.2MRI診斷

MRI上腫瘤多表現(xiàn)為膽管內(nèi)形態(tài)多變的結(jié)節(jié)或腫塊，伴有肝內(nèi)、外膽管較明顯的擴張。平掃呈等或稍長T1、稍長T2信號，局部延續(xù)于膽管壁，增強后呈不均勻輕至中度強化，以門脈期相對明顯，邊界較平掃變清晰。本組8例中僅1例動脈期明顯強化，超過正常肝臟組織強化，至門脈期強化減弱而呈較低信號。部分腫瘤增強掃描門靜脈期可見病灶內(nèi)部見“芯樣”強化，可能與腫瘤中央的乳頭結(jié)構內(nèi)有纖細的纖維血管心有關[4，7]。此外腫瘤內(nèi)見點狀無強化區(qū)呈篩孔或網(wǎng)格狀改變，可能由于腫瘤內(nèi)膽汁殘留導致。由于腔內(nèi)生長的腫瘤不含有豐富的纖維組織成分，一般不產(chǎn)生延遲性強化[8]，本組8例均是如此，所有腫瘤至延遲期強化減弱。少部分腫瘤由于體積較小而無法顯示，可能僅表現(xiàn)膽管擴張[4，9]。

MRCP對腫瘤顯示較直觀，本組資料表現(xiàn)為膽管腔內(nèi)類圓形或不規(guī)則形稍低信號的結(jié)節(jié)或腫塊，依附在膽管壁上，信號高于結(jié)石，一般位于擴張膽管的中間段導致膽管內(nèi)壁不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀而擴張膽管的遠側(cè)一般無梗阻。與結(jié)石導致膽管擴張不同，首先，腫瘤引起膽管擴張的程度一般高于膽管結(jié)石，且與腫瘤大小不成比例，可能因為腫瘤分泌較多黏液阻礙膽汁正常流動所致；其次，膽管擴張的范圍較大，無論腫瘤上游還是下游的膽管均有擴張，與結(jié)石所致擴張僅出現(xiàn)在結(jié)石上游不同；第三，膽管擴張往往以腫瘤所在位置最為明顯，與其他肝葉、段的膽管擴張程度不成比例，有作者認為這是IPNB特征性表現(xiàn)[6]。

該病早期主要沿管壁黏膜層生長，晚期會侵犯膽管壁深層及肝實質(zhì)。本組6例腫瘤局限于膽管內(nèi)，僅2例突破局部膽管壁并侵犯鄰近肝組織，呈分葉狀，但腫瘤主體位于膽管內(nèi)。此外腫瘤較少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3-4]，本組8例中僅1例出現(xiàn)。2例腫瘤所在肝葉或段出現(xiàn)萎縮、肝包膜回縮征，考慮由于腫瘤分泌過多的黏液，引起膽汁淤積，導致膽汁性肝硬化和血管受壓所致。

3.3 鑒別診斷

（1）膽管結(jié)石：膽管內(nèi)類圓形、不規(guī)則充盈缺損，輪廓多較光滑，MRI平掃及MRCP多數(shù)為低信號，增強無強化，上游膽管擴張而下游一般無擴張，反復發(fā)作而癥狀明顯。（2）先天性膽管囊腫：多見于小兒女性或年輕人，膽管擴張呈囊狀或梭形，多累及膽總管，肝內(nèi)膽管較少見。膽管壁較光整，腔內(nèi)一般無結(jié)節(jié)或腫塊出現(xiàn)。（3）管壁浸潤型膽管細胞癌：多沿膽管壁縱向浸潤生長，以膽管壁不規(guī)則增厚、僵硬、管腔狹窄及膽管外腫塊表現(xiàn)為主，延遲強化明顯，膽管擴張多局限在腫瘤上游，易出現(xiàn)神經(jīng)、血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。（4）膽管內(nèi)乳頭狀瘤：腫瘤局限于膽管內(nèi)，無膽管壁及肝臟侵犯，血供一般較乳頭狀癌差，強化程度多弱于乳頭狀癌[4]，不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，兩者有時難以鑒別，需要病理學確診。

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