趙志堅(jiān)

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式選擇及其療效分析

趙志堅(jiān)

【摘要】目的 探討經(jīng)皮復(fù)位外固定術(shù)和雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果。方法 回顧性分析在我院治療的28例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床病例資料。結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥包括1例切口感染、1例局部皮瓣壞死、2例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后隨訪10～20個(gè)月，愈合良好。結(jié)論 復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者合理選擇手術(shù)方法和手術(shù)術(shù)式可有效降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)促進(jìn)骨折愈合以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】雙鋼板內(nèi)固定；復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折

作者單位：476100 商丘市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科

Complex Tibial Plateau Fractures Surgical Timing and Mode Selection and Efficacy of Surgery

ZHAO Zhijian, Trauma surgery, First People's Hospital of Shangqiu, Shangqiu 476100, China

[Abstract]Objective Percutaneous reduction and external fixation and fixation for the treatment of complex tibial plateau fractures of the clinical effect of double plate. Methods Retrospective analysis of hospital treatment in 28 patients with complex tibial plateau fractures in patients with clinical data. Results All patients were successfully completed surgery, postoperative complications included 1 case of wound infection, 1 case of partial flap necrosis, 2 cases of traumatic arthritis, postoperative followup of 10 to 20 months to heal well. Conclusion Tibial plateau fractures were reasonable choice of surgical complexity and surgical procedures can effectively reduce the incidence of soft tissue complications, while promoting fracture healing and joint function recovery.

[Key words]Double plate fixation, Complex tibial plateau fractures

脛骨平臺(tái)骨折是臨床骨科較為常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常因關(guān)節(jié)受到高能量損傷所引起。復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的治療是臨床創(chuàng)傷骨科面臨的最為棘手的問題之一，對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)損傷患者的處理需要兼顧軟組織受損和脛骨骨折的治療，另外其后期常會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及功能障礙等，若臨床處理不當(dāng)其致殘率較高[1]。本文根據(jù)患者軟組織損傷情況分別采取雙鋼板內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)皮復(fù)位外固定術(shù)進(jìn)行治療，獲得了較滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1 臨床資料

選取2012年5月～2013年5月在我院接受治療的28例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者作為探討對(duì)象，所有患者均在術(shù)前給予膝關(guān)節(jié)X線和CT三維影像重建檢查。28例患者中女性患者9例（32.1%），男性患者19例（67.9%），年齡為20～75歲，平均年齡（32.7±3.1）歲；根據(jù)Schatzker標(biāo)準(zhǔn)分型包括21例V型及7 例VI型；致傷原因包括23例交通傷（89.3%）和5例高處跌落傷（17.9%）；脛骨平臺(tái)粉碎性骨折合并脛骨髁間棘損傷患者4例、伴有半月板損傷患者3例、伴有側(cè)副韌帶損傷患者6例；患者骨折至行手術(shù)治療時(shí)間為1～17 d，平均時(shí)間為（9.4±3.6）d；軟組織受損程度包括：a型：淺表性皮膚擦傷（少數(shù)患者伴有血性張力性水泡），b型：皮膚廣泛性挫傷且有大量血性張力性水泡（少數(shù)患者可能伴有血管神經(jīng)受損或皮膚套脫）；a型患者22例給予關(guān)節(jié)雙側(cè)切開雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，b型患者6例給予閉合或有限切開復(fù)位外固定術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均采取膝關(guān)節(jié)X線機(jī)正側(cè)位拍片以及CT三維重建等影像學(xué)檢查，疑似血管受損患者給予血管造影或血管超聲檢查，同時(shí)采取常規(guī)跟骨牽拉，具有開放性損傷患者先采取徹底清創(chuàng)，除去1例患者因血管受損待其傷后24 h采取血管探查后同期給予外固定術(shù)治療外，剩余患者在其骨折7～17 d后軟組織反應(yīng)及水腫消退后采取手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 患者硬膜外麻醉或全身麻醉后，取仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒后，在氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)患者骨塊大小選取行內(nèi)側(cè)還是外側(cè)切口，若患者內(nèi)側(cè)骨塊較大時(shí)選取內(nèi)后側(cè)入路，順著脛骨近端的內(nèi)側(cè)作一縱行切口，然后向前游離至“鵝足”肌腱，向后則牽開腓腸肌腱后使內(nèi)側(cè)骨折線暴露，點(diǎn)狀復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)C臂透視發(fā)現(xiàn)復(fù)位滿意后采取克氏針對(duì)其進(jìn)行臨時(shí)固定。將脛骨外上髁作為中心，行前外側(cè)切口，遠(yuǎn)端順著髂脛束方向朝著Gerdy's結(jié)節(jié)延伸，直至需要暴露的干骺端范圍，此時(shí)內(nèi)側(cè)切口皮橋?qū)挾群烷L(zhǎng)度之比＜1：1.5，寬度＞7 cm，間接牽引復(fù)位后將半月板股骨韌帶切開，探查膝關(guān)節(jié)腔。從外側(cè)折塊的皮質(zhì)處對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面進(jìn)行開窗，直視下采用捶骨棒將復(fù)位間接撬剝直到關(guān)節(jié)面平整。6例骨缺失患者植骨后覆蓋骨折塊再復(fù)位，半月板受損患者4例使用可吸收線（6-0）進(jìn)行縫合以及1例進(jìn)行摘除，4例副韌帶損傷患者應(yīng)用ETHIBOND線進(jìn)行修補(bǔ)，髁間棘骨折患者1例使用可吸收螺釘固定、1例應(yīng)用鋼絲固定。對(duì)下肢力線進(jìn)行測(cè)量并與對(duì)側(cè)比較，透視復(fù)位檢查滿意后，12例患者內(nèi)側(cè)根據(jù)具體情況采取前臂小鋼板固定、4例采用重建鋼板固定、6例采用1/3管型鋼板進(jìn)行固定，外側(cè)則采用高爾夫鎖釘鋼板固定。6例b型軟組織損傷患者在C臂透視下經(jīng)牽引復(fù)位后輔以克氏針經(jīng)點(diǎn)狀復(fù)位鉗或經(jīng)皮撬剝間接復(fù)位，將外固定螺釘打入關(guān)節(jié)軟骨下，并安裝外固定架，其中2例患者采取血管探查手術(shù)后，經(jīng)后側(cè)復(fù)位給予外固定術(shù)。手術(shù)后給予5～7 d的常規(guī)抗菌藥物治療，術(shù)后1～2 d拔出負(fù)壓引流管，同時(shí)術(shù)后根據(jù)患者骨折情況給予相應(yīng)的功能康復(fù)訓(xùn)練。

2　結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥包括1例切口感染、1例局部皮瓣壞死、2例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，均采取對(duì)癥治療后痊愈。術(shù)后隨訪10～20個(gè)月，患者均骨性愈合良好，骨折愈合時(shí)間5～11個(gè)月，平均時(shí)間（7.0±1.4）個(gè)月，采用Lysholm標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：90～100分為優(yōu)、80～90分為良、70～80分為可、低于70分為差，28例患者中優(yōu)18例、良8例、可2例，優(yōu)良率為92.9%。

3　討論

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折通常多由高能量傷所引起，一般會(huì)累及整個(gè)雙側(cè)平臺(tái)、內(nèi)側(cè)平臺(tái)同時(shí)合并骨干以及干骺端分離，根據(jù)Schatzker標(biāo)準(zhǔn)分型主要分為V型和VI型，此外除了骨折外還伴有韌帶、半月板、血管神經(jīng)以及皮膚軟組織損傷等[2]。由于膝關(guān)節(jié)周邊軟組織覆蓋性較差，若臨床處理不當(dāng)較易引起切口處皮膚壞死或鋼板外露。骨折復(fù)位效果不佳則常常會(huì)引起膝關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)翻畸形以及創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎。臨床上手術(shù)治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的目的在于盡量使關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位，恢復(fù)患者下肢力線，維護(hù)軟組織及早期無痛性的功能訓(xùn)練。對(duì)于軟組織受損較輕患者采取內(nèi)外側(cè)切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，可最大限度的復(fù)位骨折，為后期治療骨折的愈合以及早期功能鍛煉提供堅(jiān)強(qiáng)的固定基礎(chǔ)；對(duì)于軟組織損傷較嚴(yán)重患者采取經(jīng)皮復(fù)位外固定術(shù)治療，可較好的穩(wěn)定骨折端，避免骨折出現(xiàn)三維方向的移動(dòng)，從而促進(jìn)軟組織和骨折的提供愈合條件，另外通過調(diào)節(jié)鋼針的數(shù)量、布局、跨度以及連接結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)骨愈合力學(xué)環(huán)境的調(diào)控，最大程度的保護(hù)軟組織以及促進(jìn)骨折順利愈合[3]。

綜上所述，復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者合理選擇手術(shù)方法和手術(shù)術(shù)式可有效降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)促進(jìn)骨折愈合以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.17.037

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）17-0050-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R687