楊峻 林勇

隨著社會的發(fā)展，生活中各種外傷導(dǎo)致的骨折已經(jīng)嚴(yán)重影響著人們的健康，口腔頜面部位于體表外，在受傷時是容易受損的部位，所以在全身創(chuàng)傷中，占有相當(dāng)?shù)谋嚷?。全面部骨折（panfacial fracture）主要指面中1/3和面下1/3骨骼同時發(fā)生的骨折，包括上、下頜骨，顴骨、顴弓、眼眶、鼻骨等。常造成面部嚴(yán)重畸形和咬合關(guān)系紊亂等功能障礙，且經(jīng)常伴發(fā)有顱腦和全身其他部位損傷，該區(qū)域的骨折是口腔頜面部損傷治療的難點(diǎn)[1]。全面部骨折常常會累及頜面的多個部位，造成的面部畸形比較復(fù)雜，咬合關(guān)系紊亂以及張口功能都嚴(yán)重受限，常常還伴有全身多器官的損傷[2]。全面部骨折包括上、下頜骨骨折、顴骨復(fù)合體骨折、鼻眶篩復(fù)合體骨折等[3]。對本院2011年1月-2013年8月收治的24例面骨骨折患者的診治進(jìn)行回顧性分析，探討全面骨折的診斷以及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2013年8月收治的24例面骨骨折患者，其中男13例，女11例；年齡18~54歲，平均（32.2±1.3）歲。車禍?zhǔn)菍?dǎo)致全面部骨折最常見的原因占16例（66.7%），與過往的報道相一致[1]。25~45歲為創(chuàng)傷的發(fā)生高危年齡，與該年齡段較多參加社會活動有關(guān)。全面部骨折常合并其他部位的損傷，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)12例（50.0%）的患者合并顱底骨折，其中發(fā)生腦脊液耳漏2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例；6例患者合并肋骨骨折；6例患者合并四肢骨骨折。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前CT檢查符合顴骨復(fù)合體，上頜骨，下頜骨3個解剖區(qū)同時骨折，可伴有或無鼻眶篩骨折，且3個解剖區(qū)域骨折塊分離移位，50%以上合并鼻骨骨折。所有病例均在傷后l~2周，全身病情穩(wěn)定，顱腦外傷、全身臟器傷經(jīng)相關(guān)科室已妥善處理，無手術(shù)禁忌證，排除陳舊性骨折。24例均同時涉及單側(cè)或雙側(cè)上頜骨、顴骨顴弓、下頜骨等多處骨折。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)切口 本組24例全面部骨折患者均進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前均排除嚴(yán)重顱腦損傷，術(shù)前生命征平穩(wěn)。術(shù)前根據(jù)X線或CT檢查結(jié)果，明確頜骨骨折部位及類型，確定手術(shù)入路。全部患者均采用全麻下行骨折切開復(fù)位內(nèi)同定術(shù)，具體手術(shù)方式依據(jù)骨折類型及部位而定：（1）對于開放性骨折患者，利用組織創(chuàng)口附加小切口；（2）對于閉合性骨折患者，采用下頜前庭溝或下頜下緣（下頜后）切口，上頜骨LefortI型骨折可采用口內(nèi)上頜前庭溝切口；（3）對于Lefort Ⅱ、Ⅲ型骨折根據(jù)情況可采用半冠狀、冠狀、下瞼緣下切口。

1.2.2 手術(shù)步驟 充分暴露骨折斷端后固定下頜骨，手術(shù)順序：從下向上，從外側(cè)向中間，在此基礎(chǔ)上恢復(fù)下頜骨的咬合關(guān)系，而后選擇合適的接骨板，置入骨面貼合，使用骨鉆鉆孔，鈦板同定，最后縫合創(chuàng)口。若術(shù)后對咬合關(guān)系恢復(fù)不理想，可使用牙弓夾板頜間結(jié)扎固定2周。術(shù)后恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)以恢復(fù)患者咬合關(guān)系為準(zhǔn)，同時注意解剖外形和咀嚼功能的恢復(fù)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 對全部患者術(shù)后進(jìn)行隨訪1年，注意咬合關(guān)系、開口度、面型等，進(jìn)行X線檢查或CT掃描，明確患者骨折愈合情況[2]。參考標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：面部對稱，表情肌活動正常，咬合關(guān)系正常，開口度正常，面部無麻木感；良：面部基本對稱，表情肌活動大致正常，咬合關(guān)系基本正常，開口度輕度受限，開口度>2 cm，面部有輕度麻木感；差：面部不對稱，表情肌活動有障礙，咬合關(guān)系紊亂，開口受限，開口度<2 cm，面部有明顯麻木感。

2 結(jié)果

2.1 骨折類型 24例全面部骨折中，有10例（41.7%）為上、下頜骨+鼻眶篩區(qū)骨折，是所有類型中最常見，其次上、下頜骨+顴弓為6例（25.0%），上、下頜骨+顴骨為5例（20.8%），顴弓+鼻眶篩區(qū)為3例（12.5%）。

2.2 治療效果 24例患者經(jīng)上述手術(shù)方法治療后，平均隨訪（2.4±0.5）年。手術(shù)效果比較，其中優(yōu)17例，良4例，差3例。除2例患者對面型恢復(fù)不滿意外，其余患者均對術(shù)后的面型恢復(fù)較滿意。術(shù)后并發(fā)癥：面神經(jīng)損傷1例（4.17%），損傷了面神經(jīng)顳支，半年后逐漸恢復(fù)改善；顳區(qū)塌陷1例（4.17%），合并顱骨骨折。

3 討論

3.1 全面部骨折的診斷 全面部骨折通常伴有多個部位的骨折，情況十分復(fù)雜。為了最大限度恢復(fù)患者的術(shù)后功能以及外型，對于骨折診斷的精確性要求十分高[3]。臨床體檢與輔助檢查必須密切地結(jié)合，X線片和CT成像是必要的輔助檢查。X線可以作為初篩，但其分辨率低，難以清楚顯示立體結(jié)構(gòu)，需結(jié)合二維CT反映每個層面的頜骨骨折情況，對于更加復(fù)雜的骨折需使用三維CT成像能以立體方式觀察骨折的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是骨組織的解剖結(jié)構(gòu)[4]。本組24例病例術(shù)前及術(shù)后均采用螺旋CT三維重建檢查，因?yàn)镃T三維重建已經(jīng)作為診斷全面部骨折的常規(guī)方法，它能夠清楚地顯示全面部骨折線，從多個角度觀察骨折形態(tài)、骨折段移位方向，以此制定手術(shù)進(jìn)路和方法，為選擇或彎制適合的小型微型鈦接骨板提供參考。術(shù)后復(fù)查對比，能夠客觀評價骨折解剖復(fù)位效果[5]。

3.2 手術(shù)入路優(yōu)缺點(diǎn) 手術(shù)入路選擇的原則是利于暴露、便于操作。下頜骨骨折如頦部正中、頦孔區(qū)、下頜角區(qū)多采用下頜前庭溝黏膜切口，必要時可以采取口外切口。對于面中部骨折則采用冠狀切口與口內(nèi)切口相結(jié)合的方式，但冠狀切口容易導(dǎo)致面神經(jīng)的損傷，另外有發(fā)生顳窩塌陷的可能?？粝戮墢?fù)位應(yīng)盡量避免瞼周圍切口，因?yàn)檫@些切口有出現(xiàn)瞼外翻的風(fēng)險，可采用經(jīng)結(jié)膜入路的手術(shù)方法[6]。上頜骨骨折一般依據(jù)骨折的部位自移行皺襞切開黏骨膜。

3.3 麻醉術(shù)式選擇問題 復(fù)雜的全面部骨折常累及鼻眶篩區(qū)、額竇區(qū)域，常伴有顱底骨折、腦脊液漏和鼻骨、鼻中隔骨折。此類患者不適宜采取鼻腔插管方式全麻。本文中合并鼻眶篩區(qū)骨折病例共13例，筆者有5例患者選擇經(jīng)口腔頜下置管全麻方式，3例氣管切開插管方式全麻，5例鼻腔插管方式全麻。筆者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)頜下置管全麻操作簡單易行，創(chuàng)傷小，避免了加重顱腦損傷的可能，也規(guī)避了經(jīng)鼻插管和氣管切開產(chǎn)生的并發(fā)癥，做到了手術(shù)咬合復(fù)位和氣管導(dǎo)管互不干擾，氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，術(shù)野清晰，便于手術(shù)操作和面部外形復(fù)位觀察，很好地解決了復(fù)雜全面部骨折氣管插管的難題[7]。

3.4 骨折固定部位與方式 堅強(qiáng)內(nèi)固定法目前已成為治療各型頜骨骨折及軀體骨折的首選固定方法，應(yīng)用鈦夾板和鈦釘?shù)膱詮?qiáng)內(nèi)固定已經(jīng)完全取代金屬絲的骨間結(jié)扎固定[8]。目前普遍應(yīng)用微型鈦板和鈦釘或超高分子量聚乳酸可吸收夾板及螺釘進(jìn)行堅強(qiáng)內(nèi)固定，都可以取得較為滿意的臨床效果[9]。在本研究中，針對顴弓骨折，筆者選用了高分子量聚乳酸可吸收夾板固定，無1例出現(xiàn)感染和斷裂。

全面部骨折解剖上的復(fù)位應(yīng)遵循開放復(fù)位、穩(wěn)定堅固的原則。特別注意恢復(fù)鼻額縫、顴上頜縫、翼上頜縫，維持顱面的高度、寬度及突度，同時注意眶上、下緣，顴骨、顴弓的解剖復(fù)位。治療中對這些部位應(yīng)進(jìn)行充分的暴露，選擇適宜的夾板和螺釘進(jìn)行固定。還需要配合頜間牽引，通常牽引半個月（2~4周）為佳[10]。在頜間牽引術(shù)式選擇問題上，筆者采取了兩種方案，針對合并上下頜骨多處粉碎性骨折且骨折斷端錯位明顯、碎骨游離缺損者，術(shù)中及術(shù)后仍然采取牙弓夾板頜間結(jié)扎固定，以保證咬合關(guān)系的穩(wěn)定。頜間牽引鈦釘進(jìn)行頜間牽引比應(yīng)用牙弓夾板具有較明顯的優(yōu)點(diǎn)：無需復(fù)雜的鋼絲結(jié)扎操作，省時省力，對牙周組織損傷?。蛔怨ブ踩?，操作方便；體積小，異物感較小，易于口腔清潔護(hù)理；患者自我感覺舒適，減輕激惹痛苦；牽引鈦釘支持穩(wěn)固，可承受長時間較大的牽引力，取卸方便[11]。因此，針對合并上下頜骨多處線性骨折且骨折斷端錯位不明顯、無骨塊缺損者，筆者在術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用頜間牽引鈦釘進(jìn)行頜間牽引復(fù)位的新方法，牽引復(fù)位效果良好，患者舒適滿意度高。

3.5 手術(shù)并發(fā)癥的處理 冠狀切口主要容易損傷額神經(jīng)導(dǎo)致局部感覺減退甚至喪失，面神經(jīng)的分支額肌支損傷會導(dǎo)致額肌癱瘓和脫發(fā)等。在手術(shù)時應(yīng)平行于發(fā)根毛囊斜行切開頭皮，在帽狀腱膜以下進(jìn)行分離，但是要注意避免過淺而損傷發(fā)根毛囊，防止術(shù)后脫發(fā)[12]。本研究中1例患者出現(xiàn)顳區(qū)塌陷，其可能是由于此例患者顴額縫、顴弓骨折錯位愈合嚴(yán)重導(dǎo)致的。因此，對于此類情況可在眶外側(cè)骨邊緣打孔，用細(xì)鋼絲或尼龍線將顳深筋膜或骨膜固定在骨邊緣；另外，對骨膜進(jìn)行分離時盡量要避免顴骨后頰脂墊的暴露，避免導(dǎo)致眶外側(cè)組織損傷性萎縮[13-14]。

3.6 術(shù)后的護(hù)理 全面部骨折除遵循頜骨骨折常規(guī)護(hù)理原則外，其護(hù)理重點(diǎn)在于圍術(shù)期護(hù)理[14]。術(shù)前護(hù)理包括：（1）術(shù)前做好心理護(hù)理，根據(jù)患者不同的文化程度，恰當(dāng)?shù)亟榻B治療方案、效果及術(shù)前術(shù)后注意事項，消除其疑慮和恐懼心理，保持良好的心理狀態(tài)。（2）術(shù)前給予藥液含漱、潔牙，保持口腔清潔。（3）盡量洗澡、理發(fā)，術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：洗凈術(shù)區(qū)皮膚污垢和刮凈術(shù)區(qū)周圍毛發(fā)，行頭皮冠狀切口須剃光頭。術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)主要是：調(diào)配好手術(shù)器械，調(diào)整患者手術(shù)體位，注意保護(hù)外傷骨折區(qū)域，避免碰撞受壓；術(shù)中隨時注意患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命指征的監(jiān)測；復(fù)蘇過程中隨時吸凈流入口腔內(nèi)的血液，保持呼吸道通暢。術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)在于：交接清楚，防止誤吸誤咽，保持呼吸道通暢；全麻未清醒前專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征的變化及切口引流情況；加強(qiáng)氣管切開護(hù)理，保持氣管套管通暢；術(shù)后給予高營養(yǎng)高熱量食物，補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素類，必要時采用深靜脈高營養(yǎng)；專門的口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

綜上所述，全面部骨折是頜面部較為復(fù)雜嚴(yán)重的創(chuàng)傷，當(dāng)前主要的致傷原因?yàn)檐嚨溄煌▊：喜B腦及全身重要臟器損傷。治療上應(yīng)以搶救患者生命為首要原則，在全身情況穩(wěn)定后再接受全面部骨折手術(shù)治療。盡管全面部骨折傷情嚴(yán)重、骨折部位多，對面容外形及咀嚼功能破壞嚴(yán)重，治療難度遠(yuǎn)大于一般頜骨骨折，但是只要遵循積極穩(wěn)妥的救治原則，術(shù)前CT三維重建精確檢查明確診斷，術(shù)中綜合設(shè)計合理選擇手術(shù)切口入路，采取開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的方式，遵循從下向上、由外及內(nèi)的復(fù)位固定順序，重建面顱框架、面型突度及口腔咬合關(guān)系，加強(qiáng)圍術(shù)期的規(guī)范護(hù)理，能達(dá)到較好的治療效果，最大限度地恢復(fù)患者的外型和功能[15]。

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