楊善蘭

·臨床護理·

甲亢合并粒細胞缺乏、侵襲性真菌病患者的護理

楊善蘭

目的 甲狀腺功能亢進癥(甲亢)合并粒細胞缺乏、侵襲性真菌感染患者的護理。方法 針對診斷明確的甲亢合并粒細胞缺乏、侵襲性真菌感染患者, 在準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑的基礎(chǔ)上, 加強護理方面的水平：密切觀察病情變化, 注意加強呼吸道護理, 做好用藥時的生命體征的監(jiān)測, 及時做好心理護理等。結(jié)果 經(jīng)過精心治療及護理, 治療23 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 對于病情復(fù)雜的危重患者更應(yīng)加強作息護理工作, 從而幫助患者更平穩(wěn)度過危險期, 順利恢復(fù)健康。

甲狀腺功能亢進癥；粒細胞缺乏；侵襲性真菌??；伏立康唑；護理

侵襲性真菌病(invasive fungal disease, IFD)是指真菌侵入人體, 在組織、器官或血液中生長、繁殖, 并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的疾病。肺部侵襲性真菌感染是IFD常見的一種［1］。甲亢以彌漫性毒性甲狀腺腫最常見, 約占85%, 抗甲狀腺藥物治療是重要方法之一, 粒細胞缺乏是抗甲狀腺藥物治療最為嚴(yán)重的副作用, 病情進展迅速, 合并感染則有較高的死亡率。

1 臨床資料

患者, 女, 32歲。因“多食、怕熱、大便次數(shù)增多2個月, 加熱伴發(fā)熱3 d”入院。自訴在家中口服“甲巰咪唑10 mg b.i.d.”。查體：T 39.4℃, P 119次/min , 急性發(fā)熱病容。甲狀腺Ⅱ°腫大, 質(zhì)韌, 無壓痛。雙肺呼吸音粗, 未聞及干濕性啰音。心率 119次/min , 律齊, 第一心音亢進, 聽診無病理性雜音。甲功五項示血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) 6.56 pmol/L, 血清游離甲狀腺素(FT4)12.65 pmol/L, 促甲狀腺激素(TSH)0.031 μIU/ml。血常規(guī):白細胞 1.36×109/L, 粒細胞0.09×109/L, 淋巴細胞0.07×109/L。胸部CT示右下肺軟組織結(jié)節(jié)灶。血培養(yǎng)+藥敏示無異常。入院診斷：①彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進；②粒細胞缺乏；③急性上呼吸道感染。入院后對癥支持治療, 患者持續(xù)發(fā)熱, 治療第3天,復(fù)查血常規(guī)白細胞0.19×109/L, 立即予以層流床保護性隔離,亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療, 重組人粒細胞集落刺激因子促進粒細胞生長。于治療第6天, 患者突發(fā)咳嗽咳痰, 伴憋喘、呼吸困難、精神緊張、咳痰困難。行痰培養(yǎng)檢查示大量銅綠單胞菌, 陽性。予以霧化吸入、止咳化痰、繼續(xù)抗感染治療, 治療后癥狀好轉(zhuǎn), 仍伴有咽痛及聲音嘶啞。治療第9天復(fù)查血常規(guī)示白細胞22.57×109/L, 粒細胞18.79×109/L,停用重組人粒細胞集落刺激因子。治療第13天, 患者再次出現(xiàn)憋喘及呼吸困難, 伴咳嗽, 咳白色黏痰, 咳痰困難。立即行痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果示曲霉菌陽性；痰找霉菌結(jié)果示找到霉菌、痰找抗酸桿菌結(jié)果示未找到抗酸桿菌。胸部CT示雙肺下葉病變, 考慮曲霉菌感染。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查, 目前診斷侵襲性真菌病明確, 患者出現(xiàn)肺部曲霉菌感染。針對曲霉菌感染, 治療上立即停用抗生素, 予以應(yīng)用伏立康唑抗真菌治療, 同時繼續(xù)加強霧化吸入、化痰等對癥支持治療?；颊甙Y狀逐漸好轉(zhuǎn), 治療第20天復(fù)查胸部CT示雙肺下葉病變, 考慮曲霉菌感染可能性大, 較前次胸部CT有所縮小,治療有效。伏立康唑持續(xù)應(yīng)用, 患者病情好轉(zhuǎn), 于治療23 d后出院。出院后繼續(xù)口服伏立康唑抗真菌感染, 出院后第14天復(fù)查胸部CT示雙肺下葉炎性病變治療后表現(xiàn), 較前好轉(zhuǎn),提示治療有效。建議患者繼續(xù)口服抗真菌藥物, 繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物繼續(xù)控制甲亢病情。

2 結(jié)果

經(jīng)過精心治療及護理, 治療23 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3 護理

3.1 層流床保護性隔離 層流床可以清除空氣中99.9%, 直徑在0.3 μm以上的塵埃。病原菌微生物依附于塵埃而被清除,降低了患者的感染發(fā)生率［2］。待白細胞及粒細胞恢復(fù)正常,體溫平穩(wěn)后停用層流床。

3.2 呼吸道護理 咳痰困難, 伴憋喘、呼吸困難及咽部不適伴精神緊張。針對以上癥狀。在應(yīng)用抗菌藥物基礎(chǔ)上, 指導(dǎo)并協(xié)助患者有效排痰, 保持呼吸道通暢, 有效排痰方法：指導(dǎo)患者行腹式呼吸, 予以霧化吸入, 多飲水, 降低痰液黏稠度, 必要時可用吸痰器輔助吸痰。要嚴(yán)格掌握霧化吸入的時間及體位, 一般在飯前和午睡之后進行, 避免餐后時出現(xiàn)惡心嘔吐, 取坐位以免因潮氣量減少, 影響吸入效果［3］。

3.3 甲亢危象的觀察 首先掌握典型的甲亢危象的表現(xiàn)：①高熱：體溫急驟升高, 高熱常在39℃以上大汗淋漓, 皮膚潮紅, 繼而可汗閉, 皮膚蒼白和脫水。高熱是甲亢危象的特征表現(xiàn), 是與重癥甲亢的重要鑒別點。使用一般解熱措施無效；②心血管系統(tǒng)：脈壓差明顯增大心率顯著增快, 超過160次/ min?；颊咭壮霈F(xiàn)各種快速心律失常, 以期前收縮及心房顫動最為多見。另外心臟增大甚至發(fā)生心力衰竭也較常見。如果患者出現(xiàn)血壓下降, 心音減弱及心率慢, 說明患者心血管處于嚴(yán)重失代償狀態(tài), 預(yù)示已發(fā)生心源性休克。不少老年人僅有心臟異常尤以心律失常為突出表現(xiàn)；③消化系統(tǒng)：食欲極差。惡心、嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉明顯。有些老年人以消化系癥狀為突出表現(xiàn)；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神神經(jīng)障礙、焦慮、煩躁、精神變態(tài)、嗜睡, 最后陷入昏迷。先兆危象：①體溫38～39℃；②心率120～159次/min, 也可有心律不齊；③食欲不振、惡心、大便次數(shù)增多、多汗；④焦慮、煩躁不安,危象預(yù)感［4］?；颊咧委熯^程中雖然未發(fā)生甲亢危象, 但在護理此類患者的過程中應(yīng)警惕甲亢危象的發(fā)生并熟練掌握其臨床表現(xiàn)。

3.4 應(yīng)用伏立康唑護理 用法為6 mg/kg靜脈滴注每12小時1次, 共2劑, 隨后4 mg/kg靜脈滴注每12小時1次或口服200 mg, 每12小時1次［4］。注意伏立康唑的首量加倍特點,現(xiàn)用現(xiàn)配, 應(yīng)用專用溶媒溶解、專用輸液器獨立靜脈輸液通道輸注。在輸液過程中應(yīng)注意其不良反應(yīng), 注意肝功能變化。

3.5 心理護理 護理人員在充分了解病情的基礎(chǔ)上, 耐心的向患者家屬做好解釋工作, 解除心理壓力及負擔(dān), 保持良好的心態(tài), 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述, 對于病情復(fù)雜的危重患者更應(yīng)加強做細護理工作, 從而幫助患者更平穩(wěn)度過危險期, 順利恢復(fù)健康。

［1］ 黃曉軍.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則.中華內(nèi)科雜志, 2013, 52(8):704-709.

［2］ 高玉芳.層流床在惡性淋巴瘤患者化療后的應(yīng)用及護理.吉林醫(yī)學(xué), 2012, 33(2):358.

［3］ 甘勇.氣動霧化吸入沙丁胺醇治療支氣管肺炎的臨床療效分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(14)1544-1545.

［4］ 董亞秀, 劉紅, 董穎越.1例甲亢危象伴粒細胞缺乏搶救成功的護理.中國實用護理雜志, 2004, 20(9):59.

Nursing of patients of hyperthyroidism complicated with agranulocytosis and invasive fungal disease

YANG Shan-lan.Department of Hematology, Yishui Central Hospital, Linyi 276400, China

Hyperthyroidism; Agranulocytosis; Invasive fungal disease; Voriconazole; Nursing

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.141

2014-12-04］

276400 山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院血液科

【Abstract】 Objective Nursing of patients of hyperthyroidism complicated with agranulocytosis and invasive fungal disease.Methods On the basis of following medical orders, enhancing nursing level was necessary for diagnosed patients of hyperthyroidism complicated with agranulocytosis and invasive fungal disease.Close observation of disease, nursing of respiratory tract, monitoring of vital signs during medication, and mental nursing were all necessary.Results After detailed treatment and nursing, all patients left hospital after 23 d of treatment.Conclusion Routine nursing work should be enhanced for critical patients to make them live through crisis period and recover.