何佩娟 郭冬梅

植入輸液港發(fā)生竇道形成并發(fā)癥的原因分析與對策

何佩娟 郭冬梅

目的 探討植入式中心靜脈輸液港(輸液港)應(yīng)用中出現(xiàn)竇道形成并發(fā)癥的原因, 為有效預(yù)防該并發(fā)癥提供依據(jù)。方法 對205例植入輸液港的乳腺癌患者進(jìn)行回顧性分析, 總結(jié)發(fā)生竇道形成并發(fā)癥的原因, 并提出有效的管理策略。結(jié)果 205例植入性輸液港患者發(fā)生竇道形成22例, 發(fā)生率為10.73%, 其中竇道形成合并輸液座外露4例(1.95%), 合并斷管3例(1.46%)。護(hù)士因素引起8例(36%),患者因素引起的有6例(27%), 醫(yī)生因素引起的有4例(18%), 制度因素引起的有4例(18%), 均通過有效處理得以治愈。結(jié)論 通過多方面的改進(jìn)措施, 可以使輸液港應(yīng)用過程中產(chǎn)生竇道形成并發(fā)癥得到控制。

植入式中心靜脈輸液港；竇道形成并發(fā)癥；原因分析；對策

乳腺癌除了行手術(shù)根治外, 術(shù)后化療在乳腺癌綜合治療中發(fā)揮著重要作用, 但由于化療患者需要頻繁進(jìn)行靜脈輸液,并且許多化療藥物血管毒性較大, 化療藥物對血管的刺激而引起的靜脈炎和滲出血管后造成的局部組織壞死, 不僅導(dǎo)致患者痛苦, 還會影響化療效果［1］。輸液港是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng), 主要由供穿刺的注射座及靜脈導(dǎo)管兩部分組成［2］。適用于各種高濃度化療藥物、腸外營養(yǎng)液的輸注、輸血及血樣采集等患者, 可解決患者頻繁更換輸液通道的痛苦, 被認(rèn)為是腫瘤患者靜脈輸液、化療的永久性通道［3］。輸液港原則上可以使用19～38年, 但是相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生明顯降低其使用時間［4］。竇道形成是由于應(yīng)用輸液港治療期間反復(fù)從輸液港體進(jìn)針導(dǎo)致的并發(fā)癥。竇道形成后容易并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥, 如嚴(yán)重感染、堵管等, 不僅給患者帶來痛苦和不適, 增加患者醫(yī)療費(fèi)用, 也明顯降低輸液港的使用壽命。因此預(yù)防竇道形成并發(fā)癥具有重要意義。但由于在臨床應(yīng)用時間較短, 對相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識和處理尚缺乏經(jīng)驗(yàn), 因此作者對本科5年來輸液港患者發(fā)生竇道形成的原因進(jìn)行回顧性分析, 并提出相應(yīng)的對策。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年1月～2015年1月乳腺外科植入輸液港女性患者205例為研究對象, 年齡26～74歲,平均年齡(45±13)歲, 均為乳腺癌患者, 須要多療程化療,進(jìn)行長期間斷的輸液治療。所有患者均選用美國巴德公司的植入式單腔三向瓣膜式靜脈輸液港, 與配套的一次性無損傷穿刺注射座建立輸液通道。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查分析法, 對205例植入性輸液港的乳腺癌患者進(jìn)行歸納分析, 了解竇道形成發(fā)生率及其原因。

2 結(jié)果

205例植入性輸液港患者發(fā)生竇道形成22例, 發(fā)生率為10.73%, 其中竇道形成合并輸液座外露4例(1.95%)、合并斷管3例(1.46%)；22例竇道形成并發(fā)癥中, 護(hù)士因素引起的有8例(36%), 患者因素引起的有6例(27%), 醫(yī)生因素引起的有4例(18%), 制度因素引起的有4例(18%), 均通過有效處理得以治愈。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 護(hù)士因素。在輸液港使用初期, 護(hù)士維護(hù)輸液港經(jīng)驗(yàn)不足, 對于竇道形成并發(fā)癥缺乏足夠的重視, 常發(fā)生判斷和處理不準(zhǔn)確, 觀察不夠仔細(xì), 竇道形成前穿刺點(diǎn)的細(xì)微變化未能被發(fā)現(xiàn)；由于工作忙碌或者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足, 護(hù)士拔針消毒不嚴(yán)格, 未能按照拔針后的消毒護(hù)理流程進(jìn)行嚴(yán)格處理,導(dǎo)致局部針眼反復(fù)感染, 漸漸形成竇道；另外護(hù)士沒能及時發(fā)現(xiàn)局部異常, 在針眼未愈合的情況下又進(jìn)行原位反復(fù)穿刺,導(dǎo)致穿刺點(diǎn)感染擴(kuò)大；拔針后針眼尚未愈合, 護(hù)士因各種原因沒有用無菌敷料覆蓋, 使得傷口直接暴露于空氣中, 增加與污染源接觸的機(jī)會；穿刺點(diǎn)竇道形成后又未及時發(fā)現(xiàn)、及時處理, 可能是由于輸液港并發(fā)癥發(fā)生率低, 護(hù)士對于竇道形成并發(fā)癥缺乏足夠重視。

3.1.2 患者因素。多次化療, 患者免疫力低下, 患者除輸液時間外離開病房, 不參加查房、晨晚交接班, 出現(xiàn)問題難以發(fā)現(xiàn)。本文中有1例患者右側(cè)鎖骨下輸液港注射座竇道形成為右側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。該患者行右乳浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后、化療后并行輔助外放射治療后4年余, 發(fā)現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移。腫瘤進(jìn)展, 予行二線化療, 方案為“吉西他濱1600 mg(1000 mg/m2) i.v. d1、d8+卡培他濱1.5 g b.i.d.口服14 d化療?；颊呓?jīng)輸液港化療穿刺頻率高(患者采用第1、8天, 化療21 d), 于第13次化療結(jié)束后拔針, 拔針4 d后患者輸液港注射座出現(xiàn)紅、腫、痛, 局部皮膚皮溫高, 可見穿刺針眼竇道, 擠壓可見少許白色分泌物, 可疑出現(xiàn)感染［5］。另外還有1例患者行乳腺癌新輔助化療, 第5療程后拔針出院。1周后返院復(fù)查血常規(guī),主訴輸液港注射座紅、腫、痛, 局部皮溫高, 注射座亦發(fā)現(xiàn)穿刺針眼未愈合。

3.1.3 醫(yī)生因素。經(jīng)驗(yàn)不足；選擇輸液港型號不適合, 致輸注座突出皮膚過多, 輸注座上皮膚過薄, 局部皮膚張力過大, 供血不足。本組中有2例竇道形成患者均為選擇8Fr型,且為乳腺癌術(shù)側(cè)(因健側(cè)血管條件差, 穿刺困難)。

3.1.4 制度因素。相關(guān)科室較少組織護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),對于并發(fā)癥的處理, 部門領(lǐng)導(dǎo)未足夠重視, 沒有及時組織護(hù)士進(jìn)行總結(jié)討論, 提出改進(jìn)及應(yīng)對措施, 護(hù)士在應(yīng)對竇道形成并發(fā)癥過程中, 不能采取一致的處理方法, 大部分都根據(jù)個人的主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行局部護(hù)理, 當(dāng)處理不當(dāng)也不能及時上報(bào)。護(hù)士接受培訓(xùn)太少, 對竇道形成認(rèn)識不足、不到位, 未做好環(huán)節(jié)監(jiān)控, 監(jiān)督不到位。

3.2 管理對策

3.2.1 認(rèn)真組織護(hù)理人員的培訓(xùn), 開展各種講座, 對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)可邀請生產(chǎn)廠家技術(shù)顧問對科室護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和指導(dǎo), 使護(hù)士掌握輸液港基本知識常見并發(fā)癥及穿刺技術(shù), 并進(jìn)行模擬練習(xí), 考核合格后才允許進(jìn)行臨床操作［6］。定期加強(qiáng)及更新輸液港護(hù)理知識, 加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理培訓(xùn), 組織護(hù)士交流操作經(jīng)驗(yàn), 共同討論應(yīng)對并發(fā)癥的對策,如有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥, 組織案例討論, 并提出有效的處理措施。

3.2.2 保持消毒液濃度穩(wěn)定, 嚴(yán)格無菌操作。蔡秋琴等［7］研究發(fā)現(xiàn), 頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以葡萄球菌為主, 而葡萄球菌是人體正常皮膚的常駐菌群。提示：①在進(jìn)行輸液港維護(hù)時, 必須嚴(yán)格無菌操作、遵守操作規(guī)程；②進(jìn)行無損傷針穿刺時, 需戴無菌手套, 以輸液港注射座為中心, 先用75%乙醇, 再用聚維酮碘溶液由內(nèi)向外順時針、逆時針交替螺旋狀分別消毒皮膚3次, 范圍10 cm×12 cm；③需長期輸液者, 一套無損傷針只能連續(xù)使用7 d, 且需3 d換藥1次；④間斷輸液者, 每次輸注完后應(yīng)即時拔除針頭,下次穿刺時注意觀察局部, 避免按原針眼進(jìn)針, 減少局部感染的發(fā)生。同時應(yīng)指導(dǎo)患者保持輸液港周圍皮膚清潔干燥。拔針時使用無菌換藥碗, 先揭除敷料后按照扎針前消毒順序, 消毒后待干消毒液再拔針, 并注意觀察局部情況, 必要時處理［4］。

3.2.3 科室備足多種型號的輸液港及無損傷穿刺針。應(yīng)用中根據(jù)患者的皮下組織厚度選擇導(dǎo)管種類及合適的穿刺針［8］。并對醫(yī)生進(jìn)行輸液港穿刺培訓(xùn), 加強(qiáng)醫(yī)生對穿刺針型號選擇的準(zhǔn)確性, 減少因穿刺針型號不符合患者需求而發(fā)生并發(fā)癥。

3.3 拔針后局部問題處理

3.3.1 出血。局部按壓, 出血停止后再觀察1 min后確定不再重復(fù)出血, 在拔針處貼上創(chuàng)可貼；如果按壓2～3 min后出血仍然不止, 可以使用棉球, 敷料加壓固定, 并10 min觀察一次出血情況, 直到輔料不再滲血, 再改為創(chuàng)可貼敷貼局部。

3.3.2 針孔部位竇道形成。75%酒精、0.5%碘伏各消毒3遍后, 用百多邦局部外敷, 無菌敷料覆蓋.24～48 h行換藥觀察, 如果仍未愈合, 繼續(xù)如上處理, 同時口服頭孢克洛0.25 g b.i.d.×3 d, 直到竇道完全閉合, 傷口愈合。本次研究22例患者經(jīng)該方法處理, 5～7 d后輸液港輸注座紅腫均能夠消退, 針孔竇道愈合, 輸液港繼續(xù)使用。

3.4 患者的健康宣教, 在使用輸液港前, 讓患者知情同意的同時, 應(yīng)使患者了解輸液港的維護(hù)要點(diǎn), 并了解輸液港維護(hù)的重要性, 告知患者配合觀察的內(nèi)容以及觀察方法, 在使用住院期間不能離開病房, 如果帶管出院, 應(yīng)定時復(fù)診, 如果發(fā)現(xiàn)問題及時回院復(fù)查。

總之, 植入式靜脈輸液港的應(yīng)用中護(hù)士應(yīng)規(guī)范操作流程；護(hù)士長及時對輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)、考核, 并做好環(huán)節(jié)監(jiān)控。注意保持患者注射座周圍皮膚的清潔和干燥, 預(yù)防注射座局部皮膚損傷而引發(fā)囊袋感染。同時做好患者的出院宣教, 關(guān)愛患者, 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作, 從而保證靜脈輸液港能夠長期使用。

［1］ 張偉蘭, 關(guān)次宜, 曾志強(qiáng), 等.乳腺癌化療病人應(yīng)用植入式靜脈輸液港的觀察與護(hù)理.全科護(hù)理.2015.13(3):258-260.

［2］ 沈煜, 路紅玲. 6例植入式靜脈輸液港并發(fā)癥原因分析與護(hù)理.全科護(hù)理.2010, 8(8):2115-2116.

［3］ 宋慧娟, 厲周.植入式靜脈輸液港的應(yīng)用與護(hù)理.中華護(hù)理雜志.2004.39(10):758.

［4］ 沈煜, 路紅玲. 6例植入式靜脈輸液港并發(fā)癥原因分析與護(hù)理.全科護(hù)理.2010, 8(8):2115-2116.

［5］ 陳麗莉, 何惠燕, 毛曉群.乳腺癌患者應(yīng)用植入式中心靜脈輸液港的常見問題與對策.中華護(hù)理雜志.2011.46(11):1116-1117.

［6］ 池迎春, 陳娜 .靜脈輸液港在臨床應(yīng)用中的常見問題與對策.護(hù)理管理雜志.2008, 8(11):36-37.

［7］ 蔡秋琴, 葉軍, 王玨穎, 等.腎移植術(shù)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管細(xì)菌定植情況調(diào)查.中華護(hù)理雜志.2010.45(2):107-108.

［8］ 翁玉英, 梁彩明.植入式靜脈輸液港的護(hù)理研究.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2013.34(8):1231-1232.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.046

2015-09-08］

361003 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院乳腺外科