趙斌

探索大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)新模式

趙斌

2012年8月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，旨在進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。截至2014年9月底，全國(guó)27個(gè)省（區(qū)、市）373個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已開(kāi)展大病保險(xiǎn),共有13家保險(xiǎn)公司開(kāi)展了相關(guān)業(yè)務(wù)，6.5億群眾從中受益。各地在醫(yī)療保險(xiǎn)工作推進(jìn)過(guò)程中積極探索，切實(shí)提高了大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平。

問(wèn)題分析

大病保險(xiǎn)在推進(jìn)的過(guò)程中取得了一定的成效，但也遇到了不少問(wèn)題：

保險(xiǎn)公司賠付壓力不斷加大，盈利空間有限。商業(yè)保險(xiǎn)公司盈利狀況堪憂(yōu)，甚至虧損。根據(jù)中國(guó)人壽2013年年報(bào)顯示，其大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為25.14億元，利潤(rùn)總額為虧損2.47億元。其他中小型保險(xiǎn)公司出現(xiàn)虧損不言而喻。

統(tǒng)籌層次不一，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)壓力較大。各地大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次不同，既有全省統(tǒng)籌，又有市級(jí)統(tǒng)籌、縣級(jí)統(tǒng)籌。以浙江為例，實(shí)行省管縣的制度，醫(yī)療保險(xiǎn)以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，而且大部分地區(qū)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民醫(yī)保制度獨(dú)立管理，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)參與人員基數(shù)不大，保費(fèi)規(guī)模偏小，然而保險(xiǎn)公司前期經(jīng)營(yíng)需要投入大量的人、財(cái)、物，前期投入過(guò)高。

籌資制度缺乏長(zhǎng)期穩(wěn)定性，資金難以為繼。按照制度設(shè)計(jì)，大病保險(xiǎn)并不需要參保人另外交納保費(fèi)，而是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定的比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。目前來(lái)看，隨著老齡化進(jìn)程的推進(jìn)和醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，各地的醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余率有下降的趨勢(shì)，僅僅依靠累計(jì)結(jié)余并不是長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。

地區(qū)間待遇差別較大，保障水平的提高任重道遠(yuǎn)。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保制度以及保障范圍理解不同，大病保險(xiǎn)待遇在不同地區(qū)間差別很大，部分區(qū)域的保障范圍僅局限于基本醫(yī)療目錄的醫(yī)療消費(fèi)，違背了大病保險(xiǎn)的初衷。

模式選擇

在借鑒國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，為更好的發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病醫(yī)療服務(wù)中的作用，實(shí)現(xiàn)多方共盈，提出“基本醫(yī)療經(jīng)辦，大病保險(xiǎn)商業(yè)化”的“1+1”模式。

（一）基本醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)

保險(xiǎn)公司整體輸出服務(wù)。保險(xiǎn)公司聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家組，選派醫(yī)學(xué)審核人員進(jìn)行前端醫(yī)藥費(fèi)審核；配合社保部門(mén)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的稽查，嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)管控；制定工作制度，規(guī)范承保理賠流程。

保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保政策的制定。利用保險(xiǎn)公司精算技術(shù)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì),每年進(jìn)行細(xì)致、科學(xué)和合理的測(cè)算,并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告基金使用及結(jié)余情況,協(xié)助政府能夠適時(shí)調(diào)整政策,保證基金“收支平衡,略有結(jié)余”。

政府部門(mén)做好監(jiān)管。一是建立有效的信息管理披露制度，要求商業(yè)保險(xiǎn)公司賬目依法公開(kāi),提高商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的透明度。二是擬定管理費(fèi)用金額。根據(jù)保險(xiǎn)公司支出成本以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)財(cái)政狀況，合理擬定管理費(fèi)用數(shù)額。

（二）以保險(xiǎn)合同的方式參與大病保險(xiǎn)

政府部門(mén)以招標(biāo)方式購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)?；诋?dāng)?shù)貙?shí)際情況，合理設(shè)定起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例，在招標(biāo)過(guò)程中，綜合考慮保險(xiǎn)公司的報(bào)價(jià)、資質(zhì)、服務(wù)能力等內(nèi)容。

保險(xiǎn)公司加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，積極參與大病保險(xiǎn)。一是加強(qiáng)資金管理，設(shè)立大病保險(xiǎn)賬戶(hù)，收支兩條線(xiàn)，專(zhuān)款專(zhuān)用。二是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療費(fèi)審核系統(tǒng)的對(duì)接。

“1+1”模式的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)

專(zhuān)業(yè)化運(yùn)營(yíng)基本醫(yī)療，加強(qiáng)前端風(fēng)險(xiǎn)管控。政府授權(quán)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)療，建立社保服務(wù)中心，保險(xiǎn)公司向社保中心選派專(zhuān)家組和審核團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)醫(yī)療費(fèi)審核系統(tǒng)、社保系統(tǒng)的對(duì)接；不斷完善工作流程，實(shí)行診療監(jiān)控和賠付核查相結(jié)合；同社保部門(mén)一起開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)院的管理和稽查，糾正發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；分析測(cè)算基金使用情況，參與政府醫(yī)保管理制度和政策的制定。通過(guò)以上一系列的舉措，能夠很好地改變目前大病保險(xiǎn)前端風(fēng)險(xiǎn)管控不力的局面。

控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，切實(shí)提高居民的保障水平。保險(xiǎn)公司通過(guò)“1+1”模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療行為的全流程監(jiān)控，可以有效防止過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)保欺詐，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)；可以提高基金的使用效率，能夠在不提高籌資水平的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大醫(yī)保的保障范圍，提高賠付比例，使大病保險(xiǎn)這項(xiàng)民生工程落到實(shí)處。

轉(zhuǎn)變政府職能，提升政府服務(wù)水平。通過(guò)“1+1”模式，政府將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)打包給商業(yè)保險(xiǎn)公司，可以有效的解決社保部門(mén)人手不足的問(wèn)題，節(jié)省人力成本；充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)技術(shù)、管理運(yùn)作、網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)等方面的優(yōu)勢(shì)，使相關(guān)部門(mén)從大量具體事務(wù)中解脫出來(lái)，集中力量做好政策研究和監(jiān)督管理，確保醫(yī)療保障基金的安全運(yùn)行。

降低賠付壓力，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)“保本微利”。根據(jù)現(xiàn)行政策，大病保險(xiǎn)資金主要來(lái)自基本醫(yī)療保障基金。經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有利于加強(qiáng)前端審核，從源頭上管控醫(yī)療費(fèi)用的合理性，保證大病保險(xiǎn)資金的可持續(xù)性；有利于獲得基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)的可預(yù)見(jiàn)性，合理確立大病保險(xiǎn)的保障范圍，賠付比例和招標(biāo)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)“保本微利”的目標(biāo)。

政策建議

商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)對(duì)于建立多層次醫(yī)療保障體系、保障和改善民生具有重要現(xiàn)實(shí)意義。因此，需要進(jìn)一步完善體制機(jī)制和經(jīng)營(yíng)管理，盡快實(shí)現(xiàn)全國(guó)覆蓋，實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展。

（一）強(qiáng)化政府頂層支持，營(yíng)造良好發(fā)展環(huán)境。一是成立大病保險(xiǎn)工作小組，不斷推進(jìn)大病保險(xiǎn)健康發(fā)展。工作小組職責(zé)是對(duì)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)地區(qū)進(jìn)行監(jiān)督和引導(dǎo)，專(zhuān)門(mén)為大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)工作，不斷推進(jìn)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)范圍，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。二是加強(qiáng)政策扶持力度，通過(guò)稅收等手段創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境。要盡快立法，建立和完善保障商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的制度；擴(kuò)大稅收優(yōu)惠，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅。

（二）完善大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，建立長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制。一是加快醫(yī)保制度整合。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏有效的銜接，且分屬不同的部門(mén)管理，各項(xiàng)制度之間的受益群體，待遇水平有很大的懸殊，城鄉(xiāng)居民“二元結(jié)構(gòu)”明顯，不利于社會(huì)公平，也造成了運(yùn)行的低效率。建議政府部門(mén)加快醫(yī)保制度的整合力度，為基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。二是適當(dāng)突破基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。大病保險(xiǎn)的主要政策目標(biāo)，是消除或減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人巨額醫(yī)療費(fèi)用支付的困難。而解決這一困難，既需要通過(guò)解決目錄內(nèi)費(fèi)用，也需要通過(guò)解決目錄外費(fèi)用來(lái)實(shí)現(xiàn)。建議在對(duì)疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用損失分布進(jìn)行科學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上，適當(dāng)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，使大病保險(xiǎn)目錄隨之跟進(jìn)。三是完善籌資機(jī)制并提高籌資水平。目前，各地大病保險(xiǎn)的費(fèi)用主要來(lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)。實(shí)際上，新農(nóng)合和城居民醫(yī)?；鹨S持本身基金平衡已屬不易。建議一方面適度提高新農(nóng)合和城居民醫(yī)?；I資水平，另一方面要積極探索參保者個(gè)人繳費(fèi)的機(jī)制。大病保險(xiǎn)作為補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，可以探索用基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)余額支付大病保險(xiǎn)保費(fèi)的方式。四是提高起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)置的科學(xué)化。以大病保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)的初衷看，起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)都應(yīng)該提高，因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)主要是為了解決參?；颊邽?zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出的困難，而且應(yīng)采用分段保險(xiǎn)，越是高段，報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)該越高。

（三）規(guī)范大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)機(jī)制，加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)參與度。一是規(guī)范大病保險(xiǎn)招投標(biāo)制度。大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)介入，為避免資源浪費(fèi)，必須尋找合適的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)這項(xiàng)工作。建議出臺(tái)關(guān)于大病保險(xiǎn)的招標(biāo)規(guī)范。在招投標(biāo)過(guò)程中，必須改進(jìn)和加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立科學(xué)合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評(píng)標(biāo)行為，并建立信用檔案。二是建議提高統(tǒng)籌層次。目前，大病保險(xiǎn)眾多問(wèn)題源自統(tǒng)籌層次低，建議積極創(chuàng)造條件提高大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。建議現(xiàn)階段爭(zhēng)取把統(tǒng)籌層次提高至地市一級(jí)比較合理和現(xiàn)實(shí)。三是落實(shí)大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦費(fèi)用。大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)特殊的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，這是由政府主導(dǎo)的一個(gè)項(xiàng)目，從一定程度上看，這是政府購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)公司的服務(wù)。這本身就需要一筆費(fèi)用，建議通過(guò)財(cái)政預(yù)算加以確定。四是建立大病保險(xiǎn)信息共享機(jī)制。建議政府整合醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源，建立統(tǒng)一的信息共享平臺(tái)，鼓勵(lì)符合大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)條件的保險(xiǎn)公司積極參與平臺(tái)建設(shè)，提升信息服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化水平，形成一個(gè)真正覆蓋城鄉(xiāng)居民的信息網(wǎng)絡(luò)。五是建立對(duì)保險(xiǎn)公司的激勵(lì)約束機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“保本微利”原則，建議政府和保險(xiǎn)公司實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、盈虧共擔(dān)機(jī)制，而且在項(xiàng)目運(yùn)作過(guò)程中，政府部門(mén)要給保險(xiǎn)公司預(yù)留適度的經(jīng)營(yíng)空間，按照“共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”的原則，建立動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制。還可以考慮多和盈利的保險(xiǎn)公司展開(kāi)合作，停止和虧損的保險(xiǎn)公司合作經(jīng)營(yíng)。

作者為中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司浙江分公司黨委委員、副總經(jīng)理