王紹麗，賴美紅

(杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

·臨床護(hù)理·

低分子肝素預(yù)防ICU患者DVT的出血原因分析及護(hù)理對(duì)策

王紹麗，賴美紅

(杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者因長(zhǎng)期臥床、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)以及中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。低分子肝素在預(yù)防DVT方面應(yīng)用廣泛，其預(yù)防效果也得到公認(rèn)。但隨之而來(lái)的出血也屢見不鮮，亦有導(dǎo)致大出血的案例報(bào)道?；仡櫺苑治鑫以?014年11月至2015年4月期間15例低分子肝素導(dǎo)致不同程度出血的原因，提出應(yīng)對(duì)策略，消除出血隱患。

重癥監(jiān)護(hù)病房；低分子肝素；深靜脈血栓；出血

Abstract:The risk of deep vein thrombosis (DVT) for ICU patients is increased due to long-term bedridden,mechanicalventilation,sedation and muscle relaxtionandoperation of central venous catheter and other invasive operation ,prevention is more important than treatment in clinical.Low molecule weight heparin (LMWH) is widely used in the prevention of DVT.Its prevention effect has also been recognized.But it also has led to bleeding clinically.In this paper,through a retrospective analysis of 15 clinical cases,with-LMWH causeds different degrees of bleeding,wesystematicly summarized of the coping strategies and feasible scheme to eliminate effectively the hidden-hemorrhage.

Keywords: intensive care unit (ICU); low molecule weight heparin (LMWH); deep vein thrombosis (DVT); Bleeding

下肢深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis ，DVT)指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit ， ICU )患者長(zhǎng)期限制活動(dòng)的狀態(tài)導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，增加了血管內(nèi)膜與血小板的接觸機(jī)會(huì)，血管內(nèi)膜上粘附著血小板，使下肢靜脈處于高凝狀態(tài)及造成血流的淤滯[2]，是發(fā)生DVT的高危人群。目前預(yù)防DVT的方法主要分為機(jī)械原理預(yù)防[3]和藥物性預(yù)防。低分子肝素(Low Molecule Weight Heparin ，LMWH)作為一種常用抗凝血藥物，在預(yù)防DVT方面得到臨床認(rèn)可，但同時(shí)有導(dǎo)致出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)[4]。本文回顧性分析15例患者應(yīng)用低分子肝素預(yù)防DVT治療后不同程度注射部位出血發(fā)生的原因，并總結(jié)出相應(yīng)對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年11月至2015年4月，ICU中行低分子肝素預(yù)防靜脈血栓治療患者81例。其中男64例，女17例，年齡61～90歲，平均(73.8±3.8)歲。冠心病合并呼吸衰竭13例；腦梗死合并呼吸衰竭24例；顱內(nèi)血腫清除術(shù)后合并呼吸衰竭29例；CPR術(shù)后合并呼吸衰竭11例；急性下壁心肌梗死3例；脊髓損傷后遺癥合并呼吸衰竭1例。均為持續(xù)機(jī)械通氣支持，神志模糊或淺昏迷。四肢肌力0～Ⅲ級(jí)，肢體存在部分自主活動(dòng)者61例，自主活動(dòng)完全喪失者20例。所有患者應(yīng)用低分子肝素治療前，生化指標(biāo)、凝血功能及血小板計(jì)數(shù)均在正常值范圍內(nèi)。

1.2 方法

根據(jù)ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南[5]要求，對(duì)上述81例長(zhǎng)期臥床、機(jī)械通氣的患者應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓治療。用法為4000AxaIU，一日一次。注射部位為腹部，避開臍周2.5cm以內(nèi)皮膚及組織。治療時(shí)間為7～21天。應(yīng)用低分子肝素期間監(jiān)測(cè)生化、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。并分別統(tǒng)計(jì)低分子肝素治療后出現(xiàn)出血不良反應(yīng)的時(shí)間、患者數(shù)量、出血程度及處理結(jié)果。

2 結(jié)果

共有15 例出現(xiàn)不同程度出血，出血發(fā)生率18.5%。其中男12例，女3例。出血發(fā)生時(shí)間：治療7天內(nèi)發(fā)生3例；治療7～14天發(fā)生5例；治療14天以上發(fā)生7例。出血面積：小于2cm2者6例；2～5 cm2者4例；5～8 cm2者3例；大于8 cm2者2例。血小板數(shù)量在正常指標(biāo)范圍內(nèi)呈緩慢下降趨勢(shì)者4例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶呈升高趨勢(shì)者2例。其中，13例腹部皮下出血或血腫者，經(jīng)冷敷、避免出血部位重復(fù)注射、或減少低分子肝素使用量，出血情況未加劇，最終血腫消失；1 例因護(hù)士操作不當(dāng)，將藥物注射在上臂三角肌附近的皮下，而造成5×4cm皮下血腫，經(jīng)上述處理，血腫逐漸消失；1例患者因腹腔內(nèi)大出血而死亡。

3 討論

3.1 低分子肝素引起出血并發(fā)癥的原因

3.1.1 局部藥物濃度過(guò)高 LMWH 因抑制抗Xa 因子活性，使血管出現(xiàn)破損時(shí)血液凝集作用受阻而會(huì)產(chǎn)生較多的創(chuàng)傷后出血，皮下注射后局部濃度高，注射及吸收過(guò)程均可破壞局部毛細(xì)血管壁，引起毛細(xì)血管破裂出血。

3.1.2 注射方法不當(dāng) 低分子肝素導(dǎo)致注射局部出血是多因素的，與注射部位、注射深度、注射角度、壓迫時(shí)間、壓迫力度及注射點(diǎn)間距、針頭大小、針頭斜面是否帶入藥液等因素均可能有關(guān)。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)方法皮下注射LMWH，其皮下出血的發(fā)生率可達(dá)30.13%[6]。但因藥物的包裝不斷改進(jìn)，按照藥物使用說(shuō)明中所強(qiáng)調(diào)的方法進(jìn)行注射，能有效改善皮下出血的發(fā)生率。本組資料中，1 例因護(hù)士注射部位選擇錯(cuò)誤，而造成三角肌附近皮下血腫，原因與未嚴(yán)格按照藥物的使用說(shuō)明進(jìn)行注射有關(guān)；回顧性統(tǒng)計(jì)，注射后未嚴(yán)格按要求按壓止血的操作護(hù)士占我科護(hù)士總數(shù)量的70%，未將患者腹部皮膚提拉至一定高度再進(jìn)行藥物注射的護(hù)士占比為28%。

3.1.3 低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 在抗凝藥物治療的過(guò)程中，對(duì)于低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(Heparin-Induced Thrombocytopenia, HIT)也不容忽視。HIT 是一種免疫反應(yīng)，低分子肝素與PF4 結(jié)合作為免疫原，導(dǎo)致抗體的產(chǎn)生，為IgG 抗體。低分子肝素-PF4-IgG 作為多分子免疫復(fù)合物與血小板FcyⅡa 受體結(jié)合，血小板被激活。激活的血小板發(fā)生一系列的變化，包括血小板微顆粒的釋放、纖維蛋白原表達(dá)受體上調(diào)、血小板之間發(fā)生聚集，從而大量血小板被消耗，導(dǎo)致血小板減少。典型的HIT 約在應(yīng)用肝素類藥物5～10 天內(nèi)產(chǎn)生抗體，7～14天 達(dá)到HIT 的閾值[7]。有研究表明[8]，HIT 的出現(xiàn)與死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。隨著藥物的連續(xù)使用，血藥濃度保持在較高水平，肝腎功能的下降，使藥物代謝受阻，逐漸蓄積，從而誘發(fā)和加重了低分子肝素所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。因此，血小板、肝功能等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和關(guān)注在 LMWH 的使用過(guò)程中尤為重要。

3.2 死亡病例討論

本組資料中的死亡患者，最初表現(xiàn)為右中下腹皮下瘀斑面積大于5cm2，觸診可及右中下腹一約3×5cm大小包塊，考慮為血腫，此后瘀斑及包塊不斷增大，后經(jīng)B超檢查明確診斷為腹腔出血。血小板計(jì)數(shù)由使用 LMWH 前的201×109/L逐漸下降至發(fā)現(xiàn)瘀斑時(shí)的95×109/L，不排除已發(fā)生HIT ；血肌酐值由使用 LMWH 前的130 mol/L逐漸上升至瘀斑發(fā)現(xiàn)時(shí)的166 mol/L；肝功能指標(biāo)中谷丙轉(zhuǎn)氨酶由9 IU/L逐漸上升至瘀斑發(fā)現(xiàn)當(dāng)天的132 IU/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶由18 IU/L逐漸上升至瘀斑發(fā)現(xiàn)當(dāng)天的165 IU/L。該患者形體略瘦，注射部位為臍下方約3.5cm處，且該部位脂肪層薄，藥物注射是否已達(dá)肌層，值得深思。肌肉層血運(yùn)豐富，一旦針尖刺破微血管，并注入抗凝藥物，即可導(dǎo)致局部持續(xù)性出血不止。根據(jù)該患者死亡前的B超提示腹腔內(nèi)血腫持續(xù)增大的結(jié)論，考慮在藥物注射時(shí)是否損傷細(xì)小動(dòng)脈而導(dǎo)致出血持續(xù)不止，也是該死亡病例討論的焦點(diǎn)。以上指標(biāo)的變化趨勢(shì)和患者的基礎(chǔ)病情，均提示了一旦出現(xiàn)明顯出血的并發(fā)癥，甚至是活動(dòng)性出血，就可能會(huì)造成嚴(yán)重不良后果。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 明確護(hù)理要點(diǎn)

低分子肝素類藥物目前有不同生產(chǎn)商、不同規(guī)格的多款產(chǎn)品，因此在使用前應(yīng)充分掌握具體藥物的用法和注意事項(xiàng)，明確護(hù)理重點(diǎn)和要點(diǎn)，才能有效保障用藥安全。

4.2 個(gè)性化注射護(hù)理

個(gè)性化的觀察和護(hù)理。避免選擇上臂進(jìn)行注射，因此處肌肉較發(fā)達(dá)，脂肪層較薄，藥物易注入肌肉層引起皮下血腫；腹部左右側(cè)交替注射，避開臍周直徑5cm內(nèi)范圍；對(duì)于消瘦、腹部張力高的患者，禁止直接在腹部注射，應(yīng)捏提局部皮膚，形成皺褶，在皺褶頂點(diǎn)進(jìn)行注射[9]；注射時(shí)，應(yīng)輕抽回血，避免藥物直接入血；注射完畢，應(yīng)按壓10s 以上，按壓力度為皮膚下陷1～1.5cm；局部皮下出血，應(yīng)盡早冷敷，定時(shí)評(píng)估。

4.3 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情

使用此類藥物的過(guò)程中要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體等指標(biāo)。即使各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，但如果呈持續(xù)變化趨勢(shì)，應(yīng)警惕出血并發(fā)癥的發(fā)生。注意呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等出血的早期征象。藥物注射前后反復(fù)評(píng)估。如有局部出血現(xiàn)象，則評(píng)估應(yīng)量化，對(duì)比前后數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，有效杜絕持續(xù)性大出血的發(fā)生。

綜上所述，ICU護(hù)理人員只有充分認(rèn)識(shí)低分子肝素，個(gè)性化地進(jìn)行護(hù)理，嚴(yán)格按照護(hù)理程序工作，提高評(píng)判性思維能力，增強(qiáng)安全意識(shí)，才能有效減少出血不良反應(yīng)的發(fā)生，杜絕出血造成的嚴(yán)重后果，從而保證醫(yī)療安全。

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Bleedingriskanalysisandnursingcountermeasurestopreventdeepveinthrombosis(DVT)forICUpatientswithlowmoleculeweightheparin(LMWH)

WANGShaoli,LAIMeihong

(Hangzhou Traditional Chinese Medical Hospital,Hangzhou 310007,China)

王紹麗(1978-)，女，吉林四平人，本科，主管護(hù)師。研究方向：臨床護(hù)理及護(hù)理管理

R473

B

1672-0024(2015)04-0043-03