葉知珞 梁嬰珍

創(chuàng)傷性腦梗死的臨床研究進(jìn)展

葉知珞 梁嬰珍

創(chuàng)傷性腦梗死主要是由于頭部外傷導(dǎo)致腦血管發(fā)生嚴(yán)重痙攣或閉塞, 腦組織發(fā)生水腫、點(diǎn)狀出血、軟化及壞死, 致使腦功能障礙。本文將對創(chuàng)傷性腦梗死的致病原因、診斷及治療進(jìn)行臨床研究總結(jié)。

創(chuàng)傷性腦梗死；臨床研究；進(jìn)展

腦梗死又稱缺血性卒中, 是指局部腦組織因血液供應(yīng)障礙, 發(fā)生不可逆損傷, 最終引起缺血、缺氧性壞死。臨床主要表現(xiàn)為頭暈、惡心、失語、偏癱等突生的神經(jīng)功能障礙。其類型包括有腦血栓形成、腔隙性腦梗死、腦栓塞等［1］。

1 創(chuàng)傷性腦梗死的致病原因

創(chuàng)傷性腦梗死多見于青少年, 主要是由于頭部外傷導(dǎo)致腦組織發(fā)生水腫、點(diǎn)狀出血、軟化及壞死等, 在此基礎(chǔ)上,又發(fā)生血管栓塞, 導(dǎo)致腦血流量下降, 使病癥更加嚴(yán)重。但在3～4周后, 機(jī)體免疫系統(tǒng)的吞噬細(xì)胞會將壞死組織吞噬并清除, 同時出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生及毛細(xì)血管新生等修復(fù)現(xiàn)象［2］。其致病原因主要有：①顱腦損傷后, 腦內(nèi)不同部位會形成腦血腫、廣泛腦挫傷、腦組織移位或腦疝, 導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷腫脹或受壓扭曲, 最終引起腦血管狹窄或閉塞。②伴有頸部損傷者若傷到頸動脈和椎動脈, 造成血管內(nèi)膜或斑塊的脫落, 隨著血液流動脫落組織會進(jìn)人顱內(nèi), 最終引起腦血管閉塞。③由創(chuàng)傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血, 可引起腦血管痙攣, 嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致血管閉塞。④夾層動脈瘤的形成也可導(dǎo)致創(chuàng)傷性腦梗死。腦部受外傷時, 血流的撞擊作用導(dǎo)致血管內(nèi)層與中層進(jìn)行性分離, 從而形成夾層動脈瘤, 造成血管腔狹窄, 最終引起血管閉塞。⑤合并有嚴(yán)重軟組織損傷或長骨骨折者, 通過主動脈循環(huán), 脂肪滴會從肺毛細(xì)血管進(jìn)入到腦血管, 最后致使腦脂肪栓塞的發(fā)生。⑥少見于年長傷者, 主要原因?yàn)槭褂妹撍幬镞^久, 導(dǎo)致血液濃縮, 最終形成腦血管血栓。

2 創(chuàng)傷性腦梗死的診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷性腦梗死臨床表現(xiàn)為：創(chuàng)傷后患者有或無意識障礙, 一段時間后會突然出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心、嘔吐、失語、意識障礙及偏癱等癥狀；在恢復(fù)過程, 患者會有新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。如果臨床表現(xiàn)不是一般性的腦外傷癥狀,就很有可能是創(chuàng)傷性腦梗死。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 診斷創(chuàng)傷性腦梗死最常用的方法是顱腦CT掃描, MRI可輔助確診。其MRI表現(xiàn)為動脈供血區(qū)邊界清晰, 出現(xiàn)T2加權(quán)高信號、T1加權(quán)低信號或彌散加權(quán)高信號。相比于T1加權(quán)和T2加權(quán)成像, 彌散加權(quán)成像能更敏感顯示早期診斷創(chuàng)傷性腦梗死。近年來, 無創(chuàng)性CT血管造影和磁共振血管造影作為進(jìn)一步確診手段也開始用于檢查腦外傷患者［3］。

2.3 診斷 密切觀察患者臨床癥狀及體征變化, 并根據(jù)病癥做出判斷, 病情一旦惡化就進(jìn)行顱多普勒檢查及腦血流量檢測, 以充分掌握患者腦血流及腦血管痙攣情況。CT檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫等病癥。一般血管閉塞6 h會出現(xiàn)早期變化,表現(xiàn)為牽連動脈密度增高。24 h后, 梗死灶密度會明顯減低,多呈向外的三角形, 邊界模糊, 密度不均勻。在1周后, 部分梗死灶密度會降低。在2～3 周后, 梗死灶密度相對增高。對缺血性腦梗死檢查, MRI的敏感性要高于CT, 通常情況下,在癥狀出現(xiàn)2～4 h后, 表現(xiàn)為等T1長T2, 在癥狀出現(xiàn)10～20 h,表現(xiàn)為長T1長T2, 而在晚期會出現(xiàn)病側(cè)腦池、腦室以及腦溝的擴(kuò)大。另一方面, MRI可進(jìn)行腦部和頸部血管的無創(chuàng)性血管成像, 從而清晰顯示梗死部位。

3 創(chuàng)傷性腦梗死的治療

3.1 治療方法 臨床上對于腦梗死的治療方法包括內(nèi)科治療和外科治療。①內(nèi)科治療：a.血壓監(jiān)護(hù)：平均血壓不超過140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。b.靜脈滴注500 ml低分子右旋糖酐或200 ml 5%碳酸氫鈉等血管擴(kuò)張劑, 1～2次/d, 以適度擴(kuò)充血容量。也可以靜脈滴注鈣通道阻斷劑如尼莫地平, 同時也可對患者使用高壓氧和脫水降顱壓等方法治療［4］。②外科治療: a.為患者進(jìn)行腰椎穿刺, 其頻率為每天進(jìn)行或隔天進(jìn)行, 使部分血性腦脊液緩慢放出, 從而有利于CSF的快速凈化以及腦血管痙攣(蛛網(wǎng)膜下腔出血引起)的緩解。b.對于早期確診的病例, 可行手術(shù)將形成的頸動脈血栓摘除；對于有條件患者, 可在3 h內(nèi)進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓的方法治療；對于發(fā)生大血管局部發(fā)生嚴(yán)重痙攣造成梗死患者, 可對其行球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療。對于血管比較狹窄患者, 可對其行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)進(jìn)行治療, 而對于椎動脈狹窄患者, 也可以行減壓術(shù)進(jìn)行治療。c.對于大面積腦梗死患者, 在后期可對其行架橋術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)和大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù)進(jìn)行治療［5］。

3.2 治療原則 ①溶栓治療：對于頸內(nèi)動脈閉塞患者, 如果確診時間較早, 則可以使用尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓治療。②對于頸內(nèi)動脈顱外段狹窄患者, 如果確診時間在傷后 6～12 h、且動脈管腔狹窄不超過2 mm甚至完全閉塞、同時癥狀時重時輕, 則可以急診進(jìn)行作導(dǎo)管介入吸除血栓或頸內(nèi)動脈血栓剝除進(jìn)行治療。③對于大面積腦梗死患者, 如果通過內(nèi)科治療方法治療無明顯效果, 在以下情況下則可以行大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療：患者年齡不超過70歲；顱內(nèi)壓快速增高達(dá)到30 mm Hg(4 kPa)以上；患者處于腦疝早期或前期；CT檢查發(fā)現(xiàn)有大面積梗死和水腫；中線移位至少5 mm, 使基底池受壓并且排除其他嚴(yán)重器官疾病者［6］。④一般治療：保持患者呼吸道的通暢, 使用鈣離子拮抗劑和激素以擴(kuò)充血容量。⑤對患者進(jìn)行系統(tǒng)化抗凝治療, 有利于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改善,從而預(yù)防腦卒中, 避免病情的惡化。

［1］ 龍連圣, 辛志成, 王偉明 , 等.中、重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)創(chuàng)傷性腦梗死的多因素分析.中華創(chuàng)傷雜志, 2011, 27(10):881-885.

［2］ 鐘暉東, 李斌, 童小光.中重型顱腦損傷患者繼發(fā)創(chuàng)傷性腦梗死的相關(guān)危險因素分析.中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(20):30-31.

［3］ 黃巍, 王文浩, 郁毅剛, 等.重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因分析.局解手術(shù)學(xué)雜志, 2012, 21(6):607-609.

［4］ 唐珂.低分子肝素鈣聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性早期腦梗死42例臨床療效分析.中國醫(yī)藥指南, 2011, 9(34):80-82.

［5］ 劉旭明.奧拉西坦聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死60例療效觀察.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2011, 13(35):76-77.

［6］ 何民, 杜杭根, 殷利春.顱腦外傷后并發(fā)腦梗死的易發(fā)因素與防治對策.浙江創(chuàng)傷外科, 2009, 14(2):185-186.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.204

2015-01-05］

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