劉守恒 王春

2009年與2013年AECOPD患者病原菌分布

劉守恒 王春

目的 分析本院慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者氣道分泌物標(biāo)本的病原菌分布, 為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者應(yīng)用抗生素提供參考。方法 分析AECOPD患者氣道分泌物標(biāo)本分離的211、186株病原菌分布。結(jié)果 2009年共分離出211株病菌, 革蘭陰性菌占78.20%；分離細(xì)菌前三位為銅綠假單胞菌42株, 肺炎克雷伯菌33株, 鮑曼不動(dòng)桿菌29株, 占總數(shù)49.29%；真菌17株, 占總數(shù)的8.06%。2013年共分離出186株病菌, 革蘭陰性菌占76.88%；分離細(xì)菌前三位為鮑曼不動(dòng)桿菌38株, 銅綠假單胞菌30株, 肺炎克雷伯菌23株；真菌19株, 占總數(shù)的10.22%。結(jié)論 本院AECOPD患者病原菌以革蘭陰性菌為主, 2009年和2013年細(xì)菌分離結(jié)果類似,分別為78.20%、76.88%。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；病原菌

COPD嚴(yán)重威脅人類的健康, 在我國(guó)40歲及以上人群中COPD患病率為8.2%。Anthonisen將AECOPD定義為在原有COPD的基礎(chǔ)上出現(xiàn)痰量增多、咳膿性痰、呼吸困難加重［1］。研究證明50%～80%的COPD急性加重是由于呼吸道感染所致, 而由細(xì)菌感染導(dǎo)致的占40%～50%［2-4］。臨床治療AECOPD時(shí)抗生素應(yīng)用不盡合理, 造成AECOPD的病原菌構(gòu)成及耐藥率發(fā)生了很大變化, 不同的地區(qū)、同一地區(qū)不同時(shí)間段AECOPD患者病原菌株的構(gòu)成存在較大差異。目前快速理想的病原菌診斷技術(shù)尚未形成, AECOPD患者初始治療時(shí), 醫(yī)生選擇抗生素主要依賴于經(jīng)驗(yàn)性用藥［5］。而病原菌流行病學(xué)資料是經(jīng)驗(yàn)性用藥的最主要依據(jù)之一, 因此了解和熟知本院AECOPD患者病原菌構(gòu)成對(duì)指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1～12月和2013年1～12月本院呼吸內(nèi)科住院的AECOPD患者呼吸道分泌物分離的細(xì)菌結(jié)果, AECOPD患者中包含使用無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者。AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的AECOPD診治指南。

1.2 方法 患者入院后首先常規(guī)漱口, 然后用力咳嗽, 棄去第一口分泌物, 留置第二口分泌物無(wú)菌痰盒內(nèi)。建立人工氣道者用無(wú)菌痰液收集器取下呼吸道分泌物, 在0.5～1.0 h送檢。連續(xù)3 d送檢。合格氣道分泌物標(biāo)準(zhǔn)為：標(biāo)本每低倍鏡視野中上皮細(xì)胞＜10個(gè)、白細(xì)胞＞25個(gè) 。

2 結(jié)果

2009年1～12月、2013年1～12月AECOPD患者呼吸道分泌物分離細(xì)菌分別共計(jì)211株、186株, 每年細(xì)菌種類均20種以上, 2009年革蘭陰性桿菌占78.20%, 2013年革蘭陰性桿菌占76.88%。2009年分離細(xì)菌前三位為銅綠假單胞菌42株, 肺炎克雷伯菌33株, 鮑曼不動(dòng)桿菌29株, 占總數(shù)49.29%, 2013年分離出細(xì)菌前三位為鮑曼不動(dòng)桿菌38株、銅綠假單胞菌30株, 肺炎克雷伯菌23株, 占總數(shù)48.92%。2013年分離的真菌較2009年有所增加, 2013年分離的真菌為10.22%, 2009年分離的真菌為8.06%。5株以及以下列入其他, 包括產(chǎn)氣腸桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、奇異變形桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、惡臭假單胞桿菌、聚團(tuán)腸桿菌、摩根摩根菌、 洛菲不動(dòng)桿菌、溶血鏈球菌、表皮葡萄球菌、曲霉菌等。

3 討論

國(guó)內(nèi)趙蘇瑛等［6］對(duì)AECOPD患者病原菌分離的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)：肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌為革蘭陰性菌的前三位, 葡萄球菌、腸球菌為革蘭陽(yáng)性菌的前二位。而等研究香港地區(qū)AECOPD病原菌分離的結(jié)果后認(rèn)為流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎球菌為主要致病菌。

本研究結(jié)果顯示, 2009年、2013年AECOPD患者呼吸道分泌物分離病原菌中革蘭陰性菌比例相近, 為78.20%與76.88%。與2009年對(duì)比, 2013年本院AECOPD患者前三位病原菌的分離率有變化, 兩年中前三位病原菌均為：鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌, 但鮑曼不動(dòng)桿菌分離率由2009年第三位上升為第一位。真菌的比例2013年較2009年有所增加, 分別為10.22%與8.06%。近年文獻(xiàn)報(bào)道AECOPD患者痰中主要有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌［8,9］?！堵宰枞苑渭膊≡\療規(guī)范2011版》指出AECOPD患者可能病原菌前三位為：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌。本院細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與其不盡一致,考慮原因可有以下因素：①患者在入院前使用過(guò)多種抗菌素,或反復(fù)住院, 敏感菌被消滅, 耐藥菌得以存活?？股剡x擇出耐藥性較強(qiáng)的鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌。②分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌所占比例較高可能與住院的AECOPD患者以中、重度者為多, 部分患者建立人工氣道、吸痰、氣管鏡檢查、呼吸機(jī)輔助通氣等易造成院內(nèi)感染相關(guān)。③患者高齡, 往往同時(shí)患有基礎(chǔ)疾病, 如慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、2型糖尿病、惡性腫瘤、放化療后、骨髓、器官移植、低蛋白血癥等。④病原菌中以革蘭陰性桿菌為多可能與COPD反復(fù)發(fā)作而長(zhǎng)期或反復(fù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素亦有關(guān)。⑤腦血管病后遺癥患者, 植入胃管后胃內(nèi)容物易返流造成誤吸, 合并AECOPD后,往往使用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜, 造成胃內(nèi)酸度下降, 胃酸殺死細(xì)菌能力下降, 細(xì)菌在胃內(nèi)繁殖, 增加了反流物造成感染的機(jī)會(huì)。⑥有些AECOPD患者合并支氣管擴(kuò)張, 有支氣管擴(kuò)張病變的患者往往容易出現(xiàn)混合感染或銅綠假單胞菌感染。⑦革蘭陰性桿菌具鞭毛、普通菌毛等結(jié)構(gòu), 有助于增加該類細(xì)菌對(duì)呼吸道黏膜上皮粘附性, 使該類細(xì)菌易定植于呼吸道, 條件成熟即可引起COPD急性發(fā)作。

另外, 尚有部分AECOPD患者存在兩種病原菌混合感染,如革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌混合感染, 革蘭陽(yáng)性菌與真菌混合感染, 革蘭陰性菌與真菌混合感染等, 極個(gè)別患者存在病原菌替換。存在以上現(xiàn)象可能原因有：①建立人工氣道、吸痰、氣管鏡檢查、呼吸機(jī)輔助通氣等有創(chuàng)檢查和治療手段造成院內(nèi)感染。②2型糖尿病、惡性腫瘤、放化療后、骨髓、器官移植、低蛋白血癥、長(zhǎng)期應(yīng)用激素等免疫力低下造成真菌與細(xì)菌混合感染。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.037

2015-01-08］

110000 山東省夏津縣人民醫(yī)院通訊作者：王春