余得志，劉業(yè)海，邱建新，張文繼，童步升，趙　益

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,安徽 合肥　230022)

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耳道成形術(shù)在鼓膜前部穿孔及大穿孔中耳炎患者手術(shù)中的應(yīng)用

余得志，劉業(yè)海，邱建新，張文繼，童步升，趙益

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,安徽 合肥230022)

摘要：目的探討耳道成形術(shù)在鼓膜前部穿孔及大穿孔修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析30例聽(tīng)骨鏈完整、前部鼓膜穿孔及大穿孔的中耳炎患者臨床資料，耳后徑路行耳道成形術(shù)，電鉆磨除耳道壁懸垂的骨質(zhì)，以便顯微鏡能徹底顯露鼓膜穿孔的邊緣。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月、1、2、3年穿孔愈合的累積百分比分別為93.3%，92.9%、91.7%、90.4%。鼓膜成形術(shù)的聽(tīng)力結(jié)果：85%病例在術(shù)后6個(gè)月末，86%病例術(shù)后1年，84%術(shù)后2年，89%病例術(shù)后3年，氣骨導(dǎo)差0～30 dB內(nèi)(對(duì)應(yīng)的術(shù)前值為63%)。行耳道成形術(shù)的所有患者均達(dá)到穩(wěn)定的、外觀容易被接受的效果，沒(méi)有狹窄病例。結(jié)論耳道成形術(shù)能顯著提高鼓膜前部穿孔及大穿孔患者鼓膜修補(bǔ)術(shù)的成功率。

關(guān)鍵詞:中耳；手術(shù)；耳道成形；鼓膜

耳道成形術(shù)通過(guò)磨除部分骨性外耳道，目的是在顯微鏡下某一位置能徹底顯露鼓膜，在鼓膜前部穿孔的鼓膜修補(bǔ)手術(shù)中有十分廣泛的應(yīng)用。本文回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2011年6月至2014年6月共30例聽(tīng)骨鏈完整的慢性中耳炎行鼓膜成形術(shù)患者的病例資料，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料30例患者中男19例，女11例；年齡18～61歲，中位年齡35歲；病程3個(gè)月～21年。病變位于右側(cè)18例，左側(cè)12例。4例有耳外傷病史，其余26例至少有一次的患側(cè)耳流膿病史。所有患者術(shù)前均干耳超過(guò)一個(gè)月。5例系二次手術(shù)。

1.1.2電子耳鏡檢查穿孔位于錘骨柄之前的前方穿孔16例，前方穿孔延伸到錘骨柄之后的次全穿孔10例，沒(méi)有鼓環(huán)殘余的全鼓膜穿孔4例。

1.1.3聽(tīng)力學(xué)檢查0.5、1.0、2.0、4.0 KHz頻率計(jì)算氣骨導(dǎo)差，術(shù)前>30 dB患者11例；0～30 dB患者19例：0～10 dB患者3例，0～20 dB患者11例。

1.1.4影像學(xué)檢查所有患者均行中耳薄層CT檢查，鼓室及乳突均未見(jiàn)明顯病灶影。20例CT掃描觀察顳骨氣化程度良好。

1.1.5咽鼓管功能21例患者Valsalva或者Toynbee試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2治療方案

1.2.1手術(shù)路徑所有患者均采用全身麻醉，耳后徑路下手術(shù)，耳后切口位于乳突尖后方沿著發(fā)際線，掀起皮膚后，形成耳后骨膜瓣，用乳突剝離子從骨面掀起骨膜瓣，作耳道切口，保持比骨性外耳道深2 mm，切開(kāi)外耳道。

1.2.2耳道皮瓣基底在下方，蒂部包含覆蓋在顳骨鼓部外側(cè)面的皮膚。顯微剝離子自骨面掀起耳道皮膚，與鼓環(huán)外側(cè)保持相距2 mm距離，徹底暴露鼓鱗裂和鼓乳裂間的顳骨外側(cè)緣、顳骨鼓部外側(cè)面及耳道懸骨。

1.2.3耳道成形術(shù)用金剛石鉆頭擴(kuò)大骨性外耳道的外側(cè)部分，去掉所有的懸骨，特別是前下方。小心操作避免破入前方的顳下頜關(guān)節(jié)。打磨時(shí)沖洗，最后的骨質(zhì)層所呈現(xiàn)的泛藍(lán)粉紅色顯示顳下頜關(guān)節(jié)的位置。耳道成形術(shù)畢，可以在顯微鏡下某一位置徹底顯露整個(gè)鼓環(huán)。耳道成形術(shù)之后，外耳道形狀類似于一個(gè)倒置去頂?shù)膱A錐體，其外側(cè)直徑大概兩倍于鼓膜。

2結(jié)果

行耳道成形術(shù)的所有患者均達(dá)到穩(wěn)定的、外觀容易被接受的效果，沒(méi)有狹窄病例。2個(gè)手術(shù)病例因?yàn)橥舛姥祝l(fā)生了超過(guò)2個(gè)月的遲發(fā)性上皮化。另外2個(gè)同樣診斷的患者，耳道成形術(shù)后6個(gè)月需要清創(chuàng)并移植Thiersch皮片以達(dá)到徹底的上皮化。其余病例沒(méi)有延遲愈合的問(wèn)題。

所有患者顯示穿孔愈合的累積百分比為：術(shù)后6個(gè)月、1、2、3年分別為93.3%、92.9%、91.7%、90.4%。術(shù)后進(jìn)行隨訪，6個(gè)月、1、2、3年隨訪例數(shù)分別為30、28、24、21例。6個(gè)月隨訪后：前部穿孔、次全穿孔及全鼓膜穿孔的愈合率分別為93.8%、90.0%、100.0%。鼓膜成形術(shù)的聽(tīng)力結(jié)果術(shù)后半年至3年間相當(dāng)穩(wěn)定：85%病例在術(shù)后6個(gè)月末，86%病例術(shù)后1年，84%術(shù)后2年，89%病例術(shù)后3年，氣骨導(dǎo)差在0～30 dB內(nèi)(對(duì)應(yīng)的術(shù)前值為63%)，具體見(jiàn)表1～3。

表1　長(zhǎng)期隨訪的穿孔愈合率比較/n/N(%)

表2　半年后穿孔愈合率與穿孔位置的關(guān)系/n/N(%)

表3　30例聽(tīng)骨鏈完整的慢性中耳炎行鼓膜成形術(shù)病例術(shù)前、術(shù)后聽(tīng)力比較/%

注：氣骨導(dǎo)差計(jì)算0.5,1.0,2.0、4.0 kHz頻率。

3討論

鼓膜成形術(shù)通常有三種手術(shù)徑路。耳道徑路經(jīng)由外耳道內(nèi)的耳鏡完成，主要用于修補(bǔ)較大的急性外傷性穿孔。如果外耳道足夠?qū)挻?，可以完全暴露鼓膜后方的穿孔，則可經(jīng)耳道徑路進(jìn)行手術(shù)；如果穿孔的邊緣被懸垂的外耳道壁遮蓋，就不能采用該徑路。耳內(nèi)徑路采用耳屏與耳輪間的小切口完成，與經(jīng)耳道徑路相比，這樣手術(shù)時(shí)可能更好地觀察到前部，但是許多前方的穿孔仍被骨性外耳道前下方的懸骨所遮擋，耳內(nèi)徑路適用于鼓膜后方的穿孔手術(shù)。耳后徑路將耳廓和附著的耳廓后組織向前牽開(kāi)，去除耳道壁的懸骨(耳道成形術(shù))可能完全暴露鼓膜的前邊緣，耳后徑路適用于那些經(jīng)完好的外耳道無(wú)法看清鼓膜全部邊緣的鼓膜前方穿孔[1]。本組16例前部穿孔、10例次全穿孔及4例全鼓膜穿孔患者均采用耳后徑路手術(shù)。

鼓膜移植可采用以下兩種技術(shù)：(1)前方鼓膜和骨內(nèi)植以及后方骨外植聯(lián)合應(yīng)用。內(nèi)植指得是移植物位置在鼓膜和周圍骨之下，通常前部筋膜內(nèi)植位于鼓膜(包括前鼓環(huán))前部殘邊之下，并且與前鼓室外側(cè)骨壁相接觸。外植意味著移植物被置于骨性鼓溝之上，或者如果骨性鼓溝缺如則置于新磨出的骨沿之上。此種技術(shù)移植物放置于錘骨柄之下[2]。(2)全部采用骨外植，如果沒(méi)有殘余鼓膜，可以采用該項(xiàng)技術(shù)。磨出新的骨溝以支撐位于鼓室外側(cè)開(kāi)口的筋膜。移植物位于骨溝之上、錘骨柄之下。移植物的邊緣用耳道皮膚沿耳道壁環(huán)蓋[3]。

采用耳道成形術(shù)擴(kuò)大骨性外耳道，使整個(gè)鼓膜能在顯微鏡下某一位置完全暴露，其優(yōu)點(diǎn)在于：(1)這有助于放置顳肌筋膜移植物，有助于愈合以及可能的二次手術(shù)；(2)充分的耳道成形術(shù)對(duì)于合適的聽(tīng)骨鏈成形術(shù)所需暴露較重要；(3)勿留下耳道壁懸骨，術(shù)后護(hù)理將會(huì)比較容易，耳道自潔也不會(huì)有問(wèn)題；(4)費(fèi)時(shí)行充分的耳道成形術(shù)因?yàn)楦纳屏孙@露，在作鼓膜移植時(shí)行得到了時(shí)間補(bǔ)償[4]。本組采用耳道成形術(shù)，有利于手術(shù)中的暴露及術(shù)后清理及隨訪，半年至3年時(shí)間穿孔愈合率穩(wěn)定(90.4%～93.3%)。本組前部及次全穿孔患者穿孔愈合率與Zhao等[5]統(tǒng)計(jì)耳膜后部穿孔患者相當(dāng)，充分證明耳道成形術(shù)有益于提高手術(shù)成功率。

掀起耳道皮瓣，要求仔細(xì)操作以保持其完整性。應(yīng)用浸有腎上腺素的紗條從骨面分離皮瓣，銳性分離鼓鱗裂，暴露鼓環(huán)時(shí)保護(hù)耳道皮瓣的前下蒂部，對(duì)于確保足夠的血供非常關(guān)健。耳道成形術(shù)中切勿掀起右耳2點(diǎn)到4點(diǎn)間的鼓環(huán)(左耳8點(diǎn)到10點(diǎn)之間的鼓環(huán))，因?yàn)橥旰玫那安抗亩澜菍?duì)于保持最佳的遠(yuǎn)期聽(tīng)力非常重要。損及前方“神圣”的鼓環(huán)附著會(huì)導(dǎo)致鼓耳道角變鈍并使鼓膜外移，這樣會(huì)減損鼓膜震動(dòng)的特性[6]。

對(duì)于前上、前下以及次全的鼓膜穿孔，掀起、分離鼓耳道皮瓣，清理錘骨的尖端，用金剛石鉆頭沿外耳道下后緣磨出新鼓溝，需要知曉鼓溝原有平面以避免鼓膜異位或者外移，這些只有在良好耳道成形術(shù)的基礎(chǔ)上方能完成。當(dāng)鼓膜穿孔沒(méi)有鼓環(huán)殘余，可使用外植移植物，用小號(hào)金剛石鉆頭磨出新的環(huán)形鼓溝，顳肌筋膜放置在環(huán)形的骨性鼓溝上，新鮮的顳肌筋膜作為外植的移植物用來(lái)覆蓋鼓室腔，錘骨柄尖部穿過(guò)筋膜分裂切口騎跨在筋膜上[7]。

外耳道外生骨疣易致耵聹及角蛋白在外耳道留，引起反復(fù)發(fā)作的外耳道炎。去除外耳道骨疣需完全清除鼓環(huán)外側(cè)的懸骨，骨性外耳道的形狀應(yīng)如一倒置的去頂圓錐體。為促進(jìn)擴(kuò)大的外耳道的再上皮化，耳道的皮瓣須保持完整，為了保持耳道上皮的完整，需先去除后壁懸骨，然后再處理前壁[8]。

外耳道炎性閉塞繼發(fā)于慢性外耳道炎藥物治療無(wú)效。術(shù)中掀起基底在前、外側(cè)的皮瓣，包含覆蓋在瘢痕組織上的皮膚，去除閉塞性瘢痕，保持鼓膜纖維層的完好。辨認(rèn)正確的劈開(kāi)層面，才能保護(hù)鼓膜緊張部，并預(yù)防撕裂鼓膜松弛部。耳道懸骨用金剛石鉆磨除，直到能在顯微鏡下的某個(gè)位置徹底顯露整個(gè)鼓環(huán)，耳道成形術(shù)完成。原來(lái)的耳道皮膚只能覆蓋有限的耳道前區(qū)，從患者的同側(cè)上臂內(nèi)面獲取裂層皮片移植物，覆蓋在鼓膜纖維層和祼露的骨性耳道壁上[9]。本組2例耳道成形術(shù)后反復(fù)外耳道炎超過(guò)6個(gè)月，需要清創(chuàng)并移植Thiersch皮片以達(dá)到徹底的上皮化。

慢性中耳炎外耳道狹窄、慢性外耳道炎、原發(fā)性或者繼發(fā)于既往手術(shù)引起的外耳道狹窄伴耵聹積聚、外耳道炎性閉塞、外生性骨疣所有這些疾病在行耳道成形術(shù)時(shí)應(yīng)聯(lián)合行耳道口成形術(shù)[10]。即便是在完壁術(shù)式，為使外耳道通氣和自潔也需要足夠?qū)挻蟮亩溃还切远赖拈_(kāi)大決定了需要足夠大的軟骨部開(kāi)口，如果開(kāi)口不夠大，鼓室成形術(shù)中需要行耳道口成形術(shù)[11]。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.041

(收稿日期:2015-05-20,修回日期:2015-08-05)