付泉　李晨　袁方值

摘要：自我國醫(yī)療體系改革以來，“看病貴”始終是我國急需解決的問題之一。本文通過分析美國DRGs實(shí)施的成果發(fā)現(xiàn)其對(duì)于降低患者住院天數(shù)、提高病人滿意度等方面明顯有著積極地影響。同時(shí)對(duì)比我國現(xiàn)階段DRGs發(fā)展面臨的問題，建議通過法制和政策角度加強(qiáng)該制度的推行，從而有效的利用我國衛(wèi)生資源，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，提高國民醫(yī)療水平。

關(guān)鍵詞：DRGs；醫(yī)療費(fèi)用；付費(fèi)制度；預(yù)付費(fèi)制

從1970年起，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長以及醫(yī)療資源的緊缺漸漸成為全球性問題。在各國大力研究醫(yī)療制度改革的同時(shí)，醫(yī)療管理以及付費(fèi)控制更是其中的難點(diǎn)。二十世紀(jì)80年代，由美國新澤西州推行的DRGs使得美國整體醫(yī)療付費(fèi)體系發(fā)生了巨大的變化，全球DRGs付費(fèi)制度的研究熱潮從此掀開。目前，我國DRGs制度的實(shí)施尚處于探索階段，如何完善DRGs付費(fèi)的配套措施，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理，提高我國醫(yī)療保障整體水平是當(dāng)下國家醫(yī)療改革需要著眼的重點(diǎn)問題。

1.DRGs產(chǎn)生背景

從1965年開始，肯尼迪總統(tǒng)倡導(dǎo)為部分特殊民眾提供老年醫(yī)療保障基金（Medicare）和面向窮人的醫(yī)療救助基金（Medicaid），通過健康保健補(bǔ)貼的形式為美國社會(huì)福利事業(yè)增添了福音。美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直到1983年依舊采用的實(shí)時(shí)報(bào)銷的支付方式，無論醫(yī)院提供的服務(wù)是否合理，該機(jī)構(gòu)都必須向醫(yī)院支付費(fèi)用。但隨著美國經(jīng)濟(jì)發(fā)展減緩，其GDP增速已經(jīng)無法趕上醫(yī)療費(fèi)用的快速增長和醫(yī)療服務(wù)需求的快速增加，這種支付方式的弊端逐漸顯露。為了完善支付方式，讓醫(yī)療評(píng)價(jià)更具科學(xué)性，美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的Bob Fetter等人提出一種名為Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs的新型的住院病人病例組合方案，譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分組。DRGs包含三部分含義：第一，它是一種病人分類方案，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理；第二，DRGs將病人年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況作為考慮因素，綜合考慮之后進(jìn)行診斷；第三，它綜合考慮醫(yī)院的治療方式與必需費(fèi)用，從而為預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定、實(shí)施提供了基礎(chǔ)。

在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)的測(cè)算制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付，就是診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)（Prospective Payment System based on DRGs，DRGs—PPS）方法[1]。

2.美國的DRGs發(fā)展?fàn)顩r及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)

DRGs制度最初在美國誕生，早在1982年末，為了改善實(shí)報(bào)實(shí)銷對(duì)醫(yī)療環(huán)境的影響，里根總統(tǒng)簽署法令，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將通過DRGs預(yù)付費(fèi)的方式，對(duì)享受貧困醫(yī)療救助（medicaid）和老年醫(yī)療保險(xiǎn)（medicare）的住院病人提供特別幫助，隔年，美國衛(wèi)生籌資管理局開始正式推行DRGs。此后每年，HCFA（現(xiàn)改名為CMS）都對(duì)其進(jìn)行完善、修訂。20世紀(jì)80年代末，美國紐約州政府聯(lián)合3M衛(wèi)生住處公司及國立兒童醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，在HCFA—DRGs的基礎(chǔ)上添加了針對(duì)艾滋病和新生兒等特殊患者的分組，實(shí)現(xiàn)了住院患者的全覆蓋。此外，美國還開發(fā)了其他一些DRGs系統(tǒng)，如international refined DRGs（IR—DRGs）、A11 patient refinedDRGs（APR-DRGs）、refined DRGs（R—DRGs）等[2]。出院病人通過其所屬DRGs費(fèi)率進(jìn)行費(fèi)用核算。這樣，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即可預(yù)知醫(yī)療資源消耗的最高限額，變相調(diào)動(dòng)了醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的積極性，在保證質(zhì)量的前提下提高效率[3]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，通過實(shí)施該制度：（1）患者平均住院天數(shù)明顯下降，防御性醫(yī)療得到減少：Medicare住院總費(fèi)用的增長速度從1983年的18.5降至1990年5.7，手術(shù)費(fèi)的增長速度從1984年的14.5降至1992年的6.6，平均住院天數(shù)從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年縮短到6.7天。與此同時(shí)，美國醫(yī)療費(fèi)用的增長速度也大大減緩，由1983年前的16%～18%降到7%～8%，短期住院率在1年中下降了12%，治療的病人數(shù)也減少了1%[4]。在1983年后的3年內(nèi)，美國共節(jié)省了136億美元的醫(yī)療費(fèi)用，通過DRGs的實(shí)施，不僅極大地控制了國內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不斷上升的趨勢(shì)，而且也對(duì)其他國家控制醫(yī)療費(fèi)用問題產(chǎn)生了積極影響。（2）醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)效率得到提高：通過實(shí)施DRGs，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擴(kuò)展了審核內(nèi)容，從3個(gè)目錄（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）的范圍，增加審核病例首頁和國際疾病分類編碼知識(shí)，為以后業(yè)務(wù)拓展積累寶貴經(jīng)驗(yàn)[5]。不僅如此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核人員可不必刻意對(duì)每種藥品、檢查、化驗(yàn)、治療的合理性進(jìn)行一一審查，只需按所申報(bào)的病種予以支付，進(jìn)而從繁瑣的審核業(yè)務(wù)中解脫出來。（3）增加了患者就醫(yī)滿意度：隨著DRGs制度在美逐步推廣，通過降低病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在保證“看好病”的前提下解決了“看病貴”的問題，同時(shí)刺激醫(yī)院的服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量的提高，從而使患者真正享受到“物美價(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù)，患者的滿意度也隨之提高。

然而在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一些負(fù)面問題：（1）醫(yī)師在診斷過程中，有按收費(fèi)高的病種診斷的傾向；（2）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)濟(jì)效益的影響而被迫取消了一些利潤低但社會(huì)剛性需求大的臨床服務(wù)項(xiàng)目；（3）部分病種分類方法在個(gè)別州之間爭議很大。

經(jīng)過實(shí)踐證明，這種制度模式的實(shí)施提高了衛(wèi)生資源的利用率，起到了控制住院費(fèi)用，防止醫(yī)療費(fèi)用惡性增長的效果。不僅如此，它還平衡了衛(wèi)生資源各地區(qū)的分配，提高了國民健康質(zhì)量。目前，在美國政府的大力支持下DRGs—PPS系統(tǒng)己逐步趨于成熟，并仍在不斷修改完善[6]。

3.我國DRGs的探索與實(shí)踐

美國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)DRGs的前景應(yīng)用是非常明朗的，它的推廣可以為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展起到高效的推動(dòng)作用，而目前我國DRGs付費(fèi)模式尚處于起步階段，在完善管理模式的同時(shí)定然會(huì)因醫(yī)療部門、政府醫(yī)療保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)公司的利益沖突從而進(jìn)行調(diào)整，因此需要國家站在全局的角度進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

從北京近年來DRGs試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施效果中可以看出：（1）由于每個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都由政府醫(yī)保部門按照一定時(shí)期內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類病組社會(huì)平均支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一確定，其費(fèi)用總額得以制約，付費(fèi)模式得到合理的控制，同時(shí)使得機(jī)制更加具有競爭性。（2）各醫(yī)院加強(qiáng)了自身內(nèi)部管理機(jī)制，盡可在有限醫(yī)療資源的條件下更多的收治患者，使得社會(huì)整體醫(yī)療資源利用效率得以提高。（3）在既定的費(fèi)用限度內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行有效的對(duì)癥治療，可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極優(yōu)化診療方案，使得有關(guān)臨床路徑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行實(shí)施。（4）DRGs的實(shí)施客觀上需要院方精確全面地使用信息化管理系統(tǒng)，這對(duì)于整體醫(yī)療數(shù)據(jù)資料的收集整理以及醫(yī)院整體信息化工作水平起到極大的提高。

然而，在實(shí)施過程中，DRGs取得成效的同時(shí)也出現(xiàn)了一些負(fù)面問題：（1）由于制度利益的驅(qū)使，使得院方對(duì)于病人的選擇方面有意向收費(fèi)高的病種診斷攀升的傾向，而員工也因此對(duì)“低收入”的診斷方案推諉服務(wù)，易造成虛報(bào)病情輕重且拒收獲利較少病人的情況。（2）院方在優(yōu)化診療方案減少患者實(shí)際住院日的同時(shí)，為了追求利益而變相增加了門診的服務(wù)費(fèi)用，導(dǎo)致“看病貴”并未根本得到解決。（3）DRGs的預(yù)付費(fèi)制度使得某些私立醫(yī)院不愿收治重癥患者，特別當(dāng)床位緊張時(shí)因其主要接收權(quán)在醫(yī)生手中從而導(dǎo)致暗塞紅包之風(fēng)漸起，造成不良影響。（4）當(dāng)部分醫(yī)院未妥善經(jīng)營，醫(yī)院因收入減少時(shí)，被迫取消大型投資臨床科研的研究工作。（5）我國DRGs法律法規(guī)完善程度低下，患者在受到經(jīng)濟(jì)侵犯的時(shí)候法律依據(jù)不足。（6）繁瑣的審核制度導(dǎo)致管理成本居高不下。

4.相關(guān)建議

4.1政府加大DRGs開發(fā)，制定相關(guān)法律法規(guī)

縱觀發(fā)達(dá)國家DRGs的發(fā)展史，基本上都是政府為主導(dǎo)進(jìn)行大力開發(fā)研究的，我國衛(wèi)生行政部門也應(yīng)從宏觀上規(guī)劃發(fā)展路線，加大費(fèi)用聯(lián)系力度，制定嚴(yán)密的的DRGs管理體系，并且對(duì)試點(diǎn)單位給予優(yōu)惠，從根本上為DRGs的發(fā)展創(chuàng)造良好政策環(huán)境。當(dāng)下我國有關(guān)DRGs的法律法規(guī)完善程度低下，相當(dāng)數(shù)量的患者在受到經(jīng)濟(jì)侵犯時(shí)法律依據(jù)不足，司法體系應(yīng)對(duì)某些醫(yī)鬧群體、非法行醫(yī)等損害群眾利益的行業(yè)組織及個(gè)人加大制裁力度，根據(jù)自身醫(yī)療模式特點(diǎn)制定相應(yīng)法律法規(guī)確立其法律地位，維護(hù)醫(yī)患合法權(quán)益。

4.2加強(qiáng)輿論監(jiān)督機(jī)制，完善相關(guān)考核體系

一方面，政府應(yīng)充分利用信息化社會(huì)的有利條件，建立積極有效的綜合監(jiān)督機(jī)制。積極鼓勵(lì)群眾舉報(bào)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)新聞媒體輿論監(jiān)督，針對(duì)社會(huì)影響惡劣的醫(yī)療事件予以曝光，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)中介組織的管理，促使醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中養(yǎng)成良好的行為意識(shí)，提高行醫(yī)道德境界從外界改善醫(yī)療環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康持續(xù)的發(fā)展。另一方面，應(yīng)考慮到醫(yī)院的合理自利性，形成良好的醫(yī)患激勵(lì)制度?；颊咭詽M意度的角度對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行考核，政府衛(wèi)生部門從公平公正的角度考核，醫(yī)保部門從醫(yī)療資源運(yùn)用效率的角度考核，只有多方位多角度的考核才能使整體醫(yī)療評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確全面。

4.3建立完整的信息化管理系統(tǒng)，準(zhǔn)確診斷分類編碼

DRGs開發(fā)和運(yùn)用的客觀條件是需要一套完整的信息化管理系統(tǒng)作為支撐，通過及時(shí)、有效的掌握相關(guān)信息進(jìn)行前瞻性分析一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過在線數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來監(jiān)測(cè)醫(yī)療資源控制情況確保臨床醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)調(diào)整疾病診斷的分類情況，促進(jìn)彼此間的交流，針對(duì)DRGs相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程更加有效的使之推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)全成本管理和病種成本管理。另一方面，良好全面的信息化管理系統(tǒng)有助于醫(yī)療信息的公開，政府衛(wèi)生部門可以通過系統(tǒng)進(jìn)行資源運(yùn)用效率的考核備案，使考核制角度多樣化，避免因引入DRGs付費(fèi)制而使得醫(yī)院門診費(fèi)用惡性增長，過分追逐利益采取小病大治等不良行為，遏制由于信息不對(duì)稱而造成的市場(chǎng)失靈。同時(shí)，由于主要診斷的選擇和填寫是DRGs分組的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，直接影響到DRGs分組，診斷分類編碼的失誤將直接導(dǎo)致醫(yī)院的績效整體評(píng)價(jià)和獲取利益的下降，故疾病編碼正確率才是分組正確的決定因素，通過完善準(zhǔn)確的分類編碼對(duì)于有效推進(jìn)DRGs相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化有著直接的幫助。（作者單位：1.武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心；2.武漢大學(xué)法學(xué)院；3.武漢大學(xué)國際問題研究院）

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