伍錦鳳，桂照華，吳　景，李曉潔，何　杰,2

(1.安徽省腫瘤醫(yī)院病理科，安徽 合肥　230032；2.安徽省立醫(yī)院病理科，安徽 合肥　230001)

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骨膜骨肉瘤的臨床病理分析

伍錦鳳1，桂照華1，吳景1，李曉潔1，何杰1,2

(1.安徽省腫瘤醫(yī)院病理科，安徽 合肥230032；2.安徽省立醫(yī)院病理科，安徽 合肥230001)

摘要:目的 分析研究骨膜骨肉瘤(periosteal osteosarcoma，POOS)的臨床病理特征、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。方法對(duì)1例骨膜骨肉瘤(POOS)進(jìn)行常規(guī)病理觀察及影像學(xué)分析。結(jié)果該例POOS臨床表現(xiàn)為局部腫塊伴有疼痛；影像學(xué)顯示骨皮質(zhì)表面軟組織陰影，不侵犯骨髓腔。鏡下由中等分化的軟骨母細(xì)胞構(gòu)成，呈分葉狀排列，小葉被有一定異型性的梭形細(xì)胞分割，細(xì)胞間可見(jiàn)少量腫瘤性骨樣基質(zhì)形成。結(jié)論骨膜骨肉瘤是發(fā)生于骨表面的罕見(jiàn)骨肉瘤，伴發(fā)髓腔浸潤(rùn)者極少見(jiàn)，診斷時(shí)需結(jié)合臨床病理特征及影像學(xué)特點(diǎn)做綜合判斷，需要與骨膜軟骨肉瘤、普通骨肉瘤、高級(jí)別骨表面骨肉瘤、骨旁骨肉瘤等進(jìn)行鑒別。

關(guān)鍵詞：骨膜骨肉瘤；臨床病理；鑒別診斷

骨膜骨肉瘤(periosteal osteosarcoma, POOS)是骨表面骨肉瘤中有臨床、X線及病理特征的惡性骨肉瘤，好發(fā)于長(zhǎng)骨骨干或干骺端與骨干交界處，為中度惡性的骨肉瘤。骨膜骨肉瘤發(fā)病率約為骨旁骨肉瘤的1/3，高峰發(fā)病年齡為10～30歲，平均年齡為21歲[1]，略高于普通型骨肉瘤，小于骨旁骨肉瘤。POOS臨床常見(jiàn)首發(fā)癥狀為無(wú)痛性包塊或患肢腫脹，之后受累區(qū)域出現(xiàn)疼痛或觸痛敏感，大部分患者主訴癥狀持續(xù)的時(shí)間不到一年，超過(guò)一半的患者的癥狀持續(xù)約6個(gè)月。POOS臨床少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均較少，本文報(bào)道1例POOS并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)探討本病的臨床病理特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，以期提高對(duì)POOS的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床及影像資料患者，女性，27歲，2014年2月發(fā)現(xiàn)左大腿內(nèi)側(cè)包塊，約拳頭大小，有明顯脹痛和壓痛，尤以夜間疼痛為著，后包塊迅速增大，2014年4月就醫(yī)時(shí)已蔓延至左大腿前側(cè)，脹痛明顯，局部皮膚菲薄透亮，靜脈曲張。增強(qiáng)MRI及CT顯示左側(cè)股中間肌及內(nèi)側(cè)肌區(qū)見(jiàn)類橢圓形混雜密度軟組織腫塊影，大小約12.3 cm×8.3 cm×5.6 cm，邊界不清，密度不均，內(nèi)見(jiàn)出血，囊性變及多發(fā)不規(guī)則高密度鈣化灶，腫瘤的基底部鈣化明顯，而向外周呈密度減低；鄰近的左側(cè)股骨中下段骨內(nèi)外膜明顯增厚，內(nèi)前緣見(jiàn)針樣高密度瘤骨影，呈“蒂樣”與上述腫塊相連，腫瘤不侵犯骨髓腔，ECT示左股骨中段病變，余無(wú)放射性濃聚。影像學(xué)考慮軟骨肉瘤或骨肉瘤，見(jiàn)圖1，圖2。

1.2方法送檢手術(shù)穿刺標(biāo)本經(jīng)過(guò)10%中性福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片，分別經(jīng)HE染色和免疫組織化學(xué)染色，光鏡下觀察。免疫組化使用Roche全自動(dòng)免疫組化儀BenchMark XT染色，一抗均為即用型工作液，Vimentin(鼠單抗，V9)購(gòu)自Roche公司；CKpan(鼠單抗，AE1/AE3)，SMA(鼠單抗，LA4)，S100(兔多抗)，Desmin(鼠單抗，D33)，CD34(鼠單抗，QBEnd/1)，Ki-67(鼠單抗，MIBI)均購(gòu)自中杉金橋生物技術(shù)有限公司；二抗為Roche通用型HRP標(biāo)記的抗體混合物，DAB顯色，蘇木素復(fù)染細(xì)胞核，DAB及蘇木素購(gòu)于Roche公司。腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：Vimentin、CKpan、SMA、S100、Desmin、CD34染色以細(xì)胞膜或細(xì)胞漿內(nèi)彌漫的棕黃色顆粒是為陽(yáng)性，Ki-67染色以細(xì)胞核內(nèi)彌漫棕黃色顆粒為陽(yáng)性。所有抗體均分別設(shè)陰性和陽(yáng)性對(duì)照。

2結(jié)果

2.1肉眼觀送檢左大腿包塊穿刺標(biāo)本為灰白灰褐條索樣碎組織一堆，大小共計(jì)4.0 cm×2.0 cm×0.2 cm，質(zhì)韌，部分區(qū)域質(zhì)硬，未見(jiàn)明顯出血壞死，標(biāo)本全部取材。

2.2鏡檢腫瘤由分化中等的軟骨母細(xì)胞構(gòu)成，呈分葉狀，間變性梭形細(xì)胞分割軟骨島，腫瘤性骨樣基質(zhì)呈細(xì)花邊狀，位于梭形細(xì)胞之間，腫瘤周邊亦見(jiàn)較多梭形細(xì)胞，細(xì)胞中度異型，核漿比例大，有核分裂和不典型核分裂，局部可見(jiàn)細(xì)花邊樣骨樣基質(zhì)形成，間質(zhì)為纖維血管組織，見(jiàn)圖3，圖4。

2.3穿刺術(shù)后病理診斷 骨膜骨肉瘤(左大腿穿刺活檢)。

2.4治療及隨訪 患者后至外院行截肢手術(shù)，手術(shù)后未接受化療，至今隨訪了1.5年，無(wú)瘤生存，沒(méi)有出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖3HE圖像

注：A：示腫瘤呈分葉狀，軟骨島被間變性梭形細(xì)胞分隔(10×)；B：示細(xì)胞中度異型性 (40×)；C：示中等分化的軟骨母細(xì)胞，細(xì)胞異型性小，核分裂象罕見(jiàn)(40×)；D：示腫瘤性骨樣組織呈細(xì)花邊狀，位于梭形細(xì)胞之間(40×)。

圖4HE圖像

注：A、B示腫瘤出現(xiàn)鈣化；C、D示部分腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)壞死。

圖5 免疫組化圖像

注：A：瘤細(xì)胞胞漿彌漫強(qiáng)表達(dá)Vimentin(40×)；B：瘤細(xì)胞胞漿及胞核表達(dá)S100(40×)。

3討論

3.1臨床特點(diǎn) 骨膜骨肉瘤臨床少見(jiàn)，是一種發(fā)生在骨表面的中度惡性骨肉瘤。發(fā)生率約為骨旁骨肉瘤的1/3[1-2]，1976年，F(xiàn)letcher等[1]通過(guò)研究120例骨旁骨肉瘤，然后發(fā)現(xiàn)其中的23例臨床特征、影像學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)都與普通的皮質(zhì)旁骨肉瘤有較明顯差別，因此命名骨膜骨肉瘤。骨膜骨肉瘤可以發(fā)生在任何年齡段，但15～30歲為發(fā)病高峰年齡，平均年齡為21歲，男性稍多于女性[1]。骨膜骨肉瘤以局部疼痛、腫脹和腫塊為主要表現(xiàn)，癥狀相對(duì)較輕。本病好發(fā)于長(zhǎng)骨骨干或骨干—干骺端之間區(qū)域，最好發(fā)部位為股骨中段，其次為脛骨中段。與骨膜軟骨肉瘤及高級(jí)別骨表面骨肉瘤不同，后二者好發(fā)于干骺端，而骨旁骨肉瘤好發(fā)于肱骨上端和股骨后下端，骨膜骨肉瘤病變常多發(fā)于股骨和脛骨，其次可發(fā)生于下頜骨、腓骨、肱骨、尺骨、髂骨等[1,3]部位，Lin等[4]也做了腫瘤發(fā)生于顱骨的報(bào)道。

3.2影像學(xué)改變腫瘤位于骨密質(zhì)表面，密度低于骨旁骨肉瘤，腫瘤的基底部通常鈣化明顯，而向外周則密度減低；典型病例有針狀的鈣化，從骨的表面垂直于骨的長(zhǎng)軸向周圍呈日光放射狀分布，越向外密度越減低，鈣化也可呈環(huán)狀、點(diǎn)狀、簇狀，但一般不會(huì)出現(xiàn)骨旁骨肉瘤樣的高度致密均質(zhì)硬化性的改變，腫瘤附著處的骨密質(zhì)可有蝶狀侵蝕，腫瘤周邊可見(jiàn)一些骨膜反應(yīng)，表現(xiàn)為層狀骨膜增生或科德曼(Codman)三角等，腫瘤侵犯骨皮質(zhì)，可見(jiàn)骨皮質(zhì)粗糙；腫瘤一般不伴有髓腔侵犯[5]。

3.3組織學(xué)特點(diǎn) 骨膜骨肉瘤表現(xiàn)為中等分化的成軟骨型骨肉瘤。常見(jiàn)骨化的腫塊從皮質(zhì)表面長(zhǎng)出，和皮質(zhì)黏連緊密。由于軟骨內(nèi)的骨化，腫塊由比較成熟的骨構(gòu)成。軟骨成分明顯，但總有中等級(jí)別的骨肉瘤成分。軟骨成分有不同程度的細(xì)胞不典型性?；|(zhì)有時(shí)呈黏液樣，骨針有血管軸心，周圍有鈣化骨或軟骨—骨基質(zhì)環(huán)繞，再外可以有非鈣化的軟骨包圍。腫瘤邊緣區(qū)可見(jiàn)成簇的梭形細(xì)胞，梭性細(xì)胞有一定的異型性，核分裂活躍，可出現(xiàn)病理性核分裂象，軟骨小葉或異型的梭形細(xì)胞之間有細(xì)花邊狀的骨樣組織形成最具有診斷意義[6-7]。

3.4鑒別診斷

3.4.1 骨膜軟骨肉瘤 好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，體積較大，X線可見(jiàn)顆粒樣或爆米花樣鈣化，組織學(xué)特癥為低級(jí)別分葉狀軟骨肉瘤。而骨膜骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨中段，常見(jiàn)日光放射狀骨針，以中—高級(jí)別軟骨肉瘤成分為主，軟骨小葉周邊常有肉瘤性異型梭形細(xì)胞包繞，且有明確的腫瘤性骨樣基質(zhì)形成[8]。

3.4.2普通性骨肉瘤主要需同普通性骨肉瘤中的成軟骨細(xì)胞型骨肉瘤相鑒別，因?yàn)檫@兩種骨肉瘤都是以軟骨成分為主，一般要從組織學(xué)的角度區(qū)分二者是十分困難的，二者的區(qū)分主要依靠結(jié)合臨床和影像學(xué)資料。Fletcher等[1]首次提出骨膜骨肉瘤的概念時(shí)，認(rèn)為腫瘤不侵及骨髓腔，Murphey 等[9]認(rèn)為骨膜骨肉瘤侵犯骨髓腔可能非常罕見(jiàn)，但如果病變有如下這些特點(diǎn)，如鏡下見(jiàn)以軟骨母細(xì)胞為主，伴有骨樣基質(zhì)形成，影像學(xué)觀察到腫瘤位于骨皮質(zhì)表面，這些是典型骨膜骨肉瘤的表現(xiàn)。再結(jié)合臨床及影像學(xué)特征，仍然診斷為骨膜骨肉瘤。蔣智銘[5]認(rèn)為如果存在廣泛的髓腔內(nèi)侵犯，則應(yīng)該排除掉骨膜骨肉瘤的診斷。

3.4.3高級(jí)別骨表面骨肉瘤雖然都是在骨表面生長(zhǎng)，高級(jí)別骨表面骨肉瘤臨床上表現(xiàn)是高度侵襲性腫瘤[10]，預(yù)后極差。高級(jí)別骨表面骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，體積較大，組織學(xué)上以成骨細(xì)胞性骨肉瘤成分為主，軟骨成分很少，常見(jiàn)纖維母細(xì)胞、骨母細(xì)胞，并見(jiàn)大片梭形細(xì)胞和腫瘤性骨樣組織，細(xì)胞具有高度異型性，核分裂象常見(jiàn)。

3.4.4骨旁骨肉瘤骨旁骨肉瘤好發(fā)于肱骨上端和股骨后下端，相對(duì)于骨膜骨肉瘤發(fā)病年齡較大，X線顯示密度高的硬化性腫塊，體積大，可包繞骨皮質(zhì)，與骨皮質(zhì)間可見(jiàn)一線狀的透亮區(qū)分隔，即條帶征“string-sign”；組織學(xué)鏡下軟骨數(shù)量一般較少，梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞常見(jiàn)。而骨膜骨肉瘤影像表現(xiàn)示骨性陰影位于骨皮質(zhì)表面，有放射狀瘤骨針，軟組織內(nèi)腫塊邊界不清，密度不均，內(nèi)見(jiàn)出血，囊性變及多發(fā)不規(guī)則高密度鈣化灶，密度較低；鏡下以分葉狀的軟骨母細(xì)胞，伴梭性細(xì)胞內(nèi)的骨樣基質(zhì)形成為主[8,11]。

3.5預(yù)后與治療骨膜骨肉瘤的預(yù)后一般較好，但也有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道，腫瘤侵犯髓腔者少見(jiàn)，若侵犯了骨髓腔則預(yù)后較差，但現(xiàn)階段也存在爭(zhēng)議。臨床治療一般采用廣泛切除整個(gè)腫瘤及周圍骨組織和軟組織，若腫瘤較大，也會(huì)采取截肢等手段，而手術(shù)成功與否可能是影響預(yù)后的最關(guān)鍵因素[12-14]。Rose等[15]對(duì)29例骨膜骨肉瘤的患者做了15年的隨訪調(diào)查，5年生存率約為83%，3年內(nèi)有5例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，無(wú)1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。張清等[16]報(bào)道了6例病理確診為骨膜骨肉瘤的病例，對(duì)其隨訪了43～73個(gè)月，平均57.7個(gè)月，均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移。羅學(xué)鋒等[8]報(bào)道4例病理證實(shí)為骨膜骨肉瘤的病人，所有4例均未行化療，其中1例于術(shù)后1個(gè)月在原發(fā)部位復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時(shí)見(jiàn)軟骨樣組織浸潤(rùn)周圍骨組織和髓腔，后行截肢手術(shù)，術(shù)后隨訪1～5年，患者無(wú)瘤生存。(本病例經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院朱雄增教授、王朝夫教授會(huì)診，特此致謝！)

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基金項(xiàng)目:國(guó)家自然基金資助項(xiàng)目(No 81272800)

通信作者：何杰，女，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：腫瘤病理，E-mail：hejie2005g@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.021

(收稿日期：2015-09-01，修回日期：2015-09-20)

A clinicopathological analysis of Periosteal osteosarcoma and review

WU Jin-feng,GUI Zhao-hua,WU Jing,et al

(AnhuiProvincialCancerHospital,Anhui,Hefei230032,China)

Abstract:ObjectiveThe aim of this work is to discuss the clinicopathologic feature, imaging performance, diagnosis and differential diagnosis of the periosteal osteosarcoma.Method one case of periosteal osteosarcoma was analyzed by light microscopy and radiography.Results This patient presented a growing painful mass. Radiographically, the case is located superficially at the cortex of the bone and the medullary cavity was not invaded by tumor. The histological appearance of the tumor was moderately differentiated chondroblastic osteosarcoma，with small islands of anaplasic spindle cells that produced malignant osteoid． ConclusionPeriosteal osteosarcoma is a rare intermediated-grade surface osteosarcoma, and secondary bone marrow involvement is unusual. Pathological Diagnosis should be combined with clinicopathologic feature and imaging performance. And diagnosis of Periosteal osteosarcoma should be differentiated from periosteal chondrosarcoma, conventional osteosarcoma, high grade surface osteosarcoma, parosteal osteosarcoma.

Key words:periosteal osteosarcoma;clinicopathology;differential diagnosis