中國長期護(hù)理制度建構(gòu)的十大議題

戴衛(wèi)東

(浙江財經(jīng)大學(xué)財政與公共管理學(xué)院，浙江杭州310018)

摘要：隨著人口結(jié)構(gòu)快速老齡化、家庭結(jié)構(gòu)小型化、女性就業(yè)結(jié)構(gòu)職業(yè)化以及疾病結(jié)構(gòu)慢性病化等，我國老年長期護(hù)理已經(jīng)演變成一個重大社會風(fēng)險。但是，目前我國養(yǎng)老服務(wù)體系存在醫(yī)療保健與精神慰藉缺失、服務(wù)質(zhì)量整體不高、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持政策可操作性不強(qiáng)以及養(yǎng)老服務(wù)職能部門條塊分割等諸多問題。為此，開展中國長期護(hù)理保險立法大討論正是黃金時期。重構(gòu)中國養(yǎng)老服務(wù)體系，建立長期護(hù)理制度，試點(diǎn)先行與法制建設(shè)是下一步工作重點(diǎn)，必要的數(shù)據(jù)調(diào)查和配套體系建設(shè)是制度成敗的關(guān)鍵，加強(qiáng)與其它機(jī)構(gòu)合作是推動制度完善的要領(lǐng)，更重要的是，體現(xiàn)中國特色的家庭養(yǎng)老不能丟，福利成分不能少。

關(guān)鍵詞：中國；人口老齡化；長期護(hù)理；制度建構(gòu)

收稿日期：2014-11-10修回日期：2015-01-15

基金項目：本文是國家社會科學(xué)基金項目“人口老齡化與老年人長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)研究”(項目批準(zhǔn)號：14BSH126)的階段性成果。

作者簡介：戴衛(wèi)東(1968-)，男，安徽桐城人，浙江財經(jīng)大學(xué)財政與公共管理學(xué)院教授，社會保障學(xué)科帶頭人，博士。

中圖分類號：C913.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1002-9753(2015)01-0028-07

Abstract:With a rapidly ageing population, family structure miniaturization, women’s professional employment, and chronic diseases etc, China’s elderly long-term care has evolved into a major social risk. However, the current old-age service system in China is lack of medical care and spiritual comfort, not high of support quality as a whole, not strong of operability of support policy for private care institutions and factitiously care services function and other problems. Therefore, it is on the right time to carry out China’s long-term care insurance legislation discussion. In order to reconstruct Chinese long-term care system, pilot and legal construction is the focus of the next step, the necessary data investigation and the construction of supporting system are the key to the success of the system, strengthening the cooperation with other agencies is essential to promote the system perfect. More importantly, family support for the aged can not be lost and welfare not less which have reflected the Chinese characteristics.

The Ten Issues on the Construction of China’s Long-Term Care System

DAI Wei-dong

(SchoolofFinanceandPublicManagement,ZhejiangUniversityofFinanceandEconomics,Hangzhou310018,China)

Key words: China;aging population;elderly long-term care;construction system

第五次人口普查統(tǒng)計結(jié)果表明，1999年中國進(jìn)入了人口老齡化階段。時過十年，“六普”數(shù)據(jù)更加顯示了我國的人口結(jié)構(gòu)進(jìn)入快速老齡化狀態(tài)。這對我國養(yǎng)老服務(wù)保障提出了挑戰(zhàn)。人到老年，由于生理、心理等機(jī)能的下降導(dǎo)致失能或半失能的幾率更高，因而整個社會的長期護(hù)理服務(wù)需求量更大。所謂長期護(hù)理(Long-Term Care，國際上簡稱為LTC)，按照世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義是指由非正規(guī)護(hù)理者(家庭、朋友或鄰居)和專業(yè)人員(衛(wèi)生和社會服務(wù))進(jìn)行的護(hù)理照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴(yán)[1]。因此，要建設(shè)一個健全完善的、可持續(xù)發(fā)展的中國長期護(hù)理制度體系，從現(xiàn)在開始一些關(guān)鍵問題我們就必須要認(rèn)真思考，如我國長期護(hù)理體系目前處于什么樣狀況，未來制度設(shè)計應(yīng)如何謀劃，以及重點(diǎn)和難點(diǎn)又是什么，等等。

1.中國長期護(hù)理已成重大社會風(fēng)險之一

在中國傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會，有幾千年的“孝”文化倫理和家庭贍養(yǎng)的法律規(guī)范作為強(qiáng)大支撐。客觀上，農(nóng)業(yè)社會由于預(yù)期壽命較短，多數(shù)人都在日常生活自理能力尚未完全喪失前死亡，臥病在床的時日，也因為醫(yī)療科技的限制而不長，所以，嚴(yán)格說來，并沒有沉重的老年長期護(hù)理問題。而且，子女又多，形成了有利于家庭養(yǎng)老、子女與父母共居、共飲、共財?shù)募彝ゴH關(guān)系。父母將子女養(yǎng)大成人后，子女就負(fù)有在道義上、法律上都不可推卸的贍養(yǎng)父母責(zé)任。

進(jìn)入現(xiàn)代社會后，隨著人口增長的人為控制和社會轉(zhuǎn)型，社會結(jié)構(gòu)、家庭結(jié)構(gòu)和女性就業(yè)結(jié)構(gòu)都發(fā)生了很大的變化，疾病結(jié)構(gòu)也由原來的傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆樗劳龅闹饕?，眾多因素的共同作用使得中國老年長期護(hù)理從過去的家庭責(zé)任逐漸演變成現(xiàn)在的社會風(fēng)險。從整個社會來看，人口老齡化是其中最重要的影響因素。“六普”數(shù)據(jù)顯示，無論是60歲及以上人口還是65歲及以上人口，我國都是世界上唯一一個老年人口超過1億的國家，且正在以每年3%以上的速度快速增長，是同期人口增速的5倍多。另據(jù)國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》通知，預(yù)計到2015年，我國老年人口將達(dá)到2.21億，約占總?cè)丝诘?6%；2020年達(dá)到2.43億，約占總?cè)丝诘?8%。由于老年人口基數(shù)大，失能老年人口規(guī)模正不斷擴(kuò)大。根據(jù)全國老齡工作委員會辦公室發(fā)表的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》報告，2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬，占總體老年人口的19.0%；其中完全失能老年人1080萬，占總體老年人口的6.23%。到2015年，即“十二五”期末，我國部分失能和完全失能老年人將達(dá)4000萬人，占總體老年人口的19.5%；其中完全失能老年人達(dá)1240萬人左右，占總體老年人口的6.05%。

失能或半失能老年人最需要長期護(hù)理服務(wù)，而同期我國所能提供的養(yǎng)老服務(wù)則顯得捉襟見肘。據(jù)民政部統(tǒng)計，截止2013年底，全國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)42475個，擁有床位493.7萬張，比上年增長18.9%(每千名老年人擁有養(yǎng)老床位24.4張，比上年增長13.9%)，其中社區(qū)留宿和日間照料床位64.1萬張。年末收留撫養(yǎng)老年人307.4萬人，比上年增長5.5%[2]。且不考慮收養(yǎng)的307.4萬老年人是否都是失能老年人，即使是這樣，收養(yǎng)比也只占全部失能老年人口的7.7%，占完全失能老年人口的24.8%。這兩個比例都充分說明了我國老年長期護(hù)理服務(wù)體系“安全網(wǎng)”還遠(yuǎn)未建立起來，老年長期護(hù)理的迫切需求已經(jīng)成為一個重大社會風(fēng)險絕不是危言聳聽。

2.現(xiàn)有養(yǎng)老保障存在“獨(dú)腳難支”問題

新中國建立以來，黨和政府就高度重視老年福利制度建設(shè)，先后舉辦了面向城鄉(xiāng)“三無”老年人的養(yǎng)老院和敬老院。六十多年來，我國老年人福利事業(yè)經(jīng)歷了服務(wù)對象由少到多、服務(wù)內(nèi)容由單項到多項、服務(wù)水平由低到高、服務(wù)機(jī)構(gòu)由二元到多元等一系列的轉(zhuǎn)變，極大地提高老年群體的生活質(zhì)量。老年福利事業(yè)雖然取得了如此大的成就，但從養(yǎng)老保障的內(nèi)容來看，主要還是體現(xiàn)在對收養(yǎng)老年人的日常生活照料方面。

考察歐美國家和亞洲的日本、韓國以及我國的香港、臺灣等地區(qū)老年長期護(hù)理制度，長期護(hù)理服務(wù)不僅包括日常生活照料(life help)，而且包括醫(yī)療保健(health care)，在護(hù)理服務(wù)過程中還要注重對老年人的心理慰藉(psychological comfort)。WHO對長期護(hù)理的定義也說明了這一點(diǎn)。一般地，非正規(guī)護(hù)理者主要提供日常生活照料，而專業(yè)人員則更傾向于提供老年人ADL和IADL功能喪失的恢復(fù)、簡單醫(yī)療護(hù)理(如術(shù)后換藥、慢性病康復(fù)等)以及心理疏導(dǎo)等方面的服務(wù)。

由此可見，我國養(yǎng)老保障目前還是以經(jīng)濟(jì)保障為主，服務(wù)保障仍處在起步階段，精神保障或心理慰藉隨著社會的進(jìn)步和國民生活水平的提高會越來越受到重視。

3.城鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量都有待提高

盡管政府有關(guān)部門先后頒布過一些保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的文件(《農(nóng)村敬老院管理暫行辦法》(1997年)、《社會福利機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(1999年)、《老年人社會福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》(2001年)、《養(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》(2002年)、《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)社區(qū)服務(wù)工作的意見》(2006年)、《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》(2008年)等)，但是目前城鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)與文件要求相去甚遠(yuǎn)，尤其在部分農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量令人堪憂。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理員大多是職業(yè)技能不高、流動性較強(qiáng)的“4050”人員，以女性為主。有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)連最基本的日常生活照料還不周全，更有嚴(yán)重者虐待老人事件常有發(fā)生。目前不少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還難以做到為老人提供高質(zhì)量的精神贍養(yǎng)服務(wù)。精神上孤獨(dú)、無助，也容易導(dǎo)致老人自閉、性情改變，甚至導(dǎo)致自傷和傷害他人的事件常常披露于媒體報端。

要改變這種狀況，至少要開展兩個方面的工作。一是，體制內(nèi)提高養(yǎng)老護(hù)理員的工資待遇和對養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)，日本、韓國護(hù)理師的培訓(xùn)制度非常值得我們借鑒；二是，體制外吸納專業(yè)人員進(jìn)入，招聘社會工作者從事老年人的心理疏導(dǎo)工作，招聘護(hù)士從事老年人的醫(yī)療保健工作。

4.民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持政策可操作性不強(qiáng)

自2012年民政部出臺《關(guān)于鼓勵和引導(dǎo)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實施意見》(以下簡稱《意見》)以來，各地都出臺了鼓勵民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策，但即使在“各種利好”情況下，官辦養(yǎng)老院“一床難求”，民辦養(yǎng)老院負(fù)債前行、“步履維艱”的狀況依然沒有多少改變。其中原因主要表現(xiàn)在以下兩個方面：

第一，民政部頒布的支持和鼓勵社會化養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的《意見》在優(yōu)惠政策方面缺乏可操作性的執(zhí)行細(xì)則，地方政府在轉(zhuǎn)發(fā)文件時沒有將指導(dǎo)性政策具體化為可操作的措施。不僅是這部法規(guī)，似乎中國法律法規(guī)的制訂都有一個偏好，那就是原則性立法、條文空洞，下級政府執(zhí)行時可以望文生義、“因地制宜”，因而法律的權(quán)威性和政策的效果就受到了挑戰(zhàn)。歐洲大陸法系如德國立法的完備性與精細(xì)化很值得我國立法者研究。這里，以《意見》具體條文為例。(1)第一條，鼓勵各類民間資本進(jìn)入居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，缺乏規(guī)定誰來承擔(dān)“評估認(rèn)證”。(2)第二條，要求民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“為老年人提供生活照料、家政服務(wù)、精神慰藉、康復(fù)護(hù)理、居家無障礙設(shè)施改造、緊急呼叫、安全援助和社會參與等多方面服務(wù)”，如此高標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)入條件民間資本還有興趣進(jìn)入養(yǎng)老這一微利行業(yè)嗎？(3)第九條，“鼓勵民間資本對閑置的醫(yī)院、企業(yè)廠房、商業(yè)設(shè)施、農(nóng)村集體房屋及各類公辦培訓(xùn)中心、活動中心、療養(yǎng)院、旅館、招待所等可利用的社會資源進(jìn)行整合和改造”，這些社會資源都有所有權(quán)單位或個人，民間資本有何可行措施用來談判？(4)第十七條，民間資本舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予“合理安排用地需求，符合條件的，按照土地劃撥目錄依法劃撥”，在現(xiàn)實中地方政府劃撥土地的積極性最先考慮房地產(chǎn)商的需求。(5)第二十五、二十六條，現(xiàn)實中有多少民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獲得過“中央專項補(bǔ)助資金”、“各級民政部門每年留存的不低于50%的福利彩票公益金”？(6)第三十條，養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員“專業(yè)技能培訓(xùn)”誰來主辦？“持證上崗”的養(yǎng)老護(hù)理員的指導(dǎo)工資標(biāo)準(zhǔn)缺失，等等。

第二，目前國家有關(guān)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策總體上還是有些滯后，涉及民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)行業(yè)規(guī)范、準(zhǔn)入資質(zhì)漸進(jìn)性、職工社保等待遇方面都缺乏明確具體的配套政策。德國《社會法典》第11卷第44條則專門規(guī)定了有關(guān)護(hù)理員的待遇。該條明確規(guī)定，非正規(guī)護(hù)理員如果對一個需要護(hù)理者每周提供最少14小時最多30小時的護(hù)理，就視為一個有社會保障權(quán)利的護(hù)理人。對于那些由于從事護(hù)理而不能進(jìn)行工作，或者由于從事護(hù)理致使每周工作時間少于30小時的護(hù)理員，護(hù)理保險除了為他們提供護(hù)理津貼外，還為他們繳納法定養(yǎng)老金保險費(fèi)?！渡鐣ǖ洹返?卷第2條還規(guī)定，正規(guī)護(hù)理員在從事護(hù)理工作期間，在法定事故保險范圍內(nèi)遭遇事故時也將受到保護(hù)。日本于2008年5月國會通過了《護(hù)理保險法》部分修改法案，規(guī)定改善護(hù)理從業(yè)者的待遇，提高護(hù)理職工的工資水平。

而在推行長期護(hù)理制度的其它國家，民間資本(營利機(jī)構(gòu)與NGO)大多是承擔(dān)長期護(hù)理服務(wù)提供體系的重要組成部分。

5.目前養(yǎng)老服務(wù)保障的職能部門條塊分割

我國老年人長期護(hù)理服務(wù)主要由醫(yī)療衛(wèi)生部門和民政部門來提供。民政部門的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)揮托底作用，重點(diǎn)為“三無”老人、低收入老人、經(jīng)濟(jì)困難的失能半失能老人提供無償或低收費(fèi)的偏重生活照料服務(wù)。而民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的非營利機(jī)構(gòu)在政府的土地使用、財政補(bǔ)貼、用地征稅、捐贈免稅等優(yōu)惠政策支持下與營利機(jī)構(gòu)(僅享受免征營業(yè)稅優(yōu)惠政策)一起開展收費(fèi)、低費(fèi)和免費(fèi)的養(yǎng)老服務(wù)。目前民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍是公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充地位。無論是公辦還是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，失能老年人的收養(yǎng)率并不高。城鄉(xiāng)慢性病患者接受的門診、住院治療的費(fèi)用通過社會醫(yī)療保險(隸屬于人力資源和社會保障部)、新農(nóng)合(隸屬于國家衛(wèi)生與計劃生育委員會)給付，而一些特定慢性病預(yù)防、篩查與保健服務(wù)則由基本公共衛(wèi)生體系通過國家財政來承擔(dān)。

高質(zhì)量、高效率的長期護(hù)理服務(wù)供給體系的建立必須整合衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會福利機(jī)構(gòu)的資源，以避免兩大部門之間分割、資源低效或浪費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)。目前，有的國家如德國已通過立法來解決這兩大部門之間難以協(xié)調(diào)的問題。在美國，整合衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會福利機(jī)構(gòu)資源的最著名計劃是PACE(Program of All —inclusive Care for the Elderly)方案[3]。該方案是聯(lián)邦政府支持的一項實驗計劃，得到美國政府肯定的一個長期護(hù)理服務(wù)模式。服務(wù)項目包括急性醫(yī)療及長期護(hù)理服務(wù)，可以提供連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，管理者的責(zé)任包括評估需求、整合協(xié)調(diào)醫(yī)療和社會照料并且進(jìn)行預(yù)算管理。實行按人計價的方式統(tǒng)籌支付費(fèi)用給委托機(jī)構(gòu)，委托機(jī)構(gòu)提供完整的醫(yī)療照顧和長期護(hù)理服務(wù)，包括門診、住院、保健、社區(qū)和機(jī)構(gòu)式照料。

6.當(dāng)前是中國長期護(hù)理制度模式立法全民大討論的黃金時期

現(xiàn)階段中國養(yǎng)老服務(wù)體系還無法做到與國際長期護(hù)理體系接軌，因而中國長期護(hù)理制度模式也沒有定型。資金來源在長期護(hù)理模式中占據(jù)極其重要的地位，因為它直接影響到護(hù)理服務(wù)提供的規(guī)模、途徑以及質(zhì)量等方面。觀察國外長期護(hù)理制度模式，主要籌資方式有財政支付、社會保險支付以及商業(yè)保險支付等。

其中，1970年代就實行長期護(hù)理商業(yè)保險的國家以美國為代表；英國、奧地利、瑞典以及挪威等國家完全由財政一般稅收來支付老年長期護(hù)理費(fèi)用開支；而荷蘭、以色列、德國、日本以及韓國則采取社會保險籌資方式來分擔(dān)長期護(hù)理費(fèi)用。實際上，在實施保險方式籌資的國家，也有部分長期護(hù)理津貼資金來自于政府的財政負(fù)擔(dān)。

目前我國養(yǎng)老服務(wù)的資金來源于中央專項財政補(bǔ)助金、福利彩票公益金以及個人付費(fèi)。這樣的資金渠道是否能夠保障養(yǎng)老服務(wù)體系的可持續(xù)發(fā)展，結(jié)論不置可否。關(guān)于我國長期護(hù)理制度模式的爭論，眾說紛紜。2013年9月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，其中指出，鼓勵老年人投保健康保險、長期護(hù)理保險、意外傷害保險等人身保險產(chǎn)品，鼓勵和引導(dǎo)商業(yè)保險公司開展相關(guān)業(yè)務(wù)?？梢姡瑖鴦?wù)院的指導(dǎo)意見很明確，在辦好公辦保障性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、支持社會力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的同時，以投保健康保險、長期護(hù)理保險等為輔助渠道。

事實上，以財政支付的長期護(hù)理津貼制度模式或以個人“掏腰包”自付的長期護(hù)理商業(yè)保險制度模式都不符合中國國情。顯然地，我國1億多老年人口的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用完全依靠財政支出不可能也不現(xiàn)實。商業(yè)保險的高成本特征以及我國目前健康保險大多是投資分紅險種、不提供服務(wù)的狀況，表明長期護(hù)理商業(yè)保險不可能成為我國長期護(hù)理制度模式的主體。而且，針對現(xiàn)實中民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)渴望政府投入，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)希望吸引民營資本的“缺錢”現(xiàn)象，長期護(hù)理社會保險應(yīng)該成為我國長期護(hù)理制度模式主體的可行選擇。從本質(zhì)上來講，社會保險是處理社會風(fēng)險的一種社會互助行為，主要應(yīng)該由社會成員以自己的收入、采取統(tǒng)籌互濟(jì)的方式來解決，國家的主要作用是提供規(guī)則、組織管理以及一定的財政支持[4]。而且，在全國范圍內(nèi)先投資建設(shè)社區(qū)護(hù)理設(shè)施、機(jī)構(gòu)護(hù)理設(shè)施以及培訓(xùn)護(hù)理服務(wù)人員，這些公共服務(wù)只有交給體現(xiàn)國家責(zé)任的社會保險才能做到。

未來我國長期護(hù)理制度體系應(yīng)表現(xiàn)為籌資多層次性，即以面向全體國民的長期護(hù)理社會保險為主體，以針對低收入老年人的長期護(hù)理津貼制度和面對高收入人群的長期護(hù)理商業(yè)保險制度為補(bǔ)充的多元籌資架構(gòu)。當(dāng)前我國正值人口老齡化快速發(fā)展階段，未雨綢繆，也正是全社會開展我國長期護(hù)理制度模式選擇立法大討論的黃金時期。

7.試點(diǎn)先行與立法保障是下一步建設(shè)重點(diǎn)

在擁有一億多老年人、各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展又不平衡的中國，推行長期護(hù)理制度不是一件容易的事，但又不能不作為。借鑒國際經(jīng)驗，遵循我國新制度建設(shè)的慣例，試點(diǎn)先行是可行性的選擇。韓國確立以社會保險模式建立長期護(hù)理制度經(jīng)歷了幾個階段的試點(diǎn)。2001年5月28日，長期護(hù)理保險被正式提出。2004年3月22日，長期護(hù)理制度實行委員會及實務(wù)企劃團(tuán)開始分階段工作。第一階段為2005年7月—2006年3月，在光州、南區(qū)、水原、江陵、安東、夫余、北濟(jì)州郡等6個地區(qū)試點(diǎn)；第二階段為2006年4月—2007年3月，由第一階段的6個試點(diǎn)區(qū)擴(kuò)大到釜山北區(qū)、全羅南道8個；第三階段為2007年5月—2008年6月，試點(diǎn)再擴(kuò)大到富平區(qū)、大邱南區(qū)、青州、益山、河?xùn)|等13個市郡區(qū)。在試點(diǎn)期間，2006年9月通過聽證會，10月頒布法案。2007年4月2日韓國國會全票通過“長期護(hù)理保險法”，4月27日該法公布。2008年5月，通過黨政協(xié)議，老年長期護(hù)理社會保險法草案已確定。最終于2008年7月1日，“長期護(hù)理保險法”正式生效。我國山東省青島市，從2012年7月1日起，在全國率先建立并實施了“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的長期醫(yī)療護(hù)理保險制度。主要通過調(diào)整基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金(面向城鎮(zhèn)居民)和個人賬戶基金(面向城鎮(zhèn)職工)結(jié)構(gòu)的方式籌集資金，用人單位和個人不再另行繳費(fèi)。這個政策設(shè)計也證實了筆者此前的研究觀點(diǎn)的可行性[5]。在城市試點(diǎn)先行后推廣到農(nóng)村地區(qū)，當(dāng)然也不可能一步到位，可以先推廣到“星光計劃”基礎(chǔ)較好的縣城鎮(zhèn)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)*2001年5月，民政部制定并下發(fā)了《“社區(qū)老年福利服務(wù)星光計劃”實施方案》(簡稱“星光計劃”)，《方案》提出，今后2至3年，從中央到地方，通過發(fā)行福利彩票籌集的福利金，絕大部分(約40—50億元)用于資助城市社區(qū)的老年人福利服務(wù)設(shè)施、活動場所和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的建設(shè)。其中，第三階段從2003年6月到2004年6月完成，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向縣(包括縣級市，自治縣、旗)政府所在城鎮(zhèn)的老年福利設(shè)施和場所的建設(shè)上，同時兼顧一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的改擴(kuò)建，目標(biāo)是為縣城鎮(zhèn)和農(nóng)村的老年人提供一批綜合性、多功能的福利服務(wù)設(shè)施和場所。這一階段在縣城鎮(zhèn)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)建起了10269個“星光老年之家”，共投資51.52億元。。規(guī)定參加“新農(nóng)合”的農(nóng)村居民都要參加長期護(hù)理保險，與“新農(nóng)合”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)類似長期護(hù)理保險繳費(fèi)也實行多個檔次，初步階段實施縣級統(tǒng)籌，主管部門為人力資源和社會保障局，地方財政(或福利彩票收益)給予一定的支持。

立法先行是我國長期護(hù)理保險制度推行的另一個可靠的保障。法制建設(shè)是任何一項制度健康運(yùn)行的重要保證。在試點(diǎn)、推廣后制度定型，一旦制度推廣后運(yùn)行良好，下一步就是要進(jìn)行立法工作，以便制度全面實施穩(wěn)定。世界上已經(jīng)推行長期護(hù)理保險制度的國家的做法也說明了這一點(diǎn)。目前可以考慮在我國《社會保險法》修訂之際，加進(jìn)“長期護(hù)理保險法”一章。最好是以單行法的形式制訂、頒布，因為單行法全面、細(xì)致的條文可以改變我國現(xiàn)行社會保險法的原則性規(guī)范的特點(diǎn)。這是基于長期護(hù)理保險的特殊性，該險種不僅涉及到資金方面，而且更重要的是護(hù)理服務(wù)的提供方面，德國、日本護(hù)理保險法的內(nèi)容就相當(dāng)詳細(xì)。我國臺灣地區(qū)也在動議長期護(hù)理保險立法[6]。我國大陸長期護(hù)理保險法律條文也應(yīng)當(dāng)具體到護(hù)理等級、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間以及對應(yīng)的保險費(fèi)給付標(biāo)準(zhǔn)等。否則，法律執(zhí)行的隨意性就大，難以達(dá)到預(yù)期的經(jīng)濟(jì)和社會效果。

8.前期數(shù)據(jù)調(diào)查與“四駕馬車”打造是成敗關(guān)鍵

以社會保險模式推行長期護(hù)理制度，就需要有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來測算繳費(fèi)率。譬如，65歲以上人口發(fā)展趨勢，各省區(qū)失能老年人的數(shù)量，每個失能等級(荷蘭8個等級、日本7個等級、法國6個等級、美國/韓國/以色列均為3個等級、德國動議將3個等級增加到5個等級)老年人的數(shù)量，各地護(hù)理服務(wù)的動態(tài)價格，護(hù)理費(fèi)用總額，各個社會保險險種(含長期護(hù)理保險)的繳費(fèi)之和占企業(yè)成本、員工/居民收入的比例，等等。如果這些數(shù)據(jù)沒有或不準(zhǔn)確，費(fèi)率定得過高，會加重企業(yè)、被保險者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；費(fèi)率過低，長期護(hù)理保險基金入不敷出，要么導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)時間縮短要么導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量降低。日本每年都在全國抽查20萬戶居民，一是為了評估利用長期護(hù)理服務(wù)老人的滿意度與康復(fù)情況；二是測算失能老人的各等級服務(wù)需求狀況，為費(fèi)率調(diào)整等改革做準(zhǔn)備。

長期護(hù)理制度的配套體系是指護(hù)理等級鑒定機(jī)構(gòu)、服務(wù)供給遴選機(jī)構(gòu)、護(hù)理員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以及質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)等“四駕馬車”。各國長期護(hù)理等級鑒定機(jī)構(gòu)成員大多是醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、物理治療師等組成。遴選機(jī)構(gòu)的職責(zé)是對服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營資質(zhì)認(rèn)定，具體而言，制定LTC服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，并對申請機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)、規(guī)模、注冊、衛(wèi)生、安全、管理人員及護(hù)理員的專業(yè)技能、資格認(rèn)證等方面能力的審核。護(hù)理員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)是對不同等級的護(hù)理員、有無資格認(rèn)證的護(hù)理員制定不同的培訓(xùn)方案，定期或不定期開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)，頒發(fā)培訓(xùn)證書。質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括行政垂直管理(定期檢查和回訪)、行業(yè)監(jiān)督(如建立行業(yè)協(xié)會)以及系統(tǒng)外監(jiān)督(第三方評估機(jī)構(gòu)、媒體等)。在農(nóng)村地區(qū)，因為養(yǎng)老服務(wù)更是微利行業(yè)、民營機(jī)構(gòu)一時沒有形成氣候，長期護(hù)理保險推行的初級階段配套體系建設(shè)宜逐步展開。等級鑒定機(jī)構(gòu)只能依托受委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，質(zhì)量監(jiān)管則由縣級人保部門和民政部門來負(fù)責(zé)，服務(wù)供給目前主要來自于縣域老年福利院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院等公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，護(hù)理員培訓(xùn)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位、逐步推廣持培訓(xùn)證上崗的制度，以保障服務(wù)質(zhì)量。

由此可見，關(guān)鍵數(shù)據(jù)的獲取和配套體系的建立及其能力建設(shè)是長期護(hù)理制度完善的難點(diǎn)也是重點(diǎn)，關(guān)系到長期護(hù)理制度的成敗。我國長期護(hù)理制度在試點(diǎn)期間，就要由相關(guān)部門領(lǐng)銜著手進(jìn)行大規(guī)模的社會調(diào)查，開始建立配套體系的“四駕馬車”并逐步加強(qiáng)其能力建設(shè)。沒有“四駕馬車”四個機(jī)構(gòu)的保駕護(hù)航，再好的長期護(hù)理保險制度設(shè)計也只能是空中樓閣。

9.加強(qiáng)與其它機(jī)構(gòu)“聯(lián)姻”是制度完善要領(lǐng)

長期護(hù)理保險制度運(yùn)行后，還需加強(qiáng)與其它相關(guān)機(jī)構(gòu)的合作。這種合作主要表現(xiàn)以下三個方面：

一是，與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)調(diào)。為了節(jié)約經(jīng)費(fèi)，提高制度運(yùn)行的效率、避免機(jī)構(gòu)重疊，德國的護(hù)理保險非常重視與醫(yī)療保險合作，法律規(guī)定參加醫(yī)療保險的國民都要參加長期護(hù)理保險。我國長期護(hù)理保險可以也遵循“跟從醫(yī)療保險”的先例，首先緊要的就是與醫(yī)療保險在賬戶管理與基金運(yùn)營上合作，實行代為托管、分賬管理的原則。

二是，與商業(yè)保險公司開展業(yè)務(wù)支持。我國商業(yè)保險公司在收益效率方面比社會保險要高很多。這方面，我國已有成功經(jīng)驗，如企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的“廈門模式”、農(nóng)民工醫(yī)療保險的“成都模式”以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的“江陰模式”、“新鄉(xiāng)模式”和“番禺模式”等，都是政府負(fù)責(zé)投保商業(yè)保險公司并由其來運(yùn)作支付保險費(fèi)。另外，長期護(hù)理保險也可以采取再保險的方式。社會保險追求公平，但并不是不追求效率，而是追求在公平基礎(chǔ)上的效率。

三是，與民間組織攜手供給服務(wù)。全球?qū)嵭虚L期護(hù)理制度的國家在長期護(hù)理服務(wù)上基本都是由政府、非營利組織以及營利組織來提供。如前文所述，我國政府出臺的促進(jìn)政策可操作性不強(qiáng)。因此，民間組織(營利組織與非營利組織)進(jìn)入公共服務(wù)的機(jī)制還不完善。所以，要積極創(chuàng)新社會治理，培育民間組織進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)的政策環(huán)境，搭建政府購買養(yǎng)老服務(wù)的平臺，引入競爭機(jī)制，以提高公共服務(wù)效率。

10.強(qiáng)調(diào)中國特色：家庭養(yǎng)老不能丟，福利成分不能少

無論從社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平來看，還是從倫理文化的內(nèi)化程度來看，在今后相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，家庭養(yǎng)老都不可能被社會養(yǎng)老完全取而代之。家庭養(yǎng)老是人類社會的本能所系，那種寄人類養(yǎng)老完全于社會化的想法是人類認(rèn)識過程中的一個誤區(qū)[7]。我國是傳承儒家文化的國度，自古至今就有尊老的傳統(tǒng)，家庭養(yǎng)老是一種法律規(guī)范也是一種習(xí)慣責(zé)任，更是一種有利資源。舍棄自身的優(yōu)良傳統(tǒng)，而去追求機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的做法不僅耗資巨大，而且不利于老年人生活質(zhì)量的提高。尤其在現(xiàn)代社會里，來自于家庭的心理慰藉、親情溫暖是其它任何服務(wù)都無法替代的。西方國家在長期護(hù)理服務(wù)中提倡的“回到家庭中去”號召值得我們警醒。所以，以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為核心以及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的服務(wù)模式是中國長期護(hù)理制度的必然趨勢。特別要重視發(fā)展社區(qū)服務(wù)和對老年人家庭照護(hù)者的支持[8]。

社會福利社會化是我國福利發(fā)展的方向。但是，社會化并不等同于市場化，也不是“去福利化”。社會福利社會化應(yīng)該是市場化與福利化的有機(jī)結(jié)合。尤其是在現(xiàn)階段，大多數(shù)老年人經(jīng)濟(jì)收入并不高的情況下，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民辦非營利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的福利性服務(wù)必須要高于市場化的成分，而且民辦營利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)履行社會責(zé)任、強(qiáng)化福利服務(wù)也是理所當(dāng)然的行為?？疾靽鈱嵺`，不管是崇尚自由主義的法國、美國，還是信仰儒家文化的日本、韓國等，都注重對低收入的、生活陷入困境的老人提供保護(hù)，或?qū)嵭袀€人護(hù)理津貼制度，或?qū)嵭忻赓M(fèi)的護(hù)理服務(wù)。體現(xiàn)社會公平是人類社會的共同追求。特別是在我國農(nóng)村地區(qū)，對“五?！薄⒌捅：吞乩Ь用?，實行政府購買服務(wù)無償提供；對低收入的長期護(hù)理服務(wù)需求者，低收費(fèi)供給；此外則按照市場價格接受服務(wù)。所以，無論社會進(jìn)步到哪個年代，我國長期護(hù)理制度建設(shè)與發(fā)展的宗旨都應(yīng)當(dāng)是：在福利化中注入市場化的效率，在市場化中保留福利化的公平。

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(本文責(zé)編：王延芳)