丁一　毛曉娟　李書云　孫殿佐　馬國榮

內(nèi)鏡套扎聯(lián)合硬化劑“三明治”療法治療食管胃底靜脈曲張的臨床應(yīng)用

丁一毛曉娟李書云孫殿佐馬國榮

【摘要】目的 探討內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合聚桂醇-組織膠-聚桂醇改良的“三明治”療法治療食管胃底靜脈曲張的臨床效果。方法 24例食管胃底靜脈曲張患者的內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)和胃底靜脈曲張硬化治療及隨訪情況，對治療及隨訪情況，對治療效果及并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 急診止血成功率100.0%（4/4），早期再出血率4.1%（1/24）；早期不良反應(yīng)發(fā)生率45.8%（11/24），并發(fā)癥發(fā)生率12.5%（3/24)。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療食管靜脈曲張治療總有效率90%，組織膠注射栓塞術(shù)治療胃底靜脈總有效率80%。結(jié)論 內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合聚桂醇-組織膠-聚桂醇改良的“三明治”療法治療食管胃底靜脈曲張療效較好，兩者聯(lián)合治療操作簡單、近期療效可靠。

【關(guān)鍵詞】食管胃底靜脈曲張；套扎；組織膠；聚桂醇

食管胃底靜脈曲張為上消化道出血的常見病因。肝硬化病癥致病影響因素較多，其中主要包括食管靜脈曲張以及曲張靜脈破裂。因此在實(shí)際肝硬化癥狀治療過程中需要對食管胃底靜脈曲張出血進(jìn)行有效控制，從而保證療效達(dá)到預(yù)期，促使患者康復(fù)[1]。我院自2008年5月～2014年5月采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合國產(chǎn)組織膠內(nèi)鏡下注射治療食管胃底靜脈曲張24例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

24例均為住院患者，其中男女比例3：1，年齡30～70歲，均系肝硬化失代償期患者，其中20例為乙肝感染后肝硬化；酒精性肝硬化2例，丙肝感染后肝硬化1例，不明原因肝硬化1例；肝功能按Child-pugh分級：A級6例，B級8例，C級10例；食管靜脈曲張分級均為重度。6例患者胃曲張靜脈位置為Leg，其余均為Lef；危險(xiǎn)因素達(dá)到Rf2的有10例，其余均為Rf1；直徑D4.0的1例，D3.0的2例，其余均為D1.5～2.0。本組24例患者以嘔血就診4例，以解黑便就診9例，既往有嘔血、黑便史18例。

1.2 方法

1.2.1材料 日本Olympus GIF-H260型胃鏡；注射針采用COOK-23G專用靜脈注射針；套扎器為天津醫(yī)用儀器廠六連發(fā)套扎器；組織膠購于北京瞬康醫(yī)用膠有限公司（α-氰基丙烯酸正丁酯康派特0.5 ml/支），陜西天宇制藥廠產(chǎn)聚桂醇（10 ml/支）。

1.2.1方法 （1）所有患者均例行胃鏡檢查，順序是先做胃底組織膠注射治療，然后再行食管靜脈套扎。（2）在進(jìn)行食管靜脈套扎過程中需要主要利用標(biāo)準(zhǔn)套扎方法進(jìn)行，在某些情況下結(jié)合患者病情可采取密集套扎。需要注意的是胃底靜脈一般采取硬化治療[2]，具體如下：首先，對胃底靜脈曲張、食管曲張情況進(jìn)行細(xì)致分析，觀察靜脈表面特征以及出血情況等，以觀察結(jié)果為基礎(chǔ)篩選合適的注射位點(diǎn)。然后，注射1～2 ml聚桂醇，1～4 ml組織膠。再注射1～2 ml聚桂醇。再者，以U型倒鏡的方式觀察胃竇，并篩選合適位置進(jìn)行聚桂醇注射。在注射過程中應(yīng)當(dāng)保持內(nèi)鏡固定，針頭需對準(zhǔn)注射點(diǎn)，迅速刺入靜脈。同時(shí)，助手將組織膠推入其中。最后，拔出注射用針，觀察針孔處是否存在出血情況。若出血量較小，并不需要特殊處理，短時(shí)間內(nèi)出血會自行停止。若出現(xiàn)出血量較大，可采取濃度為8%的甲腎上腺素液對出血部位進(jìn)行噴灑，從而到達(dá)止血目的。二周后再次進(jìn)行治療[3]。

最后進(jìn)行食管靜脈套扎治療，先安裝6連發(fā)套扎器，再次進(jìn)鏡，在賁門上方2 cm以上部位選取食管曲張靜脈紅斑征明顯處自下而上呈螺旋式上升進(jìn)行套扎，直至6環(huán)全部用完或無明顯曲張靜脈，觀察食管有無活動(dòng)性出血后退鏡。術(shù)后常規(guī)使用奧曲肽、質(zhì)子泵抑制劑等，并禁食48 h，然后用冷流質(zhì)飲食。記錄術(shù)后72 h和7 d再出血率，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，觀察曲張靜脈變化情況，記錄隨訪期間不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3療效評價(jià)

療程結(jié)束3月后進(jìn)行療效評價(jià)，顯效：食管胃底曲張靜脈消失或曲張程度記錄下降2個(gè)級別即由F3變?yōu)镕1，F(xiàn)2變?yōu)橄?；有效：曲張靜脈直徑縮小50%以上，或記錄級別下降1個(gè)級別；無效：曲張靜脈曲張程度無改變。

2　結(jié)果

2.1胃鏡下表現(xiàn)

本組食管胃底靜脈曲張患者治療前作胃鏡評價(jià)，按食管胃底靜脈曲張分型標(biāo)準(zhǔn)，GOV1型12例，GOV2型5例，GOV3型3例，IGV1型4例。

2.2胃鏡下治療結(jié)果

24例GOV治療方法：套扎+組織膠注射1次完成，治療順序是先做組織膠注射，術(shù)畢即做套扎食管曲張靜脈。24例食管胃底靜脈曲張者中4例活動(dòng)性出血經(jīng)治療均即刻止血，成功率100%，24例GOV患者食管靜脈平均套扎（3.2±0.6）次，每次每例平均套扎（4.1±1.5）點(diǎn)；24例患者胃底靜脈共注射50點(diǎn)，平均每例注射（1.52±0.92）點(diǎn)，平均每例注射組織膠（1.3±0.5）ml。療程結(jié)束3月后隨訪療效：24例食管合并胃底靜脈曲張中食管靜脈曲張顯效10例，占41.6%；有效13例，占54.1%；無效1例，占4.1%，總有效率為95.8%。

2.3并發(fā)癥

并發(fā)癥總發(fā)生率12.5%（3/24），1例注射完拔針后少許出血，觀察和局部噴灑去甲腎上腺素液（8 mg+200 ml NS）后出血停止，2例術(shù)后1周輕度嘔血，復(fù)查胃鏡見注射處有排膠現(xiàn)象伴少許滲血，經(jīng)禁食、奧曲肽、PPI治療7天出血停止，無1例發(fā)生注射時(shí)和注射后大出血。無1例發(fā)生異位栓塞和發(fā)熱。

3　討論

胃底靜脈曲張（GV）出血是門脈高壓癥的主要表現(xiàn)及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于出血迅猛，出血量大，是造成病人死亡最主要的原因。傳統(tǒng)的外科分流手術(shù)和斷流手術(shù)死亡率高，并不能延長患者的生存時(shí)間。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，10多年來人們把目光轉(zhuǎn)向內(nèi)鏡治療上，目前認(rèn)為組織粘合劑治療是首選的內(nèi)鏡治療方法，該方法具有較高的初期止血率及較低的再出血率，且并發(fā)癥發(fā)生率相對低，但費(fèi)用高，治療技術(shù)要求相對高，有異位栓塞等并發(fā)癥；硬化治療再出血率高，基本被粘合劑治療取代；胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)（GVL）治療能在短期內(nèi)使曲張靜脈消失，近期療效與粘合劑治療相仿，但有并發(fā)致命大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本項(xiàng)目采用套扎-聚桂醇-組織膠-聚桂醇改良的“三明治”療法，取得較好效果。

總之，經(jīng)過近6年臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合聚桂醇-組織膠-聚桂醇改良的“三明治”療法治療食管胃底靜脈曲張出血或預(yù)防出血療效肯定，價(jià)格適宜。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉濤，姜在波，李征然. 外周介入治療中應(yīng)用NBCA/Glubran-2膠的臨床經(jīng)驗(yàn)[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010(29)：536-541.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張學(xué)組. 消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2010(1)：1-4.

[3] 楊珊瑩，徐雷鳴. 組織黏合劑在上消化道出血治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥，2012，7（9）：1193-1195.

作者單位：744600 甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院

Endoscopic Variceal Ligation Combined With Sclerotherapy "Sandwich" Therapy for Treatment of Esophageal and Gastric Varices

DING Yi MAO Xiaojuan LI Shuyun SUN Dianzuo MA Guorong, Zhuanglang County People's Hospital, Zhuanglang 744600, China

[Abstract]Objective Study of endoscopic variceal ligation combined with poly-GUI GUI alcohol, alcohol-a tissue adhesive poly improved "sandwich" the clinical effect of treatment of esophageal and gastric varices. Methods 24 cases with esophageal and gastric varices in patientsbook=132,ebook=421with endoscopic variceal ligation for esophageal varices and gastric varices embolization of tissue adhesive injection treatment and follow-up, and to summarize the curative effect and complications. Results The emergency Hemostatic success 100% (4/4), early rebleeding rate was 4.1% (1/24), early incidence of adverse reactions in 45.8% (11/24), the complication rate was 12.5% (3/24). Endoscopic variceal ligation treating esophageal varicose vein treatment total effective rate 90%, tissue glue embolization in treatment of gastric varices injections total effective rate 80%. Conclusion The endoscopic variceal ligation combined with poly-GUI GUI alcohol, alcohol-a tissue adhesive poly improved "sandwich" therapy in the treatment of esophageal and gastric varices better recent effect of combination therapy easy operation, reliable, safe operation, fewer complications.

[Key words]Esophageal and gastric varices, Evl, Tissue adhesive, Lauromacrogol

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.21.097

【文章編號】1674-9308（2015）21-0131-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R571+.3