葉文彬

睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷和治療(附26例臨床報告)

葉文彬

目的 分析睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷和治療方法, 提高其早期診斷及治療水平。方法 回顧性總結(jié)分析26例睪丸扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料。結(jié)果 3例發(fā)病＜6 h者手法復(fù)位成功；5例6～12 h手術(shù)者,睪丸均得以保存；5例12～24 h手術(shù)者, 3例睪丸得以保存；13例超過24 h手術(shù)者, 僅4例睪丸得以保存。結(jié)論 睪丸扭轉(zhuǎn)所致睪丸缺血壞死與睪丸扭轉(zhuǎn)持續(xù)時間和睪丸扭轉(zhuǎn)程度密切相關(guān), 彩色多普勒超聲檢查是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的理想手段, 早期迅速明確診斷、及時手術(shù)復(fù)位固定治療才能最大限度提高睪丸的挽救率, 臨床上懷疑為睪丸扭轉(zhuǎn)的患者應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)探查治療, 睪丸扭轉(zhuǎn)持續(xù)時間越短, 睪丸獲救機(jī)會越大。

睪丸扭轉(zhuǎn)；彩色多普勒超聲；早期診斷；手術(shù)治療；復(fù)位固定

睪丸扭轉(zhuǎn)是由于鞘膜精索、睪丸解剖發(fā)育不良及螺旋狀附著精索上的提睪肌肌纖維劇烈收縮, 導(dǎo)致睪丸隨精索順其長軸不同程度旋轉(zhuǎn), 精索內(nèi)供應(yīng)睪丸的血液循環(huán)發(fā)生障礙,造成睪丸急性缺血甚至壞死, 是需要泌尿外科緊急處理的常見急癥之一。 由于臨床上初診時誤診率高, ?？蓪?dǎo)致睪丸缺血壞死或不可逆性睪丸萎縮, 因此早期快速準(zhǔn)確診斷對治療方式的選擇和預(yù)后均十分重要 。國內(nèi)學(xué)者李鐵強(qiáng)等［1］報道一組患者初診誤診率為83%, 足以引起臨床首診醫(yī)生的高度重視?，F(xiàn)回顧總結(jié)本院1998年3月～2013年9月收治的26例睪丸扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料, 結(jié)合文獻(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

本組患者共26例, 年齡6～49歲, 平均年齡16.9歲, 其中17例年齡＜20歲。發(fā)病至首次就診時間6 h以內(nèi)3例, 6～12 h 5例, 12～24 h 5例, 1～16 d 13例。均是單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn),其中左側(cè)17例, 右側(cè)9例。9例發(fā)生于夜間睡眠中, 5例發(fā)生于劇烈活動后, 2例有陰囊外傷史, 其余10例無明顯誘因。15例伴有惡心、嘔吐, 6例伴有低熱。26例患者起病均表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)陰囊內(nèi)睪丸劇烈疼痛、腫脹, 以絞痛為主, 可放射到同側(cè)下腹部、腹股溝部及會陰部。疼痛呈持續(xù)性加重,后可轉(zhuǎn)化為鈍痛。體檢：患側(cè)陰囊腫脹, 睪丸體積明顯增大,與附睪分界不清, 睪丸明顯上移且呈橫位, 精索扭曲并縮短增粗, 睪丸精索觸痛明顯, 抬舉試驗(yàn)(prehn征)陽性, 提睪肌反射減弱或消失。有17例患者患側(cè)陰囊局部皮膚明顯紅腫、皮膚溫度升高。26例患者均行彩色多普勒超聲檢查(color doppler flow imaging, CDFI) 。CDFI顯示陰囊壁不同程度增厚,患側(cè)睪丸位置升高, 呈橫位, 睪丸周圍出現(xiàn)液性區(qū), 睪丸附睪彌漫性腫大, 難以分辨界限, 精索增粗。睪丸內(nèi)部回聲減低、不均勻。彩色多普勒超聲血流圖顯示：11例患側(cè)睪丸血流量與對側(cè)比較明顯減少、流速下降, 15例患側(cè)睪丸血流完全消失。血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞計數(shù)(WBC)＞10×109/L者19例,尿常規(guī)檢查均正常。手術(shù)探查23例, 術(shù)中均證實(shí)睪丸精索有不同程度的扭轉(zhuǎn) , 而且均為鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn) 。其中行患側(cè)睪丸復(fù)位, 睪丸、精索固定+對側(cè)睪丸固定術(shù)12例, 行患側(cè)睪丸切除+對側(cè)睪丸固定術(shù)11例。

2 結(jié)果

3例發(fā)病＜6 h者于彩色多普勒超聲監(jiān)視下行手法復(fù)位成功, 疼痛緩解, CDFI檢查顯示睪丸血流恢復(fù)正常。23例患者行手術(shù)探查治療。探查術(shù)中見左睪丸逆時針扭轉(zhuǎn)10例, 順時針扭轉(zhuǎn)5例；右睪丸順時針扭轉(zhuǎn)6例, 逆時針扭轉(zhuǎn)2例。本組6～12 h手術(shù)治療5例, 術(shù)中探查見患側(cè)睪丸及附睪均有不同程度的腫脹及紫色瘀斑, 復(fù)位后睪丸血液供應(yīng)均很快好轉(zhuǎn),睪丸色澤恢復(fù)正常, 將睪丸、精索間斷縫合固定于陰囊肉膜下, 同時行對側(cè)睪丸固定術(shù)。12～24 h內(nèi)手術(shù)治療5例, 術(shù)中見睪丸呈青紫色或黑色, 復(fù)位后局部敷以溫鹽水, 1%普魯卡因封閉精索, 觀察20～40 min, 其中3例睪丸色澤恢復(fù)正常, 血供恢復(fù), 將睪丸、精索固定于陰囊肉膜下, 同時行對側(cè)睪丸固定術(shù)；另外2例睪丸顏色呈紫黑色, 觀察40 min后睪丸色澤無明顯變化, 均行睪丸切除術(shù)+對側(cè)睪丸固定術(shù)。超過24 h手術(shù)治療者13例, 睪丸顏色呈紫黑色, 復(fù)位后按上述方法處理, 僅4例睪丸色澤恢復(fù)正常, 血供恢復(fù), 行睪丸、精索固定+對側(cè)睪丸固定術(shù), 其余9例睪丸顏色呈紫黑色, 觀察40 min,色澤無明顯變化, 均行睪丸切除術(shù)+對側(cè)睪丸固定術(shù)。睪丸切除術(shù)后病理報告顯示睪丸附睪廣泛缺血性壞死。睪丸扭轉(zhuǎn)180～270°者8例, 扭轉(zhuǎn)270～360°者6例, 扭轉(zhuǎn)360°以上者9例。術(shù)后隨訪16例, 其中保留睪丸的患者9例、切除睪丸的患者7例, 隨訪時間6～24個月。保留睪丸的患者中有3例患側(cè)睪丸萎縮, CDFI顯示血流減少、對側(cè)血流正常；另6例患側(cè)睪丸大小、質(zhì)地均正常, CDFI顯示雙側(cè)睪丸血流正常。患側(cè)睪丸切除的7例CDFI顯示對側(cè)血流正常。有8例成年患者術(shù)后3個月常規(guī)行精液分析(睪丸固定術(shù)4例, 切除術(shù)4例), 結(jié)果顯示5例睪丸生精功能正常, 3例睪丸生精功能低下。

3 討論

3.1 流行病學(xué) 睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn), 是青少年急性陰囊疼痛的常見原因, 發(fā)病率約1/4000［2］。新生兒至70歲老人均可發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn), 12～18歲的青少年為本病高發(fā)年齡段,約占65%［3］。睪丸扭轉(zhuǎn)根據(jù)扭轉(zhuǎn)部位分為鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)和鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)。鞘膜外扭轉(zhuǎn)較為罕見, 扭轉(zhuǎn)發(fā)生于睪丸鞘膜之上, 多發(fā)生于圍生期和新生兒期。鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)則較為常見, 臨床多見于青少年, 左側(cè)多于右側(cè), 可能與左側(cè)精索比右側(cè)稍長有關(guān)。

3.2 病因 睪丸扭轉(zhuǎn)的原因主要有解剖結(jié)構(gòu)的異常及誘發(fā)因素兩個方面, 先天性解剖結(jié)構(gòu)的異常或睪丸扭轉(zhuǎn)的誘發(fā)因素往往為雙側(cè)性。下列因素與睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生有關(guān)：①先天性因素：a.鞘膜壁層高位附著于精索末端, 睪丸和遠(yuǎn)端精索完全為鞘膜所包繞, 睪丸不能附著于陰囊壁, 睪丸活動度增大；b.睪丸和附睪之間的系膜過長, 睪丸引帶缺如或過長,導(dǎo)致睪丸活動度增大；c.陰囊腔過大、睪丸下降不全或睪丸異位、鞘膜囊過大等情況也是引起睪丸扭轉(zhuǎn)的原因。②劇烈運(yùn)動、外傷、異?；顒拥惹闆r導(dǎo)致提睪肌痙攣收縮或睪丸過度活動時可以發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)。③睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高,提睪肌隨陰莖勃起而收縮加劇, 導(dǎo)致睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

3.3 診斷 睪丸扭轉(zhuǎn)臨床誤診率較高。早期診斷、早期復(fù)位對提高睪丸的挽救率極其重要。近年來由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的普及, 本病的早期確診率得到了很大提高。突然發(fā)作的一側(cè)陰囊內(nèi)睪丸疼痛是睪丸扭轉(zhuǎn)的主要癥狀, 疼痛呈持續(xù)進(jìn)行性加劇, 可放射到腹股溝、下腹部, 可伴有惡心、嘔吐等癥狀, 開始不伴發(fā)熱。體征主要有患側(cè)睪丸明顯腫脹, 由于提睪肌痙攣和精索扭轉(zhuǎn)縮短, 睪丸可提向上方或呈橫位, 睪丸精索觸痛明顯, 睪丸與附睪的界限觸不清楚, 陰囊抬高試驗(yàn)陽性及提睪肌反射減弱或消失等表現(xiàn)。由于本病的發(fā)病率較低, 且臨床癥狀缺乏特異性, 致使本病初診時極易誤診為急性睪丸附睪炎。因此臨床醫(yī)生對于任何陰囊疼痛患者, 在其就診時均要考慮到有睪丸扭轉(zhuǎn)的可能, 應(yīng)該盡快進(jìn)行必要檢查, 盡早明確診斷, 以盡量避免漏診和誤診。彩色多普勒超聲檢查對睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷幫助極大, 彩色多普勒超聲檢查可以靈敏地檢測出睪丸內(nèi)的血流變化, 并且具有無創(chuàng)傷、簡便、快速、特異性高、可反復(fù)使用的優(yōu)點(diǎn), 對提高睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的準(zhǔn)確性極有價值, 為首選的輔助檢查方法。彩色多普勒超聲顯示睪丸附睪在陰囊內(nèi)的位置發(fā)生改變, 睪丸、附睪腫脹增大, 睪丸內(nèi)血流量明顯減少甚至消失, 流速下降,而急性睪丸附睪炎則顯示睪丸附睪內(nèi)血流增加, 據(jù)此可以進(jìn)行鑒別診斷。

3.4 治療 睪丸扭轉(zhuǎn)的治療目的是挽救睪丸, 保護(hù)生育功能。睪丸扭轉(zhuǎn)的治療方法有手法復(fù)位及手術(shù), 復(fù)位越早越好。對于睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病初期病程＜6 h者可給予鎮(zhèn)靜劑后在彩色多普勒超聲監(jiān)視下進(jìn)行手法復(fù)位, 手法復(fù)位具有一定的盲目性, 如手法復(fù)位失敗或病程＞6 h診斷明確者, 均應(yīng)盡早手術(shù)探查治療。睪丸扭轉(zhuǎn)所致的睪丸缺血、壞死與扭轉(zhuǎn)程度和扭轉(zhuǎn)持續(xù)時間的長短密切相關(guān)。睪丸扭轉(zhuǎn)后4～6 h內(nèi)復(fù)位者,對睪丸的生精功能多無明顯影響, 超過24 h復(fù)位者, 絕大多數(shù)患者出現(xiàn)睪丸缺血壞死。因此睪丸扭轉(zhuǎn)臨床處理的關(guān)鍵在于早期明確診斷、及時復(fù)位固定治療, 特別是及時行睪丸探查術(shù), 可提供準(zhǔn)確的診斷, 有利于選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞? 降低睪丸切除的風(fēng)險。即便術(shù)中確診為急性附睪炎、睪丸炎,行附睪被膜或睪丸白膜切開減壓亦可減少誤診, 起到減壓引流、緩解癥狀、縮短治療周期的作用。由于睪丸扭轉(zhuǎn)的先天解剖學(xué)異常或睪丸扭轉(zhuǎn)的誘發(fā)因素多為雙側(cè)性, 對側(cè)睪丸日后也有可能發(fā)生扭轉(zhuǎn), 故術(shù)中應(yīng)同時行對側(cè)睪丸固定術(shù)。本組手術(shù)患者, 不論術(shù)中切除患側(cè)睪丸與否, 均將健側(cè)睪丸予以預(yù)防性固定, 防止其發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

綜上所述, 對于臨床上疑有睪丸扭轉(zhuǎn)的患者, 只有做到早期、迅速的正確診斷, 爭取時間盡早手術(shù)探查、復(fù)位、固定治療, 才能減少誤診, 提高患側(cè)睪丸的挽救率。

［1］ 李鐵強(qiáng), 朱朝陽, 姜鴻胥, 等.睪丸扭轉(zhuǎn)(附18例報告).中華泌尿外科雜志, 2002, 23(10):631-633.

［2］ Blaivas M, Batts M, Lambert M.Ultrasonographic diagnlsis of testicular torsion by emergency physicians.Am J Emerg Med, 2000, 18(2):198-200.

［3］ 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2012: 1955-1958.

Early diagnosis and treatment of testicular torsion (with clinical reports of 26 cases)

YE Wen-bin.Department of Urology Surgery, Henan Qixian County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Qixian 475200, China

Objective To analyze the early diagnosis and treatment method of testicular torsion, and to improve early diagnosis and treatment levels.Methods Clinical data of 26 patients with testicular torsion were retrospectively analyzed.Results Manual reduction was successful for 3 cases with morbidity ＜6 h.Testis of 5 cases in 6～12 h were reserved by operation.Among 5 cases of 12～24 h, 3 of them had reserved testis.There were only 4 cases in 13 cases over 24 h had reserved testis.Conclusion Testicular ischemia necrosis induced by testicular torsion is closely related with time and degree of testicular torsion.Color Doppler ultrasound is the ideal method for diagnosing testicular torsion, and early diagnosis and timely operation for reduction fixation can effectively improve testis saving rate.The shorter time of testicular torsion is, the bigger chance for saving testis exists.

Testicular torsion; Color Doppler ultrasound; Early diagnosis; Operative treatment; Reduction fixation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.014

2014-11-24］

475200 河南省杞縣中醫(yī)院泌尿外科