劉海威

胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療體會

劉海威

目的 探討胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床治療體會。方法 回顧性分析2013年2月～8月我院收治的36例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者。結(jié)果 單純縫合修補32例，病灶局部切除縫合3例，1例胃大部分切除。術(shù)中無患者輸血，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 外科手術(shù)仍然是治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔行之有效的方法，應(yīng)早診斷、早手術(shù)，對穿孔時間短癥狀不典型者應(yīng)嚴密觀察。

胃十二指腸；潰瘍；穿孔

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴重并發(fā)癥，為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當可危及生命。作者對胃十二指腸潰瘍急性穿孔進行了研究分析，現(xiàn)報告如下

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年2月～8月我院收治的36例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者，其中男22例，女14例；年齡20～42歲；多數(shù)患者有潰瘍病史，有患者突發(fā)性上腹劇痛，面色蒼白、肢體發(fā)冷、脈細并伴隨有惡心、嘔吐等癥狀。

1.2方法

潰瘍穿孔的基本治療原則是盡快做外科手術(shù)治療。如果治療延遲，尤其對于超過24小時的患者，死亡率與合并癥的發(fā)生率會明顯增加，延長住院時間。病情輕較輕的患者情況一般較好或者在診斷尚未明確的時候，可以先進行非手術(shù)治療密切觀察。即使有手術(shù)指征也應(yīng)該先進行一般處理，做好相應(yīng)術(shù)前準備[1]。

1.2.1一般治療 具體的施行措施包括禁食、吸氧、停留胃管行胃腸減壓、靜脈應(yīng)用抗生素等。

1.2.2手術(shù)治療 一般的手術(shù)治療方法為經(jīng)臍上正中切口行剖腹探查。一般穿孔情況多出現(xiàn)在十二指腸球部的前壁，當發(fā)現(xiàn)有纖維素性滲出液以及膽汁染色的液體即可對其進行明確診斷。如若不能發(fā)現(xiàn)十二指腸前壁上的穿孔，則必須徹底的檢查其特殊部位，其部位包括了從胃食管交界處至幽門、胃肝韌帶及胃結(jié)腸韌帶的前后壁方向，以及其他的十二指腸和近端空腸。具體包括：（1）十二指腸潰瘍穿孔：僅需要用絲線斷開全層縫合穿孔處，外加大網(wǎng)膜敷貼予以加強。如若潰瘍的地方穿孔較大，邊緣有水腫，可以將集束的大網(wǎng)膜填塞在穿孔內(nèi)，斷開全層縫合閉合穿孔。穿孔閉合以后，必須選擇是否需要加恒定減酸手術(shù)，在過去恒定手術(shù)限用于慢性潰瘍病患者，由病史或手術(shù)發(fā)現(xiàn)決定?，F(xiàn)在考慮常規(guī)應(yīng)用，而不論是否為慢性潰瘍[2]?，F(xiàn)有人主張單純性的使用帶蒂的大網(wǎng)膜敷貼于穿孔患處，然后圍繞著穿孔的四周縫合固定，現(xiàn)已不再直接使用縫線來閉合潰瘍，因為直接縫合容易失敗，并且已經(jīng)使用大網(wǎng)膜，縫合也是不必要的?，F(xiàn)已有研究顯示加做高選擇性的迷走神經(jīng)切斷不會增多手術(shù)死亡或合并癥率，而潰瘍的復發(fā)率與再次手術(shù)的幾率則明顯減少。如若患者的情況不穩(wěn)定，患者的穿孔時間小于24小時或者腹腔有明顯食物或膿性物污染時，這時候是不適宜做恒定手術(shù)的。（2）胃潰瘍穿孔：進行該部位的手術(shù)的主要有以下幾種選擇，有進行4個周邊活檢后單純縫合、潰瘍切除后單純縫合以及胃部分切除等?？梢杂绊懙绞中g(shù)選擇的因素一般包括患者的情況、潰瘍的部位、腹腔污染程度和冰凍切片結(jié)果是不是為惡性。位于胃部遠端的潰瘍，胃竇切除得以除去潰瘍且為恒定的減酸手術(shù)。良性潰瘍一般在患者病情不穩(wěn)定或者是老年患者可進行潰瘍局部切除縫合或縫合并大網(wǎng)膜敷貼。在小彎側(cè)的高位潰瘍需要切除縫合。若不能切除，在縫合并大網(wǎng)膜敷貼前必須作活檢。（3）穿孔合并出血：當穿孔合并伴隨有明顯的胃腸出血情況，須考慮合并存在的后壁潰瘍，即“對吻”潰瘍。對于這些患者可以經(jīng)過前壁穿孔切開十二指腸以縫合控制后壁潰瘍出血。這時必須要施行減酸手術(shù)，可以在迷走神經(jīng)干切斷(TV)和HSV二擇一，前者是必須要做幽門成形術(shù)防止十二指腸內(nèi)狹窄。不能發(fā)現(xiàn)和治療同時并存的后壁潰瘍可能會導致嚴重出血的情況發(fā)生，這一并發(fā)癥的死亡率非常高可達50%，需術(shù)后早期再次手術(shù)。（4）腹腔鏡治療穿孔性潰瘍：現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展使得腹腔鏡用以治療DU穿孔。最適宜截石位這類手術(shù)患者。手術(shù)者站在患者二腿之間的部位，除攝像機戳孔以外，再加戳孔供牽拉肝和縫合用。穿孔縫合以后，外加大網(wǎng)膜敷貼縫合固定用以加強。沖洗腹腔以后吸出，尤其注意的是沖洗盆腔和膈下間隔部位。也可以按著手術(shù)者自己的經(jīng)驗施行近端胃迷走神經(jīng)切斷或者是Taylor手術(shù)(小彎前側(cè)漿肌層切開和迷走神經(jīng)后干切斷)。

2　結(jié)果

進行單純縫合修補的患者32例，病灶局部切除縫合的患者3例，有1例患者進行胃大部分切除，術(shù)中無患者輸血，無并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

十二指腸潰瘍穿孔的患者男性比較多，而胃潰瘍穿孔則多發(fā)現(xiàn)于老年女性。絕大多數(shù)十二指腸潰瘍穿孔都發(fā)生在球部的前壁方，而胃潰瘍穿孔有60%的患者發(fā)生在胃小彎處。我國南方的發(fā)病率高于北方，城市則高于農(nóng)村?？赡芘c以下幾種因素有關(guān)：飲食、工作環(huán)境等。而秋冬和冬春交替的時候是本病的高發(fā)季節(jié)。潰瘍穿孔的發(fā)病率能占所有潰瘍病例的5%～10%，因潰瘍病住院的占20%～30%，而穿孔并且出血的患者就約占10%。臨床上多見急性穿孔(游離穿孔)，其次則為亞急性穿孔。十二指腸急性穿孔較多見[3]，約占所有潰瘍病急性穿孔的90%左右，并且發(fā)生于十二指腸前壁的患者多。慢性穿孔以DU多發(fā)現(xiàn)，但是更多發(fā)現(xiàn)于十二指腸后壁。后壁潰瘍穿入胰腺，可侵蝕血管出現(xiàn)并發(fā)出血。穿孔可以發(fā)生在任何性的年齡段，多數(shù)以30～60歲多見。

[1] 楊衛(wèi)富，印山河，朱華生. 胃十二指腸潰瘍急性穿孔急診治療策略[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：21-23.

[2] 盧文新，陳鴻昌，范東. 老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔78例外科治療體會[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2006，29（6）：45-46.

[3] 劉平靜，成明傳，官建. 為十二指腸潰瘍急性穿孔32例手術(shù)治療分析[J]. 淮海醫(yī)藥，2003，21（4）：299-300.

Treatment of Acute Gastric Ulcer Perforation

LIU Haiwei, Baiquan County People's Hospital, Qiqihaer 164700, China

Objective To Dinvestigate the clinical treatment of acute gastric ulcer perforation experience. Methods A retrospective analysis of February 2013 to August 36 cases in our hospital patients with acute gastric ulcer perforation. Results 32 cases of simple suture, surgical lesions localized three cases, one case of gastrectomy. There were no blood transfusions, no complications. Conclusion Surgery remains the treatment of acute gastric ulcer perforation effective method, should be early diagnosis, early surgery for perforated shorter atypical symptoms should be closely observed.

Gastroduodenal, Ulcers, Perforation

R573.1

B

1674-9308（2015）09-0095-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.09.083

164700 齊齊哈爾市拜泉縣人民醫(yī)院