張萍 楊海軍 苗蘭芳 孟憲宇

38例惡性黑色素瘤臨床及病理分析

張萍 楊海軍 苗蘭芳 孟憲宇

目的探討惡性黑色素瘤(MM)的臨床及病理特征, 提高其早期的診斷率。方法 回顧性分析38例惡性黑色素瘤患者的臨床資料及病理特征。結(jié)果 38例患者均為中老年人, 腫瘤發(fā)生于全身多處部位, 以四肢皮膚多見；免疫組化結(jié)果及陽性率顯示：vimentin、Melan-A、S-100、HMB45陽性率分別為100.0%(28/28)、95.0%(19/20)、89.5%(17/19)、85.0%(17/20), AE1/AE3全部為陰性, ki-67全部為陽性。結(jié)論 惡性黑色素瘤是一種少見的高度惡性腫瘤, 發(fā)病較隱匿, 發(fā)病部位較廣泛, 病理組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣, 極易誤診；免疫組化抗體中HMB45、Melan-A、S-100具有重要診斷意義, vimentin、AE1/ AE3、LCA、ki-67具有重要鑒別診斷價(jià)值。

惡性黑色素瘤；臨床；免疫組化；病理組織學(xué)特點(diǎn)

惡性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)簡稱惡黑, 是一種起源于神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞、少見的高度惡性腫瘤, 常見皮膚惡性黑色素瘤, 約占75%, 主要分布于皮膚, 最常見于四肢、外陰、肛周, 少數(shù)可見于眼、消化道黏膜、淋巴結(jié)、乳腺、鼻腔等。其發(fā)病隱匿、臨床表現(xiàn)多樣化, 并且具有復(fù)雜的病理組織結(jié)構(gòu)及變化多樣的鏡下細(xì)胞形態(tài), 當(dāng)部分腫瘤缺乏色素時(shí)容易導(dǎo)致誤診和漏診。本文總結(jié)分析38例MM患者的臨床與病理學(xué)特征并參考相關(guān)文獻(xiàn), 探討MM診斷、免疫組化特點(diǎn)及鑒別診斷方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取本院2008～2014年經(jīng)病理及免疫組化確診的38例MM患者, 其中16例經(jīng)組織形態(tài)直接確診, 22例經(jīng)免疫組化確診。其中活檢標(biāo)本8例, 手術(shù)標(biāo)本30例。所有標(biāo)本均采用10%中性福爾馬林液固定。常規(guī)石蠟包切片, HE染色。所用抗體, 采用SP染色方法, 全自動(dòng)免疫組化機(jī)進(jìn)行染色,并設(shè)立陰性及陽性對(duì)照觀察。組織切片及免疫組化切片均由兩位高年資的醫(yī)生共同判讀及診斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本組38例MM患者中, 男25例(65.8%), 女13例(34.2%)。發(fā)病年齡31～81歲, 平均發(fā)病年齡56歲, 其中≤40歲2例、40～60歲18例、≥60歲18例。發(fā)病部位：四肢11例(上肢2例、下肢足部9例)、直腸4例、頭面部8例(左上眼瞼1例、左顳部1例、頭皮1例、上頜竇2例、眼球2例、左舌1例)、轉(zhuǎn)移8例(大網(wǎng)膜1例、盆腔轉(zhuǎn)移1例、左腹股溝淋巴結(jié)2例、左頜下淋巴結(jié)2例、右腋下1例、右頸部1例)、食管1例、乳腺1例、陰道3例、腹壁1例、鼻腔1例?；颊叨啾憩F(xiàn)為突出皮膚、黏膜的結(jié)節(jié)樣腫塊或黑痣近期突然增大、色素加深、糜爛出血等就醫(yī)。

2.2 病理檢查

2.2.1 肉眼檢查 本組38例MM患者, 其中8例為活檢標(biāo)本、30例為手術(shù)切除標(biāo)本, 手術(shù)切除標(biāo)本肉眼所見：腫瘤切面顏色多樣, 以灰黑色、黑褐色、棕黑色為主, 最小者腫物大小0.8 cm×0.6 cm×0.6 cm, 最大者10 cm×5 cm×3 cm。腫物多呈不規(guī)則狀, 界限不清, 以結(jié)節(jié)狀常見。少數(shù)伴有潰瘍及出血。

2.2.2 鏡下表現(xiàn) 多種細(xì)胞及組織形態(tài)混合存在為主要特征, 細(xì)胞大小不一, 雙向分化, 胞漿內(nèi)見有多少不等的黑色素顆粒。瘤細(xì)胞主要有如下幾種細(xì)胞類型：①上皮樣細(xì)胞：瘤細(xì)胞以多邊形或圓形常見, 核仁大, 呈圓形或卵圓形, 胞漿豐富嗜酸, 核分裂易見, 瘤細(xì)胞常排列成巢狀、腺泡狀或彌漫排列。②梭形細(xì)胞：與肉瘤結(jié)構(gòu)相似, 梭形細(xì)胞呈束狀、短梭形彌漫排列。③小痣樣細(xì)胞：瘤細(xì)胞較痣細(xì)胞大, 巢樣排列, 有明顯異型性。④奇異型細(xì)胞：瘤細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則,核可單核或多核, 易被誤診為橫紋肌肉瘤。⑤空泡樣細(xì)胞：胞漿透亮, 似透明細(xì)胞癌或脂肪肉瘤。

2.2.3 免疫組化結(jié)果 本組38例MM中22例經(jīng)免疫組化確診, 免疫組化結(jié)果及陽性率顯示：vimentin、Melan-A、S-100、HMB45陽性率分別為100.0%(28/28)、95.0%(19/20)、89.5%(17/19)、85.0%(17/20)。AE1/AE3全部為陰性, ki-67全部為陽性。

3 討論

3.1 臨床及組織特征 MM來源于鑲嵌在皮膚黏膜上皮基底細(xì)胞之間的黑色素細(xì)胞, 起源于胚胎神經(jīng)嵴的彌散神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞［即胺前體攝取脫羧細(xì)胞(amine precursor uptake and decarboxylation , APUD)］, 占惡性腫瘤的4%～5%, 可發(fā)生于全身多種組織器官, 其中皮膚最多見, 占70%～80%, 尤以足底、甲下等肢端部位多見, 其余原發(fā)于黏膜或原因不明,部分病例可在皮膚受損后發(fā)生, 如穿刺傷、鈍器傷、化學(xué)藥物、拔甲、X線等?？赡芘c內(nèi)分泌或家族易感有關(guān)［1-3］。MM好發(fā)于成年人, 極少病例發(fā)生于成年之前。中位就診年齡50～55歲, 好發(fā)于四肢皮膚, 尤其以足底、足跟、足趾多見,其次為上肢、頭頸部等［1］。本組資料顯示：發(fā)病年齡以中老年人為主, 平均發(fā)病年齡56歲。以四肢好發(fā)(11例), 其中下肢發(fā)病高于上肢, 尤其下肢足部多見(9例)。這些特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。MM肉眼形態(tài)可從原來棕色或黑色的扁平點(diǎn)或斑塊經(jīng)過一段時(shí)期或長達(dá)數(shù)十年, 病變發(fā)展為隆起、顏色變深、糜爛或潰破等。

本組38例MM鏡下組織形態(tài)復(fù)雜多樣, 瘤細(xì)胞形態(tài)可為上皮樣、梭形、小痣細(xì)胞、單核或多核瘤細(xì)胞等類型, 其中以上皮樣和梭形瘤細(xì)胞為主, 胞質(zhì)可見不等的黑色素顆粒存在, 常幾種細(xì)胞在不同區(qū)域不同比例混合存在, 有的胞漿嗜酸、有核仁, 排列似肉瘤、低分化癌或淋巴瘤的形態(tài), 此時(shí)免疫組化鑒別顯得尤為重要, 具有鑒別診斷價(jià)值。

3.2 鑒別診斷 MM及無色素性惡黑的確診需要與低分化癌(腺癌、鱗癌、未分化癌)、肉瘤、淋巴瘤相鑒別, 對(duì)于富于黑色素細(xì)胞痣的鑒別也很重要, 由于其體積大, 顏色深,臨床上易誤診為惡性, 多見臀部及骶尾部, 少見頭、面、足背。鏡下細(xì)胞豐富, 常累及皮下, 黑色素易見, 但是沒有表皮浸潤和炎性反應(yīng), 核仁不明顯, 核異型及(和)核分裂少。

3.3 治療及預(yù)后 預(yù)后因素：①浸潤深度 腫瘤厚度與預(yù)后密切相關(guān), 據(jù)惡黑文獻(xiàn)報(bào)道分析, 原發(fā)病灶≤0.75 mm者5年生存率為89%, ≥4 mm者僅為25%。②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為41%～58%, 4個(gè)以上轉(zhuǎn)移者為8%～26%, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)預(yù)后影響更大。③病灶部位 MM發(fā)生部位不同影響預(yù)后, 一般認(rèn)為軀干預(yù)后最差, 頭頸部者次之, 位于肢體者較好。④年齡與性別 罕見的幼年性惡黑預(yù)后較好, 45歲以下的患者預(yù)后較老年患者好。女性患者預(yù)后明顯優(yōu)于男性患者。MM的治療：首先手術(shù)治療, 意義重大, 無論是早期、進(jìn)展期還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者, 如果通過手術(shù)有可能完全切除所有病灶的患者都應(yīng)該盡量手術(shù), 并圍繞腫物廣泛切除, 這樣可降低局部復(fù)發(fā)率。其次惡黑對(duì)放療、化療不甚敏感, 但化療聯(lián)合用藥可提高有效率, 減低毒性反應(yīng)。靶向免疫治療是目前的熱點(diǎn)之一, 有了突破性進(jìn)展,將有望成為治療MM的主導(dǎo)［4,5］。

綜上所述, 免疫組化為鑒別診斷MM提供重要依據(jù), MM黑色素細(xì)胞表達(dá)Melan-A、HMB45、S-100、vimentin、ki-67；其中vimentin和ki-67有重要鑒別診斷價(jià)值, vimentin可判斷組織來源。ki-67反應(yīng)瘤細(xì)胞增殖活性, 良惡性痣細(xì)胞的表達(dá)會(huì)有明顯差異。S-100是敏感標(biāo)記物, 但不具有特異性(因其對(duì)神經(jīng)源性、軟骨、汗腺及多種細(xì)胞均可陽性), 其染色強(qiáng)度與黑色素含量呈反比, 尤其是無黑色素性惡黑, 幾乎全為陽性, 且反應(yīng)強(qiáng)烈, 是很有價(jià)值的診斷標(biāo)記物［4］。特異性標(biāo)記有Melan-A和HMB45。其中HMB45是用來檢測惡黑中的黑色素小體, 特異高但缺乏敏感性的標(biāo)記物, 在上皮樣MM陽性率可達(dá)95%, 而在促纖維增生和梭形細(xì)胞MM中僅3%～10%, 甚至陰性。由于HMB45在交界痣的黑色素細(xì)胞也常陽性, 因而不能用于區(qū)分良、惡性的鑒別。Melan-A是一種黑色素分化抗原, 被稱為T細(xì)胞-1識(shí)別的黑色素抗原, 與HMB45表達(dá)情況相似, 部分報(bào)道其陽性率及特異性略高于HMB45。以上抗體同時(shí)聯(lián)合AE1/AE3和LCA的標(biāo)記物應(yīng)用,具有很重要的診斷價(jià)值。

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Clinical and pathological analysis of 38 malignant melanoma cases

ZHANG Ping, YANG Hai-jun, MIAO Lan-fang, et al.Pathology Center, Henan Anyang City Tumor Hospital, Anyang 455000, China

ObjectiveTo investigate the clinical and pathological characteristics of malignant melanoma (MM), and to improve its early diagnosis rate.Methods Clinical analysis and pathological characteristics of 38 malignant melanoma patients were retrospectively analyzed.Results All the 38 cases were senile patients, and their tumor located in various positions, mainly on limb skin.Immunohistochemical results and positive rates showed that the positive rates of vimentin, melan-A, S-100, HMB45 were respectively 100.0% (28/28), 95.0% (19/20), 89.5% (17/19), 85.0% (17/20), AE1/AE3 were all negative, and ki-67 were all positive.Conclusion Malignant melanoma is an rare highly severe tumor with hidden and wide morbidity.Due to its complicated and various histopathological structures, it is easily misdiagnosed.Immunohistochemical antibodies HMB45, melan-A and S-100 contains important diagnosis significance, and vimentin, AE1/AE3, LCA, and ki-67 have remarkable value in distinguish and diagnosis.

Malignant melanoma; Clinical; Immunohistochemical; Histopathological characteristics

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.019

2015-01-26］

455000 河南安陽市腫瘤醫(yī)院病理中心

楊海軍