張 杰 熊先軍

(中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716)

醫(yī)療保險藥品支付中的市場機制

張 杰 熊先軍

(中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716)

《推進藥品價格改革的意見》指明了下一步藥品價格改革“市場為主導”的原則和方向，但從當前社會各方反映和某些部門的實際做法來看，對“市場主導”的理解依然有偏差，個別地區(qū)醫(yī)療保險部門對開展支付標準的具體工作也較為茫然。本文通過闡述市場機制基本概念，分析醫(yī)藥終端市場情況，討論醫(yī)療保險支付中如何體現(xiàn)市場主導和具體注意事項，希望能對大家研究分析藥品醫(yī)保支付標準有所啟發(fā)。

醫(yī)療保險；藥品支付；支付標準；市場機制

《推進藥品價格改革的意見》明確提出“按照使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的要求，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制，最大限度減少政府對藥品價格的直接干預”。對于醫(yī)療保險藥品支付，現(xiàn)實的市場怎樣，市場主導作用又該如何體現(xiàn)？本文通過分析全民醫(yī)保下藥品支付中的市場機制，為完善醫(yī)療保險藥品支付體系和支付標準提出意見建議。

1 市場機制基本概念

市場機制的本質是通過市場自由競爭與自由交換來實現(xiàn)資源配置的機制。在市場中供求、競爭、價格三大要素互相結合、互相制約，供求引起競爭，競爭導致價格變化，價格變化又影響供求關系。這三大要素運轉循環(huán)的原動力來自于市場參與各方對自身利益的追逐。當供大于求、商品價格下降，買方在交易上處于有利地位，為買方市場；當供不應求、商品價格上漲，賣方在交易上處于有利地位，為賣方市場。

2 我國醫(yī)藥終端市場

在醫(yī)藥終端原始市場中，市場主體為醫(yī)療機構和患者個人，這個市場主要有三方面問題：一是患者“健康追求與疾病恐懼”以及“信息不對稱”導致的市場主體間地位不平等問題；二是公立醫(yī)院管理體制及定價招標制度限制了其作為市場主體追求自身利益問題；三是公立醫(yī)院行政保護和醫(yī)生人事管制造成的市場壟斷問題。這個市場屬于絕對賣方市場。隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，理論上醫(yī)藥終端市場供求雙方地位不平等的問題得到解決，賣方市場將逐步向買方市場轉變。但公立醫(yī)院改革遲遲沒有進展，藥品集中招標采購進一步強化，原有價格政策限制了公立醫(yī)院和醫(yī)療保險作為市場主體的談判議價權利，醫(yī)療保險有著市場主體之名，卻未有主體權利之實。賣方市場不改變，最終只會讓廣大群眾利益受損。藥品價格改革計劃取消大部分藥品政府定價，醫(yī)療保險看到了通過支付標準引導藥品終端零售市場價格合理形成的可能，但其他方面仍然沒有改變的跡象。

3 醫(yī)保支付中的市場

3.1 何為市場主導

以市場為主導，具體體現(xiàn)就是交易過程中由買賣雙方在平等、自愿前提下討價還價達成交易協(xié)議。醫(yī)療保險和醫(yī)療機構作為醫(yī)療服務的買賣雙方也同樣如此。

德國是最早建立社會醫(yī)療保險制度的國家，德國健康保障體系采用社會治理模式。醫(yī)保基金、醫(yī)院、醫(yī)生均各自組織形成各級協(xié)會或聯(lián)盟，其內部或相互之間討論制定各自準則和辦法。聯(lián)邦政府只負責監(jiān)管這些社會組織的產(chǎn)生及運行的合法性，不干預討論結果。德國法定醫(yī)療保險支付方式和支付標準由這些組織組成的“聯(lián)邦共同委員會”討論形成，投票決定。“聯(lián)邦共同委員會”由13名代表組成，包括3名獨立委員、5名服務提供方代表和5名服務購買方代表，這些成員均由各自組織推薦產(chǎn)生。

我國臺灣地區(qū)的全民健保同樣采用社會保險模式。臺灣健保中也通過這種由保險人、參保人、雇主、醫(yī)療服務提供方、專家學者、社會公正人士等多方代表組成的機構來討論確定重要事宜。其中“健保會”確定內容包括健保繳費率、保障范圍、總額預算劃分等；“共同擬定會”確定內容包括具體支付項目及標準、藥品支付價格等。

3.2 醫(yī)保如何談判

相對于普通交易，醫(yī)療保險與醫(yī)療機構交易標的物的需求來自第三方患者，在實際發(fā)生前無法確定標的物具體內容和數(shù)量，醫(yī)療機構既有動力又有能力誘導消費。這種復雜的交易關系正是醫(yī)改成為世界難題的原因所在。對此，醫(yī)保部門在談判中需要重點把握以下幾方面：

一是基金風險控制。解決這一問題最有效的方式就是總額預算，根據(jù)基金收入與醫(yī)療機構討論商定一個預算總支出。這也是國際上通行的做法，人社部正在積極推行，地方實施效果顯著。

二是醫(yī)療機構間的公平競爭。無論是預算劃分還是決算方法，都應鼓勵醫(yī)療機構公平競爭。一般做法是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)來談判劃分預算，按服務數(shù)量與質量來決算。臺灣健保的做法相對更為科學，通過“健保會”按地區(qū)和醫(yī)療機構類型討論劃分預算總額，并建立“論點計酬”計價方法，確定每個醫(yī)療服務項目的點數(shù)，在同一個預算盤子下，各醫(yī)療機構提供所有項目總點數(shù)越多，則預算除以總點數(shù)得到的點值就越低，每個醫(yī)療機構獲得費用為本醫(yī)療機構服務總點數(shù)乘以點值。由此建立了醫(yī)療機構間相互競爭又相互約束的機制。

三是藥品與醫(yī)療服務的關系。對于醫(yī)療機構而言，藥品及部分單獨收費醫(yī)用耗材的進出貨差額是獲取利潤成本最低、風險最小、最為直接的途徑，這也是當前藥品及材料費用居高不下的原因。解決這一問題的辦法是打包付費，也就是按病種付費、DRGs、按床日付費等。但在當前依然按項目付費為主的情況下，醫(yī)保對藥品及材料費用的控制必不可少。

四是促使醫(yī)療機構主動降低藥品費用。對醫(yī)療保險而言，支付醫(yī)療機構的藥品合理費用理論上應是藥品采購和管理成本以及臨床使用服務費用（即藥事服務費）。但“無利不起早”，若醫(yī)療機構在藥品采購環(huán)節(jié)上無利可圖（即零差率），最直接的結果就是藥品采購價格飆升，利潤被藥品企業(yè)獲得，企業(yè)為增加銷量，部分利潤又通過其他渠道流回醫(yī)療機構或醫(yī)生口袋，這在國內外均有鮮明的實例佐證。對此，醫(yī)保應當采用的方法是通過與醫(yī)療機構談判確定藥品的支付標準（主要為價格），無論醫(yī)療機構采購價格如何，醫(yī)保均按此標準付費，價差由醫(yī)療機構自行獲得或負擔。為使支付標準相對合理，且雙方談判更具效率，通常以醫(yī)療機構藥品采購實際價格為基礎，并按約定方法計算支付標準。如德國的藥品固定價格和臺灣地區(qū)的藥品支付價格。

五是保障參保人利益。醫(yī)療保險作為參保人代表，最終目的是為參保人謀取利益。由于支付標準直接關系到個人待遇問題，在醫(yī)療保險與醫(yī)療機構談判商定支付標準時更應注意保障參保人利益。德國及臺灣地區(qū)的做法是讓支付標準與個人分擔無直接關系，并設置個人分擔上限。但當前國內的個人分擔方式有所不同，某個具體藥品的支付標準將直接關系到個人支付費用，參保人同樣是醫(yī)療服務交易的直接參與方，在支付標準談判過程中有必要讓參保人群代表參與。

4 主要看法

十八屆三中全會提出了“使市場在資源配置中起決定性作用”的要求，《推進藥品價格改革的意見》按照這一要求指明了下一步藥品價格改革的方向，某種意義上，這個文件代表著醫(yī)改從量變向質變的轉折。但從當前社會各方反映和某些部門的實際做法來看，對“市場主導”的理解依然有偏差，或有“借市場名義行計劃之實”的嫌疑，個別地區(qū)醫(yī)療保險部門對開展支付標準的具體工作也較為茫然。本文通過闡述市場機制基本概念，分析醫(yī)藥終端市場情況，討論醫(yī)療保險支付中如何體現(xiàn)市場主導和具體注意事項，希望能讓大家對研究分析藥品醫(yī)保支付標準有所啟發(fā)。筆者認為：

一是市場機制的基本概念簡單明確，當前醫(yī)藥市場中的問題也顯而易見，在市場機制應用到醫(yī)藥市場中時不應“簡單理論復雜化”，甚至偷換概念，使好不容易取得的醫(yī)改成就出現(xiàn)復辟。

二是“市場主導”在醫(yī)療服務市場的具體體現(xiàn)，在于醫(yī)療保險和醫(yī)療機構作為市場主體雙方在自由、自愿前提下進行交易，支付方式和支付標準通過平等談判博弈確定。不能把藥價改革曲解為管理部門更換。

三是藥品費用只是醫(yī)療費用的一部分，藥品價格又只是影響藥品費用的一個因素，醫(yī)療保險支付標準必須與支付體系統(tǒng)籌考慮，系統(tǒng)設計。以醫(yī)療機構藥品采購市場價格為基礎制定藥品支付標準，更多是因為這種方式相對容易被市場各方接受。

四是保障參保人利益并非一句空話，這是社會醫(yī)療保險制度根本所在。在談判制定支付標準過程中，一定要考慮個人分擔問題。在機制上，談判應有參保人群代表參與；在結果上，應保證參保人個人分擔不會因為重新制定藥品支付標準而增加。

[1]國家發(fā)改委.關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知(發(fā)改價格[2015]904號)[Z].2015.

[2]王東進.理性應對藥品價格改革 科學制定醫(yī)保支付標準[J].中國醫(yī)療保險,2015,82(7):5-8.

推進醫(yī)保支付制度改革。按照分級診療工作要求，及時調整完善醫(yī)保政策。發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務供需雙方的引導作用和對醫(yī)療費用的控制作用。推進醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)?；鹗罩ьA算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病患者按人頭打包付費。繼續(xù)完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關政策。完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保支付比例，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，促進患者有序流動。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和慢性病醫(yī)療機構按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點范圍。

建立完善利益分配機制。通過改革醫(yī)保支付方式、加強費用控制等手段，引導二級以上醫(yī)院向下轉診診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，主動承擔疑難復雜疾病患者診療服務。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資分配機制，向簽約服務的醫(yī)務人員傾斜。

——摘自《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)[2015]70號）

Market Mechanism in Health Insurance Drug Reimbursement

Zhang Jie, Xiong Xianjun (China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

In Opinions on Promoting Drug Pricing Reform, it has stated clearly that drug pricing reform should adhere to principle of “market-orientation”. However, from observation on the social reactions and the practice of relevant departments, there is deviation in understanding “market-orientation”. The health insurance departments in some areas are still unsure about the reimbursement criteria. In this article, we will illustrate the basic concept of market mechanism, analyze the situation that medical service and end market have confronted; and discuss how to utilize market-orientation concept in health insurance reimbursement and some concerns in practice, with the expectation of bringing inspiration to study on health insurance drug reimbursement criteria.

health insurance, drug reimbursement, reimbursement criteria, market mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-32-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.008

2015-7-13

張杰，中國醫(yī)療保險研究會技術標準部副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險管理、技術標準。