劉敏張培影王忠良

（1南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院博士研究生2014級，南京210023；2江蘇省徐州市中醫(yī)院心血管科，徐州221003；3江蘇省徐州市中心醫(yī)院心血管科，徐州221006）

中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的研究進展

劉敏1，2張培影3王忠良1，2

（1南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院博士研究生2014級，南京210023；2江蘇省徐州市中醫(yī)院心血管科，徐州221003；3江蘇省徐州市中心醫(yī)院心血管科，徐州221006）

從病因病機、辨證論治、實驗研究、臨床研究等方面對中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的研究進展進行概述，并指出了中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭研究現(xiàn)狀的不足及今后的研究方向。

中醫(yī)藥療法；慢性心力衰竭；研究進展

《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中指出：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。

心力衰竭的臨床體征復雜，涉及心血管、呼吸、泌尿、內分泌等多個系統(tǒng)和臟器。嚴重心功能不全患者對藥物的耐受性差，不良反應更明顯，往往合并使用多種藥物，但單純的西醫(yī)治療并不能很好地改善患者的癥狀及生活質量。20世紀90年代以來，心衰的基礎研究與治療有了一定的突破，各國的心衰診治指南也在不斷更新變化，重點從治“病”變?yōu)橹巍叭恕?，更加關注心衰患者的生活質量。這一變化與中醫(yī)臨證強調的整體觀念不謀而合。中醫(yī)藥在改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀，提高患者生活質量，控制病程進展及降低其死亡率等方面具有許多無可比擬的優(yōu)勢，近年來，中藥制劑在治療CHF方面有了很大的進展?，F(xiàn)綜述如下：

1 流行病學研究

心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率與病死率均高，是21世紀危害人類健康的主要疾病之一。心力衰竭在國內的發(fā)病率明顯提高，尤其是在45歲以上的群體中，中國的慢性心衰竭患病率是0.9%，其中女性占1.0%，男性占1.4%。北方患病率1.4%，南方患病率是0.5%，城市患病率1.1%，農村是0.8%。中國心血管健康多中心合作研究組于2003年首次報道了我國人群慢性心力衰竭的流行病學結果［2］，我國35～74歲成年人中約有400萬心力衰竭患者。我國成人CHF的患病率為0.9%［3］。隨著心血管病患者存活時間延長，在人口老齡化速度加快的同時，CHF發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，CHF嚴重威脅人類生命安全，給家庭、社會帶來沉重的負擔。

2 中醫(yī)對心力衰竭的認識

2.1 古代中醫(yī)對心力衰竭的認識祖國醫(yī)學將心衰歸屬于“喘證”“水腫”“心悸”等范疇，主要根據(jù)患者的臨床癥狀命名。中醫(yī)文獻中關于心力衰竭的證候論述頗為豐富，早在先秦時期，《黃帝內經(jīng)》就已經(jīng)有了對心衰癥狀的各種認識和命名，《素問·痹論》中有“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”及“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”的論述，認為反復感受風寒濕邪，為心痹之外因，素體虛弱、心氣虛是心痹發(fā)病的內因?！鹅`樞·脹論》載：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安。”指出此病病位在心，其氣不通則突發(fā)心煩、氣短、咳喘、不能平臥等表現(xiàn)，這與心衰的臨床表現(xiàn)極為相似。雖然《內經(jīng)》中未明確提出“心衰”的病名，但根據(jù)“心脹”和“心痹”的臨床表現(xiàn)來看，可以歸入心力衰竭范疇，所以部分學者認為，“心脹”和“心痹”是心力衰竭最早的病名。

到了兩漢時期，張仲景在《金匱要略》中提出支飲、心水的概念，形成了較為完備的理、法、方、藥體系。《金匱要略》記載“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而悸，其人陰腫”，“水停心下，甚者則悸，微者短氣”，“水在心，心下堅筑、短氣、惡心不欲飲”，跟西醫(yī)學中心衰的常見癥狀和體征類似，最接近于現(xiàn)代醫(yī)學對心衰病認識的表述，并提出了利小便、補益心陽和溫陽利水等治法，成為后世治療心衰的基本方法，其創(chuàng)制的苓桂術甘湯、真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等基本方在臨床上也廣為使用。

“心衰”二字最早見于宋·趙佶編《圣濟總錄·心臟門》：“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，舌本強”。在這之后，《醫(yī)參》中提到：“心主脈，爪甲不華，則心衰失”，但是此“心衰”系指心氣虛衰，與現(xiàn)代醫(yī)學的心力衰竭并不完全一致。金、元、明、清時期對相關病機的認識趨于完善，認為是氣虛血瘀水停為患，治療當以逐水消飲，補氣活血化瘀為主，提出在溫陽利水的基礎上加用血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等活血化瘀類方劑，豐富了治療手段的同時也提高了臨床療效。

綜上，古代中醫(yī)理論認為，先天不足、感受外邪、痰熱壅肺、瘀血阻絡、久痹入心、情志不調、年老體衰等不同病因可引起心脈“氣力衰竭”，心陽虧虛，鼓動乏力，致血液停滯，瘀血內阻而引起氣血陰陽和臟腑功能失調，最終導致心衰的發(fā)生。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)對心力衰竭的認識近年來，諸多醫(yī)家對于心衰的認識逐漸趨于一致，認為心衰病位在心，與脾、腎、肺有密切關系，以心氣、心陽虧虛為本，水飲、痰濕、瘀血內停為標，基本病機為心（陽）氣虧虛，水濕內停，進而影響氣血運行，導致瘀血內阻，治療當以益氣溫陽，活血利水為要。

陳可冀［1］將心衰的病變過程歸納如下，初期為心氣（陽）虧虛，血液運行不暢，導致瘀血內阻，病變進一步發(fā)展，脾陽虧虛，運化失職，水飲內停，后期心陽虧虛累及腎陽不足，膀胱氣化不利，導致水泛肌膚。李七一［2］認為心衰的直接病因主要是水氣凌心迫肺，間接病因則是各種病因導致陽氣虛衰，痰瘀互結、心絡痹阻是心臟結構改變的主要病機。張艷［3-4］認為，本病“有一分陽氣便有一分生氣”，“瘀血乃一身之大敵”，提出的主要治療方法為益氣活血法。嚴夏［5］認為，慢性心力衰竭主要是由于心病遷延日久，或先天不足、外邪入侵、情志內傷及年老體衰等造成心之氣血陰陽受損、臟腑功能失調、血脈通行受阻，水濕、痰濕、瘀血等濁邪內生，但正虛邪實貫穿于本病的始終，在其病變過程中均離不開臟腑氣機運行障礙、氣機升降失常這一基本病機變化；鄧鐵濤［6］指出：“心衰的發(fā)展與五臟相關，以心為本，他臟為標。”雖然心力衰竭的發(fā)病部位在心，但整個發(fā)病過程中，肺、腎、肝、脾等均與心相互影響；其發(fā)病機制可概括為本虛標實，以心之陽氣虧虛為本，瘀血水停為標。董燕平［7］教授認為無論何種心臟病引起的心力衰竭，均始于心氣虛而漸致心陽亦虛，心氣陽虛是心力衰竭的始動機制，心氣心陽俱虛則鼓動血液無力，致使血流遲緩或瘀滯形成瘀血，或氣陽兩虛水液失于溫化輸布，留聚體內形成水飲，當瘀血與水飲形成后，更加耗損心氣心陽，使之更虛，病情愈加嚴重，終至形成本虛而標實的心力衰竭。周端［8］認為慢性心衰病位在心，但不局限于心。五臟是一個相互關聯(lián)的整體。在心衰的發(fā)生過程中，肺、脾、腎、肝都與之相關。若肺失布津、治節(jié)無權，肝失疏泄，津液失布，腎陽衰微，水寒不化，脾不運化，痰濕內生，均可累及心臟。他臟病久及心，或心臟自病日久，也可致心衰形成。

綜上所述，雖然關于心力衰竭的病因病機有較多論述，但基本理念是有相同之處的，即心衰的正虛與標實是相互影響、共同存在的；其中，“心氣不足，脈絡瘀阻”是心衰的基本病機，瘀血阻絡，不能濡養(yǎng)周身，肺脾腎功能失常，導致水濕內停、泛溢肌膚引發(fā)水腫，水停又可使心衰加重。

3 辨證分型

慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)較復雜，辨證分型尚未完全統(tǒng)一，無固定標準，但多以中醫(yī)見證為主，結合臟腑辨證來分型，隨意性較大。1993年，《中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床研究指導原則》中將心力衰竭分為五個證型：心腎陽虛證、心氣陰虛證、陽虛水泛證、氣虛血瘀證、心陽虛脫證。2002年，《中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床研究指導原則》中又將心力衰竭分為七個證型：氣陰兩虧證、陰竭陽脫證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、心肺氣虛證、氣虛血瘀證、痰飲阻肺證。通過辨急性與慢性、誘因、標本盛衰等，黃永生［9］將心力衰竭分為六型：氣陰兩虛證、陰陽俱虛證、陽衰氣脫證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、陰竭陽脫證；王素琴［10］將心衰分為“氣虛血瘀、氣虛陽虛、水犯心肺、氣陰兩虛、氣血兩虛”；黃春林［11］將心衰分4型，分別是氣陰兩虛型，心脾兩虛、邪飲犯肺型，心腎陽虛型，心陽虛脫型；謝樂［12］將慢性心力衰竭分為：氣陰兩虛、風痰阻滯、陰虛血瘀三型。馬中夫等［13］分別對左、右心衰進行了分型。呂世春［14］將心衰分為以下四型：氣陰兩虛、水飲內停、心腎陽虛、心血瘀阻。楊培君［15］等將心衰分為五型：“心氣陰虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛、心陽虛脫”；連林芳［16］治療心衰分為四型：心肺虧虛、心脾兩虧、心腎陽虛、心肝同病。劉梅等［17］總結并繼承田芬蘭多年的臨床經(jīng)驗，將本病分為“氣虛血瘀、氣滯血瘀、心陽不足、氣陰兩虛”等；何懷陽［18］等參考黃春林多年治療心衰的臨床經(jīng)驗，將心衰分為五型：“氣陰兩虛、心脾兩虛、飲邪犯肺、心腎陽虛和心陽虛脫證”；還有學者通過整理大量相關文獻，對心力衰竭的分型進行統(tǒng)計分析。何建成、曹雪濱等［19］將119篇相關文獻中的420種證候類型規(guī)范為92種；陸嬌嬌等［20］總結分析394例回顧性心衰病例，出現(xiàn)較多的證候有心血瘀阻證、心陽虧虛證、痰阻心脈證、心氣虧虛證、心腎陽虛證等。張雪［21］整理分析了15篇相關文獻，獲得11個中醫(yī)類型。劉艷、陳麗云等［22］對36篇文獻、3755例慢性心力衰竭病例進行規(guī)范整理，獲得26個中醫(yī)類型。

目前國內關于慢性心力衰竭的課題研究多參照《中藥新藥臨床研究指導原則》分型。

4 治療及現(xiàn)代研究/專方專藥

由于心力衰竭的發(fā)病機制主要以心氣虛陽虛為本，以血瘀水飲內停為標，因此，此病的治療原則主要為“溫陽益氣，活血利水”。通絡、化瘀、補氣、活血等方法仍為臨床常用的心力衰竭的治療方法。但臨床辨證施治時，也存在不同的思路與方法。單書健等研究［23］認為，心力衰竭的發(fā)病機制涉及到心腎陽衰，水氣上逆，治療應以強心扶陽為主。也有研究［24］認為心力衰竭乃五臟同病，治療應以扶正補虛為本。辨證論治始終是其基本的治療方式。

4.1 單味藥藥理學研究和動物實驗均證實了中藥在治療心衰方面的顯著療效。常用藥物主要有：黃芪、黨參、白芍、甘草、茯苓、白術、陳皮、清半夏、當歸、丹參、葛根、川芎、杏仁等。人參皂甙能清除機體氧自由基，改善機體微循環(huán)，提高心肌收縮力。黃芪可增強心臟收縮力，增加心臟搏出量，對心臟衰竭的患者療效尤為明顯。茯苓具有明顯的利尿作用，改善機體水電解質紊亂現(xiàn)象。丹參能夠擴張冠狀動脈，改善患者高凝狀態(tài)，保護心肌細胞，減少氧化損傷，減輕炎癥反應。葛根具有擴張血管，改善微循環(huán)的生理功能，能夠降低血液粘度，減少氧自由基對心肌的損傷。

4.2 湯劑治療呂建軍等［25］用玉香參附湯治療58例慢性心力衰竭患者，在改善患者臨床癥狀、體征及左室射血分數(shù)方面優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，且未發(fā)生明顯不良反應，可提高患者生活質量，改善心功能，升高左室射血分數(shù)。有效率67.2%，明顯優(yōu)于對照組43.9%。劉強［26］等應用參芪活血利水方治療慢性心力衰竭患者，結果表明，可以明顯降低冠心病慢性心力衰竭患者BNP含量，增加患者運動耐量，提高患者生活質量。呂世春［27］：氣陰兩虛證，治以生脈飲等加減；心腎陽虛證，治以真武湯等加減；水飲內停證，治以五苓散等加減；心血瘀阻證，治以冠心II號方加減。魏敏［28］的研究表明，應用苓桂術甘湯（澤瀉、茯苓、白術、桂枝、甘草、黃芪、黨參）進行抗心力衰竭常規(guī)治療，結果表明臨床療效明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組。董波［29］將心衰分為五個證型，分別是：氣陰兩虛證，治以生脈散等；氣虛血瘀證，治以四君子湯等；心腎陽虛證，治以濟生腎氣丸等；陽虛水泛證，治以真武湯等；陰竭陽脫證，治以參附龍骨牡蠣湯等。張元［30］用生脈散治療心悸氣短型、葶藶大棗瀉肺湯加減治療心咳喘滿型、真武湯治療心水腫脹型、參附龍牡湯治療心脫肺絕型。盧立芹［31］根據(jù)心衰的病因病機，將本病分為五個證型，分別給予辨證論治：氣虛血瘀型，治以丹參飲加減；氣陰兩虛、瘀血內阻型，治以生脈散合桃紅四物湯加減；脾腎陽虛、水凌心肺型，治以真武湯合五苓散加減；肺腎兩虛、痰濁阻肺型，治以補虛湯等加減；陰竭陽脫型，治以參附湯、生脈散等加減。張兆琨［32］根據(jù)心衰分型予以辨證用藥，如氣陰兩虛型用太子參、麥冬等，氣虛血瘀型用黃芪、川芎等，……脾腎陽虛型用附片等，痰濁內阻型用清半夏、陳皮等，發(fā)現(xiàn)在拮抗神經(jīng)內分泌、改善心肌重塑等方面中藥發(fā)揮了很重要的作用。

4.3 專方專藥治療金蕾［33］在常規(guī)西藥治療的基礎上，加用益氣通陽利水方藥（黨參、黃芪各30 g，附子、肉桂各5 g，丹參、赤芍、澤瀉、豬苓各15 g，麥冬、五味子各20 g），6周結束后統(tǒng)計分析結果顯示：在常規(guī)西藥治療的基礎上配合中醫(yī)藥治療在改善心功能及癥候療效方面具有明顯優(yōu)勢。李帆［34］自擬炙附片、肉桂、干姜、白術、澤瀉、草勞子、茯苓、黃芪、人參、丹參、益母草、紅花、炙甘草以行溫陽利水、益氣活血之效，結果顯示治療組對于減輕心衰癥狀、改善心功能指標方面均優(yōu)于對照組。唐劍林［35］自擬益氣活血利水方治療心力衰竭48例，總有效率91.1%。黃斌［36］自擬益氣溫陽湯（炙黃芪20 g，炙黨參20 g，葶藶子20 g，附片10 g，赤芍藥10 g，麥冬10 g，茯苓15 g，丹參30 g，陳皮5 g，澤瀉12 g），根據(jù)證候隨證加減，結果顯示：治療組在LVEF，6-MWT及BNP的改善方面優(yōu)于對照組，由此說明加用中醫(yī)藥治療比單純西藥治療可以顯著提高臨床療效。

4.4 中成藥治療暖心膠囊、芪藶強心膠囊、參松養(yǎng)心膠囊、心喘膠囊等為臨床常用的治療慢性心力衰竭的中藥膠囊制劑。李如意［37］等將86例試驗對象平均分成試驗組和對照組，兩組均用西醫(yī)常規(guī)治療，試驗組加服芪藶強心膠囊，結果說明芪藶強心膠囊有較好的臨床療效。謝東陽［38］等選擇120例本病患者作為觀察對象，治療組和對照組均給予西藥常規(guī)治療，治療組加服芪參益氣滴丸，6個月為一療程，結果顯示：在心功能改善方面，治療組有效率為91.67%，而對照組有效率僅為78.3%；治療組再住院率為3.3%，而對照組高達8.3%，說明治療組的療效優(yōu)于對照組。鄺國堅［39］等人做了一個關于血塞通注射液的臨床試驗，研究對象為120例心衰患者，試驗結果顯示血塞通注射液治療心力衰竭療效明顯。張永江［40］將101名心衰患者分為治療組和對照組，治療組在對照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用黃芪注射液，結果：治療組53例，總有效率88.7%；對照組48例，總有效率64.6%，表明黃芪注射液可以輔助治療慢性心衰。吳紅金等［41］應用參附注射液治療心腎陽虛型心力衰竭患者，并與西藥治療組進行對比，結果表明，治療組患者的心力衰竭癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組。王敬民［42］等在常規(guī)治療基礎上，給予心力衰竭患者參麥注射液，結果表明，患者治療后BNP濃度明顯下降。史培杰［43］等觀察了生脈注射液治療心力衰竭患者的臨床療效，結果表明，生脈注射液可以促使心室復極化趨于均一，增強心肌電穩(wěn)定性，可以有效預防慢性心力衰竭突發(fā)導致的惡性心律失常癥狀。

4.5 針刺治療據(jù)李金波報道［44］，選取60例無癥狀心力衰竭患者，隨機分為治療組和對照組，兩組均給予常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎上加用針刺治療，分別于試驗前和試驗后檢測LVEF，F(xiàn)S和BNP。結果顯示：在改善心肌收縮功能方面，針刺治療與西藥治療具有同等作用，所以基于中醫(yī)學辨證論治的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學對心衰的認識，恰當?shù)倪\用針刺治療可以提高心衰療效。

中醫(yī)學對于心衰的治療有著兩千多年的臨床實踐，中醫(yī)藥治療心衰具有多途徑、多靶點等特點，但是目前臨床上對于病情嚴重或急性發(fā)作的心衰患者幾乎完全依賴于西醫(yī)，對心衰評價指標方面也不如西醫(yī)客觀明確。因此，充分挖掘中醫(yī)藥治療心衰的優(yōu)勢并用現(xiàn)代醫(yī)學來加以證實和發(fā)展是主要任務。目前國內對中醫(yī)藥治療心衰的藥物作用機理的研究方向較為局限，還有待進一步深入，可以從血流動力學、神經(jīng)內分泌系統(tǒng)、生物分子學、免疫機制等方面進行研究。多種臨床及動物實驗均證實中醫(yī)藥可通過抑制心肌重構，抗氧化應激，調控神經(jīng)內分泌及細胞因子，抑制心肌細胞凋亡，改善血流動力學，調節(jié)免疫功能等作用機制而改善心肌耐缺氧能力，提高射血分數(shù)及心臟指數(shù)，改善患者心功能及生存質量，降低猝死率，改善患者預后。特別在改善患者癥狀，提高患者生存質量及降低不良反應等方面有較顯著的優(yōu)勢。其次，慢性心力衰竭患者需要長期藥物治療，故患者依從性與療效密切相關，中藥湯劑因其攜帶及存儲的不便而不利于患者長期堅持服用，故更換劑型，提高患者依從性已逐漸成為治療慢性心力衰竭新的方向，并通過改良中成藥或中藥注射劑的制作工藝，從而確保藥物的療效，提高臨床研究的可重復性。目前，心力衰竭相關臨床研究基本停留于小樣本及近期療效，希望能通過各種途徑，提高患者依從性，從而能在加大樣本量、延長觀察時間的基礎上進行具有前瞻性、規(guī)范性、客觀性及多中心的臨床研究，為慢性心力衰竭患者長期使用中醫(yī)藥提供依據(jù)。并促使中醫(yī)治療CHF更加科學規(guī)范，充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢以推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進程。

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Research Progress of Traditional Chinese Medicine on the Treatment of Chronic Heart Failure

LIU Min1，2，ZHANG Peiying3，WANG Zhongliang1，2
（1 Grade 2014 Doctoral Candidate，The First Clinical Medical College of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；2 Cardiovascular Department，Xuzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu Province，Xuzhou 221003 China；3 Cardiovascular Department，Xuzhou Central Hospital，Jiangsu Province，Xuzhou221006，China）

We summarized the research situation on the treatment of chronic heart failure from the etiology and pathogenesis，treatment based on syndrome differentiation，experimental research and clinical study of TCM，and pointed out the deficiency of research status of the traditional Chinese medicine on the treatment of chronic heart failure and the future of research direction.

therapy of TCM；chronic heart failure；research progress

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.09.071

1672-2779（2015）-09-0144-04

：張文娟本文校對：張文娟

2015-03-25）