郭忠濤

損傷控制手術(shù)在肝膽外科中應(yīng)用觀察

郭忠濤

目的 觀察損傷控制手術(shù)(DCO)應(yīng)用于肝膽外科損傷治療的效果。方法 84例肝膽外科損傷患者, 隨機(jī)分作兩組, 各42例。治療組給予DCO治療, 對(duì)照組給予常規(guī)Ⅰ期手術(shù)治療, 對(duì)兩組的各項(xiàng)術(shù)后指標(biāo)加以比較。結(jié)果 治療組患者的肺部感染率、粘連性腸梗阻率、死亡率分別為7.14%、4.76%、21.43%, 對(duì)照組患者分別為23.81%、21.43%、54.79%, 治療組患者各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 為肝膽外科損傷患者實(shí)施損傷控制手術(shù), 可以有效降低術(shù)后肺部感染、粘連性腸梗阻病癥發(fā)生率, 避免患者死亡。

肝膽外科；損傷控制手術(shù)；效果

肝臟作為人體腹腔中極為重要的器官, 承擔(dān)著機(jī)體主要的生理功能, 血液量非常豐富, 在遭受外部重力的襲擊而發(fā)生損傷時(shí), 常伴隨凝血功能障礙、大量出血、體溫下降、代謝性酸中毒等急性癥狀, 嚴(yán)重威脅患者生命健康［1］。目前,臨床醫(yī)師主要以常規(guī)修補(bǔ)手術(shù)、損傷控制手術(shù)為患者施治,后者的優(yōu)勢(shì)較為顯著。本院此次采用兩類術(shù)式為患者施治,比較患者各項(xiàng)術(shù)后指標(biāo)差異, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 84例肝膽外科損傷患者為本院在2013年1月～2014年6月收治, 對(duì)患者隨機(jī)分組, 治療組42例, 對(duì)照組42例。治療組中, 男36例, 女6例, 年齡21～43歲, 平均年齡(27.5±5.2)歲；車禍傷18例、利器傷9例、墜落傷10例, 其他傷5例；肝破裂21例、膽囊損傷7例、脾破裂10例、門脈高壓致上消化道出血4例。對(duì)照組中, 男34例, 女8例,年齡19～44歲, 平均年齡(27.0±5.7)歲；車禍傷17例、利器傷10例、墜落傷11例, 其他傷4例；肝破裂20例、膽囊損傷8例、脾破裂11例、門脈高壓致上消化道出血3例。兩組患者的性別、年齡、損傷原因、損傷類型等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 選取常規(guī)Ⅰ期手術(shù)方案為對(duì)照組42例患者施治, DCO方案為治療組42例患者施治。DCO方案如下。

1.2.1 早期手術(shù) 入院后, 立即建立靜脈通道, 實(shí)施開(kāi)腹探查, 掌握具體的損傷情況, 根據(jù)患者的損傷部位與嚴(yán)重程度進(jìn)行全面治療。①肝臟破裂：對(duì)斷裂的血管實(shí)施修補(bǔ)或者鉗夾, 同時(shí)進(jìn)行填塞壓迫止血, 徹底清除破損的游離肝組織；若患者為深部貫穿傷, 則行囊導(dǎo)管填塞止血, 置入導(dǎo)尿管；若患者病情嚴(yán)重, 則先調(diào)節(jié)患者的生命體征, 待體征平穩(wěn)后,實(shí)施肝修補(bǔ)或清創(chuàng)手術(shù)。②脾臟破裂：若病情嚴(yán)重, 行脾臟切除手術(shù)。若病情較輕, 則行徹底的清創(chuàng)及止血處理。③膽管損傷：對(duì)破裂組織進(jìn)行修補(bǔ), 置入T管進(jìn)行引流；此環(huán)節(jié)出現(xiàn)的腸管供血障礙可暫不理會(huì), 待行確定性手術(shù)時(shí)處理。腹部血管破裂, 如門靜脈、腸系膜動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈, 實(shí)施側(cè)壁修補(bǔ)手術(shù)。④胃腸破裂：對(duì)破裂部位實(shí)施結(jié)扎、鉗夾, 以免胃腸內(nèi)容物流入腹腔。⑤腹膜后出血(骨盆骨折導(dǎo)致)：主動(dòng)對(duì)腹主動(dòng)脈加以控制, 減少出血。在完成各項(xiàng)處理后,暫時(shí)關(guān)閉腹腔。

1.2.2 術(shù)后復(fù)蘇 此階段主要是對(duì)代謝性酸中毒、體溫降低、凝血功能障礙等癥狀加以控制, 需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。入室后, 進(jìn)行以下幾項(xiàng)救治工作：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血壓、呼吸、心率、酸堿度、血氧飽和度、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)；補(bǔ)充血容量及體液, 適當(dāng)使用堿性藥物；補(bǔ)充電解質(zhì)；糾正酸中毒；給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持。如果患者在復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)進(jìn)行性出血、休克、冠脈綜合征等癥狀, 則立即實(shí)施計(jì)劃外手術(shù)。復(fù)蘇目標(biāo)為體溫提升＞35℃, pH值提升到7.3以上, 凝血酶原時(shí)間比值降低到1.25以下。

1.2.3 再次手術(shù) 早期手術(shù)完成后約1～3 d, 實(shí)施此手術(shù),目的在于移除早期手術(shù)中的填塞物體, 進(jìn)一步探查并處理遺留損傷, 對(duì)臟器進(jìn)行修復(fù)與重建［2］。手術(shù)完成后, 置管引流,并正式將腹腔關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者中的肺部感染率、粘連性腸梗阻率、死亡率, 對(duì)組間差異加以比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組42例患者中肺部感染3例(7.14%)、粘連性腸梗阻2例(4.76%)、死亡9例(21.43%)；對(duì)照組42例患者分別為10例(23.81%)、9例(21.43%)、23例(54.76%)。兩組肺部感染率、粘連性腸梗阻率、死亡率分別對(duì)應(yīng)比較, 治療組均顯著優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05, χ2值各自為4.43、5.13、9.89)。

3 討論

DCO于1983年提出并逐步推廣運(yùn)用于外科損傷救治工作, 它主要通過(guò)早期簡(jiǎn)化手術(shù)、術(shù)后復(fù)蘇、再次確定手術(shù)3個(gè)步驟來(lái)逐步地挽救患者生命, 是救治外科損傷的關(guān)鍵方案［3］。據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道, 此術(shù)式用于嚴(yán)重肝外傷及胸腹聯(lián)合傷皆有較高療效［4］。

本院此次選擇DCO為84例患者中的42例施治, 觀察患者術(shù)后肺部感染、粘連性腸梗阻的發(fā)生情況以及死亡情況,將其結(jié)果與行常規(guī)Ⅰ期手術(shù)的42例患者相比較。數(shù)據(jù)顯示, DCO手術(shù)患者的三項(xiàng)指標(biāo)皆優(yōu)于實(shí)施常規(guī)Ⅰ期手術(shù)的患者,兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證實(shí)此術(shù)式在肝膽外科治療工作中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述, 損傷控制手術(shù)通過(guò)初步控制損傷、改善損傷并發(fā)癥、進(jìn)一步修補(bǔ)損傷等環(huán)節(jié), 為肝膽外科損傷患者施治,可有效改善由于損傷造成的凝血功能障礙等臨床表現(xiàn), 降低術(shù)后肺部感染及粘連性腸梗阻的發(fā)生率, 拯救患者的生命。此術(shù)式值得推廣。

［1］ 謝瓊.損傷控制手術(shù)在治療嚴(yán)重肝外傷中的臨床意義.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(19):179-180.

［2］ 張?jiān)?損傷控制性手術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用.中華肝膽外科雜志, 2009, 15(2):136-137.

［3］ 王永忠.肝膽外科中損傷控制性手術(shù)的應(yīng)用.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2014, 20(8):66-67.

［4］ 周輝, 牟洪超, 郭鷺, 等.損傷控制手術(shù)在治療嚴(yán)重肝外傷中的臨床意義.中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2010(2):168-171.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.050

2014-12-05］

457000 濮陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科