金營

26例子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術(shù)體會

金營

目的 探討宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的臨床療效及手術(shù)安全性。方法 回顧性分析26例子宮黏膜下肌瘤患者行宮腔鏡電切術(shù)的臨床資料。結(jié)果 其中0型10例, 手術(shù)一次性完成；Ⅰ型9例, 手術(shù)一次性完成；Ⅱ型7例, 5例手術(shù)一次性完成.2例未一次切凈, 但切除率≥70%。結(jié)論 宮腔鏡聯(lián)合超聲監(jiān)護電切黏膜下肌瘤安全有效、微創(chuàng)、操作時間短, 是治療黏膜下肌瘤的最佳方法, 值得在臨床推廣應(yīng)用。

子宮黏膜下肌瘤；宮腔鏡；電切術(shù)

子宮黏膜下肌瘤為臨床上常見的婦科良性腫瘤, 常致月經(jīng)過多或月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長、貧血、不育和流產(chǎn)等,在傳統(tǒng)的治療方法中, 對突出宮口的黏膜下肌瘤經(jīng)陰道用腸線或血管鉗鉗夾瘤蒂24～48 h后取去, 未脫出宮頸口的黏膜下肌瘤常開腹切除子宮或剔除肌瘤, 手術(shù)創(chuàng)傷大［1,2］。近年來,采用宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下肌瘤, 手術(shù)可在直視下進行,不開腹, 無切口, 可保留子宮, 是一種安全可靠的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2014年12月, 經(jīng)盆腔超聲檢查及宮腔鏡檢查診斷為子宮黏膜下肌瘤并收住院手術(shù)的患者26例, 年齡27～58歲, 診刮宮腔內(nèi)膜排除惡性病變,且無其他需要切除子宮手術(shù)指征, 宮腔深≤12 cm, 肌瘤大小1.0～5.0 cm, 其中單發(fā)23例, 多發(fā)3例。術(shù)中全程超聲監(jiān)護。

1.2 子宮黏膜下肌瘤分型標(biāo)準(zhǔn) 0型黏膜下肌瘤：有蒂, 未向肌層擴展；Ⅰ型黏膜下肌瘤：無蒂, 向肌層擴展＜50%；Ⅱ型黏膜下肌瘤：無蒂, 向肌層擴展＞50%。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 器械 采用德國WISAP生產(chǎn)的宮腔電切鏡及相關(guān)成像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、膨?qū)m機、電切能源輸出系統(tǒng)、電腦工作站等。以5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m液, 膨?qū)m壓120 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa), 電切功率60～75 W。采用超聲儀器型號為飛利浦HD11XE。

1.3.2 手術(shù)過程及術(shù)中監(jiān)護 麻醉成功后, 充盈膀胱達(dá)到超聲檢查滿意效果 ；手術(shù)醫(yī)生擴張宮頸后, 置入宮腔電切鏡, 觀察整個宮腔形態(tài), 確定肌瘤所處宮腔的位置、肌瘤的大小和類型。對于較小的有蒂的黏膜下肌瘤, 盡量首先電烙瘤蒂部,待其斷離后再用卵圓鉗將其完整取出；瘤體較大的有蒂黏膜下肌瘤, 術(shù)中無法靠近瘤蒂者, 可先用環(huán)形電極分次片狀切割瘤體, 使肌瘤體積縮小, 再用上述方法切斷瘤蒂, 取出瘤體。電切Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下肌瘤時應(yīng)在肌瘤位于宮腔內(nèi)最突出的部分開始, 直視下將電切環(huán)越過肌瘤表面至其后部, 然后自宮底向?qū)m頸方向切割, 依次將肌瘤部分呈片狀切出。電切過程中,超聲醫(yī)生應(yīng)依據(jù)瘤體的大小及瘤體與子宮漿膜間的距離適時提示醫(yī)生用刀的深淺及部位；當(dāng)電切創(chuàng)面距子宮漿膜距離約僅有5～6 mm, 應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)生此部位不可以再切, 以防穿孔及電損傷；如肌瘤完整切除后, 彩超聯(lián)合宮腔鏡檢查子宮外輪廓是否完整、連續(xù)、對稱, 子宮各壁肌層厚度是否均勻, 尤其是電切處術(shù)后肌層厚度及形態(tài), 宮腔內(nèi)膜線的形態(tài)及連續(xù)性。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)后需留院觀察3～5 d, 給予預(yù)防感染、止血及縮宮等對癥治療。常規(guī)于術(shù)后1、3、6和12個月隨訪,了解月經(jīng)情況, 并超聲檢查子宮形態(tài)、肌層回聲、內(nèi)膜線回聲。術(shù)后月經(jīng)規(guī)律, 周期縮短, 經(jīng)量減少, 超聲提示子宮大小基本恢復(fù)正常, 無殘余肌瘤生長者為滿意；有殘余肌瘤生長且有出血者為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組26例患者均順利完成手術(shù), 無一例轉(zhuǎn)開腹, 所有0型及Ⅰ型肌瘤均一次切凈, Ⅱ型黏膜下肌瘤有2例由于瘤體大, 未能全部切除, 切除范圍≥70%.2例多發(fā)黏膜下肌瘤因電切創(chuàng)面大, 為避免術(shù)后宮腔黏連, 置入圓形節(jié)育環(huán)1枚, 術(shù)后3個月取出。術(shù)中無一例子宮穿孔及過度水化綜合征。手術(shù)時間為10～50 min；術(shù)中出血為10～100 ml；住院時間為3～5 d。

2.2 術(shù)后隨訪 本組26例患者有1例術(shù)后第1個月月經(jīng)期經(jīng)量多, 伴有血塊, 給予縮宮、止血及對癥治療1 d后轉(zhuǎn)歸。所有病例滿意率100%.10例合并貧血患者均得到糾正。

3 討論

子宮黏膜下肌瘤在宮腔占位病變中占10%～15%, 常見于育齡期婦女, 即使瘤體較小時也會導(dǎo)致月經(jīng)過多和經(jīng)期過長、貧血、盆腔疼痛、痛經(jīng)、不孕或流產(chǎn)等, 嚴(yán)重危害患者身心健康［3］。以往的治療方法損傷大, 出血多。宮腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)的典范, 以其微創(chuàng)、有效、出血少、恢復(fù)快、安全、保留解剖及功能而倍受青睞, 對于未產(chǎn)的患者保留了生育功能且子宮不留瘢痕, 減少了妊娠以后的剖宮產(chǎn)率。由于宮腔鏡手術(shù)的成功與否與操作者技術(shù)能力直接相關(guān), 因此,選擇病例要依據(jù)手術(shù)者能力, 要由易向難逐漸過渡, 合理選擇病例［4,5］。對于初學(xué)者而言, 可選擇子宮體積較小(宮腔＜10 cm)、肌瘤體積較小(直徑＜3～4 cm)者進行宮腔鏡手術(shù), 0型和大多數(shù)Ⅰ型黏膜下肌瘤, 手術(shù)操作簡單, 并發(fā)癥少, 是電切的最佳指征。對于經(jīng)驗豐富和技術(shù)熟練者, 子宮黏膜下肌瘤的大小已不是限制手術(shù)的絕對指征。Ⅱ型黏膜下肌瘤的宮腔鏡電切術(shù)仍因其難度大、并發(fā)癥多而令許多醫(yī)生怯步,那么就要求手術(shù)者和超聲監(jiān)護者一定要有豐富經(jīng)驗和純熟的技術(shù)能力, 術(shù)中在超聲的全程監(jiān)護下, 超聲醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生要良好配合, 對于Ⅱ型黏膜下肌瘤勿追求“一次切凈”, 手術(shù)時間控制在1 h內(nèi), 避免時間過長發(fā)生過度水化綜合征,不能一次切除者可術(shù)后3個月后再做。

綜上所述, 宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤既能切除子宮肌瘤, 又能保留子宮, 是治療黏膜下肌瘤的最佳方法。

［1］ 夏恩蘭.宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù).實用婦產(chǎn)科雜志.2006.21(7).387-389.

［2］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:269.

［3］ 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社.2001:142.

［4］ 王曉雷, 秦玉靜, 于景榮, 等.宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤預(yù)后相關(guān)因素分析.中國內(nèi)鏡學(xué)雜志.2006.12(8):807-808.

［5］ 董建春, 夏恩蘭. 臨床婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡技術(shù).濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社.2002:5.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.044

2015-07-06］

115000 營口市婦產(chǎn)兒童醫(yī)院